De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

O l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012.

Verwante presentaties


Presentatie over: "O l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012."— Transcript van de presentatie:

1 o l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012

2 Spelen met insuline bij DM2 •A1c streefdoel (wanneer insuline?) •insuline of … •opstarten •op voortbouwen •insuline aanpassen

3 Spelen met insuline bij DM2 •A1c streefdoel (wanneer insuline?) •insuline of … •opstarten •op voortbouwen •insuline aanpassen

4 o l vo l vo l vo l v A1c streefdoel? Mia is 69j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes. Ze neemt Metformine 850 mg en Gliclazide Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl

5 o l vo l vo l vo l v A1c streefdoel? Mia is 81j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes. Ze neemt Metformine 850 mg en Gliclazide Lab: HbA1c 7.9%, creat 1.6 mg/dl

6 o l vo l vo l vo l v A1c streefdoel? Mia is 52j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes. Ze neemt Metformine 850 mg en Gliclazide Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl

7 o l vo l vo l vo l v <66-<77-<88-<99-<1010+ Updated HbA 1c (%) % Incidence per 1000 patient years Myocardial infarction Microvascular disease Type 2 diabetes UKPDS: epidemiologische analyse UKPDS 35. BMJ 2000;321:

8 o l vo l vo l vo l v Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials StudyMicrovascCVDMortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Long Term Follow-up Initial Trial * in T1DM Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

9 o l vo l vo l vo l v Start op tijd

10 o l vo l vo l vo l v ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. April 2012 Jonger, gezonder ouder, comorbiditeit, risico hypoglycemie <7% (53 mmol/mol) <6.5% (48 mmol/mol) <7,5-8.0% (58-64 mmol/mol) HbA1c doel: individuele aanpak

11 Spelen met insuline bij DM2 •A1c streefdoel (wanneer insuline?) •insuline of … •opstarten •op voortbouwen •insuline aanpassen

12 o l vo l vo l vo l v Volgende stap? •tripel orale antidiabetica •GLP-1 analoog •insuline als HbA1c 10% ?

13 o l vo l vo l vo l v Volgende stap? •tripel orale antidiabetica •GLP-1 analoog •insuline

14 o l vo l vo l vo l v Volgende stap? •tripel orale antidiabetica •GLP-1 analoog •insuline als MDRD 45 ml/min?

15 o l vo l vo l vo l v Incretine systeem •insulinesynthese  •maaglediging  •glucagonsecretie  •glucose afhankelijke insulinesecretie 

16 o l vo l vo l vo l v Metabolisme van GLP-1 Intestinal GLP-1 release GLP-1 inactive Meal Active GLP-1 DPP-4 inhibitor DPP-4 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4 GLP-1 analoog Januvia, Galvus, Onglyza (tabletten) Byetta, Victoza (spuiten) Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39

17 o l vo l vo l vo l v Volgende stap? •tripel orale antidiabetica •GLP-1 analoog •insuline

18 o l vo l vo l vo l v Hermansen K et al. Diab Ob Metab 2007:9:733–745 tripel orale antidiabetica A1c  0.9%

19 o l vo l vo l vo l v DPP-4 inhibitoren: terugbetaling monotherapie combinatietherapie: als GFR < 30 als ≥3m en A1c ≥7 met MF met SU* met MF+SU Januvia Onglyza + Galvus + Trajenta * als MF intolerantie of contraïndicatie

20 o l vo l vo l vo l v Volgende stap? •tripel orale antidiabetica •GLP-1 analoog •insuline

21 o l vo l vo l vo l v HbA1c bij start 8,2 ± 1,0 % Nachtelijke hypo (n/pat/j): exenatide 0.9  glargine 2.4 GLP-1 analoog  insuline Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:

22 o l vo l vo l vo l v GLP-1 analoog  insuline

23 o l vo l vo l vo l v Exenatide bij pat. op metformine De Fronzo et al. Diabetes Care 05;28: •nausea

24 o l vo l vo l vo l v GLP-1 analoog  insuline

25 o l vo l vo l vo l v kostprijs voor equipotente dosissen kost aan maatschappij : € / maand •metformine 2 x 850 mg/d : 4.4 •gliclazide 3 x 80 mg/d : 7.9 •pioglitazone 1 x 30 mg : 40.9 •sitagliptine 1 x 100 mg/d : 44.4 •exenatide 2 x 5 of 10 µg/d : 106 liraglutide 1 x 1,2 mg/d : •Insulatard 40 E/d : 30

26 o l vo l vo l vo l v Start GLP-1 analoog Hoe ? Metformine Gliclazide HbA1c 8.6%

27 o l vo l vo l vo l v Byetta ®, Victoza ® : praktisch •patiënt: •start ZTD: zelfcontrole aanleren •Byetta: 2 x 5 µg/d  2 x 10 µg/d Victoza: 1 x 0,6 mg/d  1 x 1,2 mg/d •educatie: –op MF + SU –HbA1c > ,0 % –MDRD > 30 (liefst > 50) –niet kwetsbaar –vermijden nausea: ½ eten, trager eten –vermijden hypo: SU halveren

28 o l vo l vo l vo l v Volgende stap? •tripel orale antidiabetica •GLP-1 analoog •insuline

29 Spelen met insuline bij DM2 •A1c streefdoel (wanneer insuline?) •insuline of … •opstarten •op voortbouwen •insuline aanpassen

30 o l vo l vo l vo l v insulinemerknaamstart werkingpiekduur werkingflaconpenwegwerp ultrasnelHumalog5-15 min.1 u3-5 u+++ Novorapid+++ Apidra+++ snelActrapid20-30 min.2 u6-8 u++ Humuline Reg.++ Insuman Rapid+++ intermediairInsulatard1-2 u4-6 u10-18 u++ Humuline NPH++ Insuman Basal+++ ultratraagLantus2 ugeen24 u++ Levemir2 ubeperkt18-24 u++ mengsels metHumuline 30/70 ++ klassieke++ insuline mengsels metNovomix 30, 50, insulineHumalog Mix 25, analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)

31 o l vo l vo l vo l v Insuline werkingsprofielen

32 o l vo l vo l vo l v Insulineschema’s

33 o l vo l vo l vo l v Start insuline Welk schema? Metformine Gliclazide HbA1c 8.6%

34 o l vo l vo l vo l v Start insuline Welk schema? Metformine Gliclazide HbA1c 8.6%

35 o l vo l vo l vo l v Insuline opstart: 4-T studie Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357: ; NEJM 2009;361: •708 patiënten, A1c %, op max. MF + SU •1à2x Levemir ®  2x Novomix ®  3x Novorapid ® •als A1c na 1j > 6.5%: 2 de soort insuline toevoegen

36 o l vo l vo l vo l v Insuline opstart: 4-T studie Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357: ; NEJM 2009;361: •708 patiënten, A1c %, op max. MF + SU •1à2x Levemir ®  2x Novomix ®  3x Novorapid ® •als A1c na 1j > 6.5%: 2 de soort insuline toevoegen

37 o l vo l vo l vo l v Keuze voor één injectie ‘s avonds •eenvoudig schema •kan ambulant worden opgestart: - veilig - gemakkelijke titratie - z.n. thuisverpleegkundige inschakelen •comfortabel voor patiënt : - slechts 1 injectie - beperkte zelfcontrole - beperkt risico op hypoglycemie - privacy •kan gemakkelijk op worden voortgebouwd

38 o l vo l vo l vo l v Start insuline Hoe praktisch? Metformine Gliclazide HbA1c 8.6%

39 o l vo l vo l vo l v Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9. Tijdstip van de dag (uren) Plasmaglucosespiegel (mg/dl) Normaal Maaltijd Plasmaglucosespiegel (mmol/l) Fix Fasting First Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie T2DM

40 o l vo l vo l vo l v Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130: HbA1c  7.5% Fglyc  110 mg/dl Streefdoel nuchtere glycemie?

41 o l vo l vo l vo l v start één injectie basale insuline Stap 1: •afsluiten zorgtraject •educatie door diabetesverpleegkundige-educator •leert patiënt glycemie zelfcontrole •enkele dagkurves: effect van educatie ? Stap 2: •NPH 0,1 E /kg voor slapen •nuchtere glyc-zelfcontrole 3x /wk •spreek streefwaarde af: vb mg/dl •drijf insuline wekelijks op tot laagste meting OK Stap 3: •zelfcontroledagkurve 1x / 2à3 wk •dosis secretagoog reduceren als overdag te laag

42 o l vo l vo l vo l v NPH mengen Jehle et al. Lancet 99;354:1604-7

43 o l vo l vo l vo l v Start insuline Hoe praktisch? Metformine Gliclazide HbA1c 8.6%

44 o l vo l vo l vo l v Metformine Gliclazide NPH 14 E ‘s avonds nachtelijke hypo’s

45 o l vo l vo l vo l v Metformine Gliclazide ½-0-2 NPH 26 E ‘s avonds na 3 m HbA1c 7.7%

46 o l vo l vo l vo l v Wat als A1c onvoldoende daalt? •Heb even geduld: A1c is reflectie van vorige 2 m •Te veel schommelingen (of nachtelijke hypo’s)  overschakeling naar Lantus •Nuchtere glycemie OK, overdag te hoog  ander insulineschema

47 Spelen met insuline bij DM2 •A1c streefdoel (wanneer insuline?) •insuline of … •opstarten •op voortbouwen •insuline aanpassen

48 o l vo l vo l vo l v op OAD + 1 x NPH A1c  opnieuw Metformine Gliclazide ½-0-2 NPH 16 E ‘s avonds HbA1c 9.2%

49 o l vo l vo l vo l v OMAS Hoe op voortbouwen?

50 o l vo l vo l vo l v OMAS  mogelijkheid 1

51 o l vo l vo l vo l v OMAS Hoe op voortbouwen?

52 o l vo l vo l vo l v OMAS

53 o l vo l vo l vo l v OMAS

54 o l vo l vo l vo l v OMAS

55 o l vo l vo l vo l v OMAS  mogelijkheid 2

56 o l vo l vo l vo l v OMAS Hoe op voortbouwen?

57 o l vo l vo l vo l v OMAS

58 o l vo l vo l vo l v OMAS

59 o l vo l vo l vo l v OMAS

60 Spelen met insuline bij DM2 •A1c streefdoel (wanneer insuline?) •insuline of … •opstarten •op voortbouwen •insuline aanpassen

61 o l vo l vo l vo l v Insuline aanpassen: proactief insuline toedienen nadenken glycemie meten

62 o l vo l vo l vo l v Insuline aanpassen: proactief

63 o l vo l vo l vo l v Insuline aanpassen: retroactief vb. glycemie altijd ‘s middags te hoog  ochtendinsuline opdrijven

64 o l vo l vo l vo l v Insuline aanpassen afhankelijk van injectieschema •1 x basale insuline of 2 (à3) x menginsuline: -retroactief (op basis van dagkurves) •multipel injectieschema: - proactief (inspelen op situatie) - retroactief (op basis van dagkurves)

65 o l vo l vo l vo l v Insuline aanpassen: vuistregels

66 o l vo l vo l vo l v

67 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline(dosissen) aanpassen X X X X type 1 diabetes

68 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline(dosissen) aanpassen X X X X type 2 diabetes

69 o l vo l vo l vo l v •interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) •bepaal glycemiestreefdoel •beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) Insuline aanpassen: vuistregels

70 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen

71 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X XX Actrapid E Insulatard E ‘appelflauwtes’

72 o l vo l vo l vo l v •interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) •bepaal glycemiestreefdoel •beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) •pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden Insuline aanpassen: vuistregels

73 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X XX Actrapid E Insulatard E

74 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen XX X Actrapid E Insulatard E X

75 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X X Actrapid E Insulatard E X

76 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X X Actrapid E Insulatard E X

77 o l vo l vo l vo l v •interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) •bepaal glycemiestreefdoel •beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) •pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden •neem je tijd •strijk ‘plooien’ glad Insuline aanpassen: vuistregels

78 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X X X Actrapid E Insulatard E

79 o l vo l vo l vo l v •interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) •bepaal glycemiestreefdoel •beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) •pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden •neem je tijd •strijk ‘plooien’ glad •al enkele waarden goed: ‘verschuif’ •allemaal te hoog: dosis opdrijven Insuline aanpassen: vuistregels

80 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X X X Gliclazide Metformine Humuline NPH 10 E voor slapen

81 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X X X Gliclazide Metformine Insuman basal 10 E voor ontbijt

82 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X X X Gliclazide Metformine Humuline 30/ E

83 o l vo l vo l vo l v •interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) •bepaal glycemiestreefdoel •beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) •pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden •neem je tijd •strijk ‘plooien’ glad •al enkele waarden goed: ‘verschuif’ •allemaal te hoog: dosis opdrijven •als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen Insuline aanpassen: vuistregels

84 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X XX Gliclazide Metformine Humalog Mix E

85 o l vo l vo l vo l v glycemie (mg/dl) ontbijtmiddagmaalavondmaalbedtijd insuline aanpassingen: oefenen X X XX Gliclazide Metformine Novomix E

86 o l vo l vo l vo l v •interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) •bepaal glycemiestreefdoel •beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) •pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden •neem je tijd •strijk ‘plooien’ glad •al enkele waarden goed: ‘verschuif’ •allemaal te hoog: dosis opdrijven •als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen •bij mengsels: denk wat je zou doen bij 4 injecties Insuline aanpassen: vuistregels

87

88 o l vo l v Meer info:

89 o l vo l vo l vo l v 89


Download ppt "O l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012."

Verwante presentaties


Ads door Google