Zorgverzekeraars / Achmea

Presentatie over: "Zorgverzekeraars / Achmea"— Transcript van de presentatie:

0 Inkoopbeleid Geriatrische Revalidatie Zorg 2014
24 oktober 2013 Janneke Heesen en Jeanet Oonk

1 Zorgverzekeraars / Achmea
Inkoopbeleid: Visie en kwaliteit B C Inkoopbeleid: Hoe D Inkoopbeleid: Proces E DBC services

2 Citaten uit de memorie van toelichting zorgverzekeringswet
Welkom in de wereld van de Zorgverzekeringswet! - De rol van de zorgverzekeraar is sinds de introductie van de Zorgverzekeringswet ingrijpend veranderd Citaten uit de memorie van toelichting zorgverzekeringswet ‘onderhandelingspartners van de zorgaanbieders’.. ‘over prijs, inhoud en organisatie van de zorg’ ‘kritische zorginkopers die zorgaanbieders dwingen om doelmatig zorg (goede kwaliteit tegen een acceptabele prijs) te leveren.’ ‘doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg’. ‘Het kwaliteitsaspect speelt duidelijk ook een belangrijke rol; ook veiligheid, bereikbaarheid, tijdigheid en de noodzaak van voortdurende innovatie van de zorg.’ ‘Doel van de regering is dat concurrentie tussen de zorgverzekeraars uiteindelijk leidt tot een zo efficiënt en klantvriendelijk mogelijke inrichting van de zorg.’ ‘Zorgplicht moet waarborgen dat burgers de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben’. Regisseurs van de zorg; dwingende rol Kwaliteit is aspect van doelmatigheid Gaat om ‘goede’ kwaliteit, incl veiligheid, bereikbaarheid, tijdigheid en voortdurende innovatie van zorg Rol in efficiënte en klantvriendelijke organisatie en inrichting van de zorg; verwijst ->zorginfrastructuur!

3 Hoofdstuk 2 thema 1 niveau 3
HET ZORGVELD IN NEDERLAND Het zorgstelsel De zorgverzekeraars Feiten en cijfers zorgveld Rol van de zorgverzekeraar Gereguleerde marktwerking Verzekerde / klant patiënt zorgvrager Zorgverzekeraar Rol: verzekeraar zorginkoper Zorgaanbieder Rol: ondernemer zorgverlener Zorginkoopmarkt Zorgverzekeringsmarkt Zorgverleningsmarkt Overheid De zorg anno nu Gereguleerde marktwerking in 3 markten: Verzekerden Zorgverleners Patiënten In Nederland betalen verzekerden een vaste premie (de nominale premie), in totaal gaat dit gemiddeld om € per jaar. De verzekeraar bepaalt het bedrag van de nominale premie, maar is wel verplicht om aan iedereen dezelfde zorg te bieden voor deze premie. De overheid bepaalt welke vormen van zorg worden gedekt door de basis ziektekostenverzekering. Verzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren voor de basisverzekering. Dit zorgt voor solidariteit binnen het systeem. Zorgverzekeraars moeten zorg bieden aan iedereen, ongeacht persoonlijke kenmerken en onder dezelfde kenmerken. Zorgverzekeraars moeten voldoen aan de wettelijke eisen, maar mogen wel winst maken. In principe werken ze landelijk, maar kleine regionale verzekeraars zijn ook toegestaan. Dit systeem betekent meer keuzevrijheid voor de verzekerde in zijn verzekering én de zorg die hij gebruikt. Naast deze vrijheid van keuze zijn de belangrijkste andere elementen: Verzekeraars: stimuleren van de beste zorg door concurrentie Zorgverzekeraars moeten voldoen aan de wettelijke eisen, maar mogen wel winst maken. In principe werken ze landelijk, maar kleine regionale verzekeraars zijn ook toegestaan. De verzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. Ze hebben een wettelijke verplichting om zorg te verlenen aan hun verzekerden. Dat wil zeggen: ze zorgen ervoor dat hun verzekerden snelle en kwalitatief goede zorg ontvangen. Verzekerden kunnen ook kiezen voor eigen zorg. De uiteindelijke kosten die zij betalen aan de zorgaanbieder worden daarna vergoed door de zorgverzekeraar. De nieuwe Zorgverzekeringwet geeft zorgverzekeraars een sterkere positie tegenover de zorgverleners. Zo hoeven ze niet meer verplicht een contract af te sluiten met iedere aanbieder, maar kunnen ze kiezen voor de besten uit het zorgveld. Daarnaast kunnen ze ook eisen neerleggen op het gebied van verlenen van zorg. Sterker nog, ze moeten dit doen: de verzekerde kan namelijk ieder jaar overstappen. Verzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren voor de basisverzekering, en mogen niet selecteren op basis van risico’s of dure klanten. Dit is een belangrijke stimulans om kwalitatief goede zorg en services af te leveren en in te kopen, naast het implementeren van effectieve processen. Daarnaast stimuleert het de concurrentie tussen verschillende zorgverzekeraars. Er ontstaan veranderende rollen in een nieuw tijdperk van de overheid: zij regelen niet langer alles. Het belangrijkste doel van de Zorgverzekeringswet is om zorg meer efficiënt en betaalbaar te maken, ook op langere termijn. Dit heeft enige urgentie. De bevolking is aan het vergrijzen, medische technologie ontwikkelt zich razendsnel en de vraag naar medische zorg zal alleen nog maar toenemen in de komende decennia. Dit vraagt om een systeem dat functioneert tot in het optimale, en alle betrokkenen stimuleert tot het juiste gebruik van de medische faciliteiten. Het systeem heeft een particulier karakter, met publieke randvoorwaarden. De overheid, bijvoorbeeld, heeft bepaald dat iedereen in Nederland is verplicht tot het nemen van een zorgverzekering: iedereen die dit niet doet krijgt een boete. Zorgverzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren, ongeacht leeftijd, gender of staat van gezondheid. De overheid regelt niet meer alles. De partijen in de markt hebben een grotere vrijheid en meer verantwoordelijkheden om te zorgen voor de verzekerde. Aan de ene kant hebben burgers meer financiële verantwoordelijkheden, maar aan de kant hebben ze meer invloed en realistische keuzes als het gaat om de zorgverzekering. Zorgverleners moeten meer aandacht hebben voor hun prestaties, en kunnen meer zorg op maat leveren aan hun klanten. De overheid blijft verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Zorgaanbieders: het leveren van betere prestaties Zorgaanbieders hebben altijd een dominante positie gehad in het zorgstelsel van Nederland. Zij bepaalden voor een groot deel de zorg die werd verstrekt en de kwaliteit hiervan. Er was nauwelijks een stimulans om te verbeteren of om de prestaties te meten. Het nieuwe zorgstelsel beëindigde dit. Onder druk van de verzekerden gingen zorgverzekeraars hogere standaards leggen aan de contracten van de zorgaanbieders, in zowel kwaliteit als de kosten. Prestatiegerichte kostensystemen (zoals het systeem van diagnose/behandeling combinaties dat momenteel wordt geïntroduceerd) en informatie over de prestaties van de zorgaanbieders ondersteunen deze ontwikkeling. Zorgverleners moeten meer prestatiegericht gaan werken, maar zullen ook meer kansen krijgen om zichzelf te onderscheiden in relatie tot anderen en kunnen de services die zijn bieden op maat maken. Wij zijn ervan overtuigd dat professionals in het zorgveld zich steeds willen verbeteren en de beste zorg willen leveren. Bekendmaken van de kwaliteit leidt volgens ons tot de verbetering van de zorg. Zorgtoeslag houdt de zorgverzekering betaalbaar De overheid heeft als randvoorwaarde dat zorg betaalbaar moet zijn voor iedereen, inclusief mensen met een laag inkomende of hoge zorgkosten. Verzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren voor de basisverzekering, om zo discriminatie te voorkomen op basis van risico. Verzekerden jonger dan 18 betalen geen premie. Mensen die hun zorgpremie niet kunnen betalen door een laag inkomen, kunnen zorgtoeslag aanvragen. Iedereen betaalt op basis van hun vermogen om te betalen. Dit vangnet laat zien dat solidariteit een fundamenteel aspect is van het nieuwe zorgverzekeringssysteem. De Belastingdienst betaalt aan meer dan 5 miljoen verzekerden zorgtoeslag. De hoogte van deze zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen per persoon. Daarnaast is er een vangnet voor verzekeraars. Naast de vaste premie, betalen verzekerden ook een inkomensafhankelijke bijdrage. Over het algemeen zorgt de werkgever hiervoor. Deze inkomens worden gebruikt om het risico te dekken tussen verschillende verzekeraars met dure klanten. 3 Achmea divisie Zorg & Gezondheid 3

4 Grootste uitdagingen in de zorg
Gebrek aan Menskracht Op elke 2 werknemers in de zorg moet er 1 bijkomen. Totaal extra zorgverleners nodig komende decennia. Stijgende Zorgvraag Vergrijzing leidt tot vraagstijging. Al 4,5 miljoen mensen hebben een chronische ziekte. Daarvan hebben 1,3 miljoen mensen meerdere ziekten tegelijkertijd. Groot Gezondheidsverschil Laag opgeleide Nederlanders leven gemiddeld 6 á 7 jaar korter dan hoog opgeleiden. Stijgende Zorgkosten Zonder ingrijpen zullen de premies voor consumenten en werkgevers in het jaar tenminste verdubbeld zijn. Kwaliteitsverschil tussen zorgverleners Consumenten hebben nog geen idee over de grote kwaliteitsverschillen . Gebrekkige Transparantie Slechts ca. 6% van de zorg is transparant in kwaliteit en uitkomsten. Business model van ons als zorgverzekeraar verschuift van focus op werven klanten en interne stroomlijning naar grip krijgen op de zorgkosten waar meer dan 95% van de premie naartoe gaat en daarbij borgen van kwaliteit en toegankelijkheid voor iedereen. 4 van deze uitdagingen (stijgende zorgvraag, groot gezondheidsverschil, gebrek en mankracht en stijgende zorgkosten) gaan over/raken productiviteit van het zorgsysteem. Hogere productiviteit vereist innoveren op 7 aspecten: Beschikbaarheid en toegang Meer preventie en advies Just-in-time effectieve zorg Minder fouten, hogere kwaliteit Betere (keten)samenwerking Leefstijl & zelfmanagement Opheffen verspilling Doel hiervan is gezondheidswinst tegen aanvaardbare kosten, door: Gewonnen levensjaren Voorkomen van ziekten Sneller herstel en revalidatie Hogere kwaliteit van leven, minder levens- en arbeidsbeperkingen ervaren, ondanks een ziekte Minder kosten of verlies van inkomsten als gevolg van ziekten of beperkingen 4 4

5 & GEZONDHEID: WIE ZIJN WIJ?
Achmea ACHMEA DIVISIE ZORG & GEZONDHEID: WIE ZIJN WIJ? Onze divisie werkt voor een aantal merken. Deze merken worden verkocht via intermediairs, per telefoon, online of via de Rabokantoren. Ieder merk staat voor een eigen belofte. Zie verder ‘hoofdstuk 4’. 5 Achmea divisie Zorg & Gezondheid 5

6

7 Zorgverzekeraars / Achmea
Inkoopbeleid: Visie en kwaliteit B C Inkoopbeleid: Hoe D Inkoopbeleid: Proces E DBC services

8 Visie van Achmea en regiovisie
Gezamenlijke regio visie van Achmea en de zorgverleners & Visie Achmea Wij zijn er voor de gezondheid en vitaliteit van onze klanten & samen met onze partners verzekeren wij hen van duurzame zorg Zorgaanbod en aanbod bij zorgverleners Ambities van zorgverleners 8 8

9 Ander uitgangspunt, maar een gezamenlijk doel. Samen in vertrouwen
Achmea: klant/verzekerde/patiënt centraal specialist: patiënt centraal Patiënt Betaalbaarheid Klantgerichtheid Toegang geven tot kwalitatieve, veilige, doelmatige, bereikbare, klantgerichte zorg Kwaliteit Veiligheid Doelmatigheid Bereikbaarheid Klantgerichtheid Klant/ Verzekerde

10 Geriatrische Revalidatiezorg algemeen
Kwaliteit Landelijk € De landelijke budgetoverheveling per 2013 is €817 miljoen (min €38 miljoen) Tot 2015 zijn zorgverzekeraars voor GRZ niet risicodragend. Landelijke besparing van €50 miljoen vanaf 2015 Doorontwikkeling DBC systematiek Kwaliteit Aanspraak Doelgroepen Ontwikkelingen ……. Wie Hoe Landelijk 160 aanbieders 2013: inkoop op basis van budgetparameters – door zorgkantoor Zorgaanbieders zijn vooral verpleeghuizen en zorghotels 2014: op basis van representatie inkopen voor 60 zorgaanbieders 2014: inkoop door MSZ (in samenwerking met zorgkantoor) Geen transitiebekostiging meer Realistisch volume met plafond Introductie gebruik DBC services 10 10

11 Kwaliteit 2014 / 2015 (1) Triage Een goede triage is belangrijk voor het kunnen leveren van doelmatige en passende zorg voor de patiënt. Om dit goed te kunnen volgen vindt Achmea het belangrijk dat de GRZ-aanbieder afspraken heeft over triage en overdracht van patiënten met ziekenhuizen en revalidatiecentra. Landelijk is er nog geen eenduidig instrument voor triage. Achmea verkent de ‘best’ practices om hierover een standpunt in te kunnen nemen. Vraag 8 uitvraag Concentratie van zorg rondom de diagnosegroepen (middellange termijn). 2013: minimaal 10 bedden 2014: (obv kaders Verenso: in principe (afhankelijk van zorgplicht/regio): 75 patiënten CVA, 100 orthopedie en overig: 50 nav chirurgische ingreep. Amputatie is ‘omvangvrij’. 2015: per doelgroep per aantallen verzekerden. Vraag 1,2,3 uitvraag

12 Kwaliteit 2014 / 2015 (2) Zorgketen (ontwikkeling middellange termijn)
Op basis van patiënt journey CVA keten Uitkomsten zorg (ontwikkeling middellange termijn) 2014: Barthelscore Vraag 6 uitvraag Overig De GRZ aanbieder levert CVA zorg volgens de richtlijn van het CBO. De GRZ aanbieders volgen minimaal de behandelkaders van Verenso. Ontwikkelen Veiligheids managementsysteem. Intensiveren en verkorten behandeling: 2014: inschatten vervolgbehandeling na klinische opname Vraag 5 uitvraag Vraag 4, 7 uitvraag

13 13 We realiseren ons dat transparantie tijd kost, maar we willen graag nu afspraken maken over de toekomst De behandeling juist uitvoeren Transparantie Aanbieders zien: Achmea ziet: Functie: Eigen prestatie ten opzichte van anonieme benchmark Geanonimiseerde uitkomsten Spiegelinformatie voor aanbieders Jaar 1 Eigen prestatie ten opzichte van best practices Jaar 2 Eigen prestatie ten opzichte van alle andere aanbieders Scores van individuele aanbieders Voorwaarde voor contractering Jaar 3 - 4 Keuze-informatie voor verzekerden Jaar 3 - 4

14 Zorgverzekeraars / Achmea
Inkoopbeleid: Visie en kwaliteit B C Inkoopbeleid: Hoe D Inkoopbeleid: Proces E DBC services Maarten: Voor de J’s in het midden, nog even bevestigen dat je gehele ppt in lijn is met de eerder uitgestuurde agenda . Bewijs M, I is in control 

15 Geriatrische Revalidatiezorg algemeen
Inhoud Landelijk € De landelijke budgetoverheveling per 2013 is €817 miljoen (min €38) Tot 2015 zijn zorgverzekeraars voor GRZ niet risicodragend. Landelijke besparing van €50 miljoen vanaf 2015 Doorontwikkeling DBC systematiek Kwaliteit Aanspraak Doelgroepen Ontwikkelingen ……. Wie Hoe Landelijk 160 aanbieders 2013: inkoop op basis van budgetparameters – door zorgkantoor Zorgaanbieders zijn vooral verpleeghuizen en zorghotels 2014: op basis van representatie inkopen voor 60 zorgaanbieders 2014: inkoop door Zorgverzekeraar, medisch specialistische zorg Geen transitie bekostiging meer Introductie gebruik DBC services …………… 15 15

16 Hoeveel kost de behandeling? integraal beeld over alle data
Grip op zorgkosten wordt vergroot door onderhandeling op inhoud 1 2 3 Hoeveel patiënten? Welke behandeling? Hoeveel kost de behandeling? Aandoening Kans op behandeling per inwonercategorie Behandeling Kwaliteit van behandeling Profiel van de behandeling Kosten Kosten per verrichting – zowel materiaal, personeel als kapitaalslasten / / / Inwoners Inwoners opgesplitst naar leeftijd, geslacht, SES, etc. Aandoening Aantal patiënten Behandelingen Profiel van de behandeling Voor onderhandeling op inhoud gebruikt Achmea de kracht van vergelijking: integraal beeld over alle data

17 Hoe (1) Landelijk Financieel kader is exclusief: bovenbudgettaire hulpmiddelen en exclusief zittend vervoer Financieel kader: totaal €817 miljoen minus €38 miljoen Uitgangspunten afspraken 2014 Voorwaarde is aanleveren gevraagde gegevens en Aanleveren offerte 2014 via DBC services Opbouw afspraak 2014 vanuit twee invalshoeken Enerzijds: Budgetafspraak 2013 en Realisatie 2013 budget Realisatie 2013 DBC’s

18 Hoe (2) Resulteert in: Realistische afspraak over volume en prijs En
Plafondafspraak en Onderlinge substiutie tussen DBC’s is mogelijk tot het plafond Realistische inschatting gewenste productmix Rekenng houdend met zorgplicht Rekening houdend met zorgvraag Vast te leggen in WMG overeenkomst inclusief addendum Achmea Productieafsprakenformulier (mede ondertekend door 2e verzekeraar) Tot slot: Afspraken worden gepubliceerd via ZN

19 Zorgverzekeraars / Achmea
Inkoopbeleid: Visie en kwaliteit B C Inkoopbeleid: Hoe D Inkoopbeleid: Proces E DBC services Maarten: Voor de J’s in het midden, nog even bevestigen dat je gehele ppt in lijn is met de eerder uitgestuurde agenda . Bewijs M, I is in control 

20 A P D C Met de nodige verbeteringen van 2013, 2014 naar 2015
Inkoop 2013 Inventarisatie Uitvraag kwaliteit Offerte DBC services Monitoring A P Najaar 2013 2014 Wat betekenen de uitkomsten? Naleving Delen afspraken met andere verzekeraars Zorginkoopbrief Afspraken en contracten 2014 1 oktober tot 1 januari 2014 2014 D C Bron: “Demming cycle” 20

21 Samenvatting - Kernpunten contractering 2014:
Op tijd beginnen; op tijd klaar De verzekerde moeten bij het afsluiten van de polis weten waar hij/zij aan toe is Van doelstellingen naar instapvoorwaarden voor kwaliteit Regionale zorgvraag van onze verzekerden (inhoud en marktaandeel) als uitgangspunt voor visie op zorginfrastructuur en onderhandelingsstrategie Beheersing van de zorgkosten langs de weg van doelmatigheid en kwaliteit P*Q*Q (PQ2) Vragen en discussie Onderhandelen op prijs, kwaliteit en volumes van zorgproducten En dus intensieve(re) uitwisseling van dit soort informatie Selectieve inkoop; van iedereen alles naar zorginkoop van de beste zorg tegen de beste prijs Dat proces kost tijd, maar wordt binnenkort ingezet voor de zorginkoop 2014 Incentives voor goede én doelmatige zorg; bijvoorbeeld in contractduur Contractering verdwijnt en zorginkoop verschijnt Achmea divisie Zorg & Gezondheid 21

22 Communicatie Telefonisch Janneke Heesen: 06 22733775
Jeanet Oonk: Via overleg Via

23 Voor de verzekerde verschillend; voor de zorgaanbieder één
Wie zijn wij? 23 23 Achmea divisie Zorg & Gezondheid 23

24 Zorgverzekeraars / Achmea
Inkoopbeleid: Visie en kwaliteit B C Inkoopbeleid: Hoe D Inkoopbeleid: Proces E DBC services Maarten: Voor de J’s in het midden, nog even bevestigen dat je gehele ppt in lijn is met de eerder uitgestuurde agenda . Bewijs M, I is in control 

25 Over DBC services (1) Elektronische ondersteuning bij offerte en contracteerproces Voor aantal verzekeraars Het is een apart bedrijf (sinds dit jaar onderdeel van VECOZO)!

26 Ondersteuning DBC services
Servicedesk Voor ondersteuning kunt u op van maandag t/m donderdag tussen 9 en 17 uur contact opnemen met onze servicedesk. Op vrijdag is de servicedesk tot 15:30 hr telefonisch bereikbaar. Bel of mail: en/of Gebruik de e learning tool

27 DBC services (1) Er zijn voor zorgaanbieders geen kosten verbonden aan het gebruik van de webapplicatie van DBC-services. Voor de beveiliging van de applicatie wordt gebruik gemaakt van Vecozo certificaten. Er is zowel de mogelijkheid om bestaande certificaten te koppelen als om nieuwe certificaten te laten aanvragen door DBC Services. Het aansluitingsproces bestaat uit: tekenen gebruiksovereenkomst opgeven gebruikers van uw organisatie koppelen Vecozo certificaten gebruikers Zie ook: Handleiding voor installatie en koppeling persoonlijk VECOZO-certificaat t.b.v. het gebruik van DBC Services (handleiding_vecozo_certificaten_zorgverleners)

28 DBC services (2) Contracteerproces
Kies voor het indienen van de offerte: UZOVI code 9666 (Achmea / Agis / DFZ). te kiezen. Als contactpersoon kunt u Jeanet Oonk invullen. Na indienen van de offerte via DBC services ontvangt de contactpersoon een bevestigingsmail. Invoeren definitieve prijslijst in DBC services Acccorderingsronde bij Achmea en bij de zorgaanbieders Resulteert in: ‘ingelezen’ prijslijst in ICT systeem Achmea op basis waarvan gedeclareerd kan worden bij Achmea Aanvullende voorwaarden: - Bankrekeningnummer op de juiste wijze bekend - Overeenkomst ondertekend Contracteerproces