De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels Vilvoorde.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels Vilvoorde."— Transcript van de presentatie:

1 Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels Vilvoorde

2

3 Overzicht Wat is Barrett metaplasie Wat is Barrett metaplasie Waarom ontstaat een Barrett Waarom ontstaat een Barrett Soorten Barrett Soorten Barrett Wat veroorzaakt Barrett Wat veroorzaakt Barrett Wie wel, wie niet Wie wel, wie niet Risico op ontaarding Risico op ontaarding Belang van biopten Belang van biopten Biomarkers Biomarkers

4 Endoscopische inspectie en techniek van gerichte bioptiename Endoscopische inspectie en techniek van gerichte bioptiename Behandeling van dysplasie en early cancer Behandeling van dysplasie en early cancer EMR: endoscopisch mucosale resectie EMR: endoscopisch mucosale resectie Ablatietechnieken Ablatietechnieken Take home messages Take home messages

5 1. Wat is een Barrett metaplasie Twee criteria noodzakelijk Twee criteria noodzakelijk Endoscopisch Endoscopisch Roze verkleuring distaal in de slokdarm tegenaan de GE junktie Roze verkleuring distaal in de slokdarm tegenaan de GE junktie Anatomopathologisch Anatomopathologisch Intestinale metaplasie Intestinale metaplasie Een Barrett is dus nooit een louter endoscopische diagnose, hoewel veel gastroenterologen dit nog denken! Een Barrett is dus nooit een louter endoscopische diagnose, hoewel veel gastroenterologen dit nog denken!

6 Metaplasie Metaplasie: een bepaald type volwassen cel wordt vervangen door een andere Metaplasie: een bepaald type volwassen cel wordt vervangen door een andere In casu: slokdarm (squameus) epitheel wordt vervangen door intestinaal (columnair) epitheel In casu: slokdarm (squameus) epitheel wordt vervangen door intestinaal (columnair) epitheel Vroegere indeling wordt verlaten Vroegere indeling wordt verlaten Gastrisch type Gastrisch type Metaplasie door maagtype cel Metaplasie door maagtype cel Intestinale type Intestinale type Metaplasie door een dundarmtype cel Metaplasie door een dundarmtype cel

7 2. Waarom ontstaat een Barrett Metaplasie is een reaktie van het slijmvlies op allerhande soorten stress Metaplasie is een reaktie van het slijmvlies op allerhande soorten stress ‘when the gut is under stress it wants to be something else’ ‘when the gut is under stress it wants to be something else’ Slokdarm: bij aanhoudende reflux (stress) treedt metaplasie op Slokdarm: bij aanhoudende reflux (stress) treedt metaplasie op Soort beschermingsmechanisme: het slijmvlies veranderd (meplasie) in een ander, meer resistent type Soort beschermingsmechanisme: het slijmvlies veranderd (meplasie) in een ander, meer resistent type

8 3. Soorten Barrett Long segment Barrett Long segment Barrett Klassieke type, > 3 cm Klassieke type, > 3 cm Short segment Barrett Short segment Barrett <3 cm <3 cm Ultrashort segment Barrett Ultrashort segment Barrett Niet met blote oog te zien, enkel bioptisch Niet met blote oog te zien, enkel bioptisch Thv GE junktie vindt men in 1 op 3 gevallen eveneens intestinale metaplasie Thv GE junktie vindt men in 1 op 3 gevallen eveneens intestinale metaplasie Geen maligne potentieel Geen maligne potentieel In de praktijk niet gebruikt In de praktijk niet gebruikt

9 4. Wat veroorzaakt een Barrett Zure reflux Zure reflux Vooral bij hernia diafragmatica Vooral bij hernia diafragmatica Rol van Helicobacter? Rol van Helicobacter? Alkalische reflux: gal Alkalische reflux: gal Believers en non-believers Believers en non-believers Sommigen suggereren zelfs dat het vooral de galreflux is die het vaakst dysplasie en ca zou veroorzaken Sommigen suggereren zelfs dat het vooral de galreflux is die het vaakst dysplasie en ca zou veroorzaken

10 5. Wie wel, wie niet Stamcel Stamcel De metaplasie treedt op door een mutatie in een stamcel De metaplasie treedt op door een mutatie in een stamcel Waarom de ene wel en de andere niet blijft een mysterie Waarom de ene wel en de andere niet blijft een mysterie Blanke mannen ontwikkelen vaak een Barrett, Afro- Amerikanen daarentegen hebben evenveel GERD, doch nooit Barrett Blanke mannen ontwikkelen vaak een Barrett, Afro- Amerikanen daarentegen hebben evenveel GERD, doch nooit Barrett Allicht ook familiale voorbeschiktheid Allicht ook familiale voorbeschiktheid Feit is dat de mutatie vrij plots optreedt èn volledig Feit is dat de mutatie vrij plots optreedt èn volledig

11 Cijfers 10% van alle patienten met GERD ontwikkelen een Barrett 10% van alle patienten met GERD ontwikkelen een Barrett Reëel cijfer is hoger: hoog aantal asymptomatische (niet gekende) pten. Reëel cijfer is hoger: hoog aantal asymptomatische (niet gekende) pten. Tussen 0.2 en 1% van Westerse bevolking heeft Barrett Tussen 0.2 en 1% van Westerse bevolking heeft Barrett Asymptomatische patienten tussen jaar Asymptomatische patienten tussen jaar 1 op 8 had een Barrett 1 op 8 had een Barrett

12 6. Risico op ontaarding Cijfers Cijfers 1-4% van alle Barrett’s ontwikkelen een adenocarcinoma 1-4% van alle Barrett’s ontwikkelen een adenocarcinoma Jaarlijkse follow-up Barrett: 1 adenocarcinoma per 300 patienten per jaar Jaarlijkse follow-up Barrett: 1 adenocarcinoma per 300 patienten per jaar Zwaar onderschat cijfers, meeste Barrett’s kennen we niet Zwaar onderschat cijfers, meeste Barrett’s kennen we niet Studie: slechts 5% van alle slokdarm adenocarcinomen werden endoscopisch gevolgd voor Barrett Studie: slechts 5% van alle slokdarm adenocarcinomen werden endoscopisch gevolgd voor Barrett Eerst dysplasie, erna adenocarcinoma Eerst dysplasie, erna adenocarcinoma

13 Dysplasie Dysplasie is een verandering in de cellen van het (intestinale) slijmvlies welke alle kenmerken vertoont van een tumorale cel Dysplasie is een verandering in de cellen van het (intestinale) slijmvlies welke alle kenmerken vertoont van een tumorale cel Er zijn architecturale afwijkingen en kernafwijkingen Er zijn architecturale afwijkingen en kernafwijkingen Hoe meer uitgesproken de kernatypieen, hoe hoger de grad van dysplasie Hoe meer uitgesproken de kernatypieen, hoe hoger de grad van dysplasie Deze dysplastische cellen blijven evenwel ter plaatse en gaan niet, zoals per definitie kankercellen, invaderen (uitgroeien) buiten hun normale lokatie Deze dysplastische cellen blijven evenwel ter plaatse en gaan niet, zoals per definitie kankercellen, invaderen (uitgroeien) buiten hun normale lokatie

14 Dysplasie (2) Dysplasie is hetzelfde waarschuwingsmechanisme als gynecologen opzoeken bij een vaginaal uitstrijkje Dysplasie is hetzelfde waarschuwingsmechanisme als gynecologen opzoeken bij een vaginaal uitstrijkje Er is op dit ogenblik geen enkele manier om te voorspellen welke patienten al dan niet dysplasie zullen ontwikkelen. Er is op dit ogenblik geen enkele manier om te voorspellen welke patienten al dan niet dysplasie zullen ontwikkelen.

15 Dysplasie (3) Indien men bioptisch een hooggradige dysplasie vindt, is de kans vrij groot dat er elders reeds een adenoCA aanwezig is. Indien men bioptisch een hooggradige dysplasie vindt, is de kans vrij groot dat er elders reeds een adenoCA aanwezig is. Vroeger stelde men dat het risico op ontaarding groter is bij een long segment Barrett dan bij een short segment Barrett. Tegenwoordig wordt dit evenwel tegengesproken. Vroeger stelde men dat het risico op ontaarding groter is bij een long segment Barrett dan bij een short segment Barrett. Tegenwoordig wordt dit evenwel tegengesproken.

16 Dysplasie (4) We onderscheiden dus volgende histologische stadia: We onderscheiden dus volgende histologische stadia: Laaggradige dysplasie Laaggradige dysplasie Hooggradige dysplasie Hooggradige dysplasie Intramucosaal carcinoma of early cancer Intramucosaal carcinoma of early cancer Heeft nog niet de submucosa geinvadeerd Heeft nog niet de submucosa geinvadeerd Klassiek adenocarcinoma Klassiek adenocarcinoma De incidantie van slokdarmadenoCa is de laatste jaren fel gestegen en is nu reeds verantwoordelijk voor 4% van alle overlijdens door kanker. De incidantie van slokdarmadenoCa is de laatste jaren fel gestegen en is nu reeds verantwoordelijk voor 4% van alle overlijdens door kanker.

17 7. Belang van biopten Alle patienten met reflux klachten zouden minstens één maal in hun leven een oesophagogastroscopie moeten ondergaan teneinde Barret uit te sluiten. Alle patienten met reflux klachten zouden minstens één maal in hun leven een oesophagogastroscopie moeten ondergaan teneinde Barret uit te sluiten. Once in a lifetime endoscopie Once in a lifetime endoscopie Zo aanwezig dienen ze in een follow-up programma te worden geplaatst. Zo aanwezig dienen ze in een follow-up programma te worden geplaatst.

18 Geen biopten bij aktieve oesophagitis Geen biopten bij aktieve oesophagitis Ulceraties en beslag kunnen een onderliggende Barrett maskeren Ulceraties en beslag kunnen een onderliggende Barrett maskeren Inflammatoire veranderingen zijn anatomopathologisch soms moeilijk te onderscheiden van dysplasie Inflammatoire veranderingen zijn anatomopathologisch soms moeilijk te onderscheiden van dysplasie Op apo verslag (foutieve) melding van dysplasie Op apo verslag (foutieve) melding van dysplasie Patient laten terugkomen na 8 weken Patient laten terugkomen na 8 weken

19 At Random biopten Men raadt klassiek aan om ‘at random’ biopten te nemen Men raadt klassiek aan om ‘at random’ biopten te nemen Om de 2 cm over de 4 kwadranten, beginnend gans onderaan de slokdarm Om de 2 cm over de 4 kwadranten, beginnend gans onderaan de slokdarm Best een jumbo tang gebruiken Best een jumbo tang gebruiken Dus bij een Barrett van 4 cm lengte zou men 12 biopten moeten nemen in 12 verschillende potjes (+orientatie). Dus bij een Barrett van 4 cm lengte zou men 12 biopten moeten nemen in 12 verschillende potjes (+orientatie). Weinig endoscopisten doen dit Weinig endoscopisten doen dit

20 Frequentie van biopten Nog steeds geen consensus Nog steeds geen consensus De meesten raden aan om na de eerste endoscopie (Barrett) een jaar later een tweede endoscopie uit te voeren De meesten raden aan om na de eerste endoscopie (Barrett) een jaar later een tweede endoscopie uit te voeren Als na deze 2 onderzoeken geen dysplasie wordt weerhouden, volstaat een follow-up onderzoek om de 2 tot 3 jaar. Als na deze 2 onderzoeken geen dysplasie wordt weerhouden, volstaat een follow-up onderzoek om de 2 tot 3 jaar.

21 Frequentie van biopten (2) Frequentie van biopten bij dysplasie Frequentie van biopten bij dysplasie Low grade dysplasie: na 6 maanden Low grade dysplasie: na 6 maanden High grade dysplasie: na 1-3 maanden High grade dysplasie: na 1-3 maanden Alsdan biopten nemen om de cm! Alsdan biopten nemen om de cm!

22 Indien een adenocarcinoma wordt gevonden bij een patient met Barrett in follow-up, is de 5 jaars overleving 80% Indien een adenocarcinoma wordt gevonden bij een patient met Barrett in follow-up, is de 5 jaars overleving 80% Indien een adenocarcinoma wordt gevonden obv klachten, zijn de meeste patienten niet meer curatief te behandelen Indien een adenocarcinoma wordt gevonden obv klachten, zijn de meeste patienten niet meer curatief te behandelen

23 8. Biomarkers Het ware zeer nuttig om te kunnen voorspellen wie al dan niet dysplasie of een ca zal ontwikkelen Het ware zeer nuttig om te kunnen voorspellen wie al dan niet dysplasie of een ca zal ontwikkelen Bepaalde veranderingen in de mucosa kunnen met speciale technieken (moleculaire technieken) worden vastgesteld voor dat er dysplasie optreedt: deze veranderingen noemt men biomarkers Bepaalde veranderingen in de mucosa kunnen met speciale technieken (moleculaire technieken) worden vastgesteld voor dat er dysplasie optreedt: deze veranderingen noemt men biomarkers Het ultieme doel zou zijn een unieke biomarker (‘magic marker’) te vinden. Het ultieme doel zou zijn een unieke biomarker (‘magic marker’) te vinden.

24 9. Endoscopische inspectie en techniek van de gerichte bioptiename Bedoeling is dysplastische letsels beter te kunnen zien en aflijnen. Men verlaat maw de techniek van ‘at random’ biopten. Bedoeling is dysplastische letsels beter te kunnen zien en aflijnen. Men verlaat maw de techniek van ‘at random’ biopten. Men onderscheid twee technieken: Men onderscheid twee technieken: Op basis van conventioneel licht Op basis van conventioneel licht Chromo-endoscopie Chromo-endoscopie NBI NBI Op basis van fluorescerend licht Op basis van fluorescerend licht

25 Op Conventioneel licht chromo-endoscopie Chromoendoscopie Chromoendoscopie Techniek met bv Indigo-carmijn Techniek met bv Indigo-carmijn Minder geschikt Minder geschikt Vrij omslachtig Vrij omslachtig Inhomogene distributie over slijmvlies Inhomogene distributie over slijmvlies Nieuwe variante: gebruik van azijnzuur Nieuwe variante: gebruik van azijnzuur ml aan 1.5% ml aan 1.5% Azijnzuur veroorzaakt tijdelijke verandering in de mucosale stuktuur wat met hoge resolutie endoscoop kan gezien worden Azijnzuur veroorzaakt tijdelijke verandering in de mucosale stuktuur wat met hoge resolutie endoscoop kan gezien worden Nog te experimenteel Nog te experimenteel

26 Op conventioneel licht NBI (Narrow Band Imaging) Hoge resolutie endoscoop waarvan het licht hoofdzakelijk uit blauw licht bestaat. Hoge resolutie endoscoop waarvan het licht hoofdzakelijk uit blauw licht bestaat. Blauw licht heeft kortere golflengte Blauw licht heeft kortere golflengte Dringt hierdoor minder diep in de weefsels, zodat men vooral de oppervlakkige strukturen ziet Dringt hierdoor minder diep in de weefsels, zodat men vooral de oppervlakkige strukturen ziet Bovendien wordt blauw licht sterk geabsoorbeerd door het hemoglobine Bovendien wordt blauw licht sterk geabsoorbeerd door het hemoglobine Vasculaire strukturen worden duidelijker Vasculaire strukturen worden duidelijker Een regulier mucosaal en vasculair patroon sluit dysplasie uit Een regulier mucosaal en vasculair patroon sluit dysplasie uit

27

28

29

30

31

32

33 Op fluorescerend licht Weefsels worden blootgesteld aan licht met korte golfengte. Bepaalde endogene substanties worden hierdoor geëxciteerd en gaan licht uitzenden met een langere golflengte Weefsels worden blootgesteld aan licht met korte golfengte. Bepaalde endogene substanties worden hierdoor geëxciteerd en gaan licht uitzenden met een langere golflengte Een recente auto-fluorescentie endoscoop van olympus geeft veelbelovende resultaten Een recente auto-fluorescentie endoscoop van olympus geeft veelbelovende resultaten

34 10. Endoscopische behandeling van high grade dysplasie en early cancer Waarom niet langer opereren? Waarom niet langer opereren? Mortaliteit van 3-5%, morbiditeit van 40-50% Mortaliteit van 3-5%, morbiditeit van 40-50% Risico op invasie van de lymfeklieren is zeer laag bij HGD en EC Risico op invasie van de lymfeklieren is zeer laag bij HGD en EC Hierom wordt geopteerd voor een minimaal invasieve endoscopische technieken Hierom wordt geopteerd voor een minimaal invasieve endoscopische technieken EMR EMR Ablatietechnieken Ablatietechnieken Principe: als het metaplastisch epitheel is verwijderd verschijnt de oorspronkelijke mucosa terug: neosquameus slijmvlies Principe: als het metaplastisch epitheel is verwijderd verschijnt de oorspronkelijke mucosa terug: neosquameus slijmvlies

35 EMR (Endoscopische Mucosale Resectie) Gemiddeld 1-4 sessies nodig Gemiddeld 1-4 sessies nodig Vaak gecombineerd met ablatietechnieken Vaak gecombineerd met ablatietechnieken Complete remissie bij 97% vd pten Complete remissie bij 97% vd pten Ideale kandidaat Ideale kandidaat Barrett met een solitaire klein (<2cm) vlak letsel (HGD of EC) welke oplift bij submucosale injectie. Barrett met een solitaire klein (<2cm) vlak letsel (HGD of EC) welke oplift bij submucosale injectie. Nadelen van EMR Nadelen van EMR Grotere letsels moeilijker te behandelen Grotere letsels moeilijker te behandelen Vrij hoge recidief frequentie in follow-up Vrij hoge recidief frequentie in follow-up Toekomst Toekomst Preventieve radicale resectie vd volledige Barrett mucosa? Preventieve radicale resectie vd volledige Barrett mucosa?

36 Endoscopische ablatietechnieken Twee soorten technieken Twee soorten technieken FDT (Fotodynamische therapie) FDT (Fotodynamische therapie) Argon plasma coagulatie Argon plasma coagulatie Grootste risico van ablatietechnieken blijven de ‘buried barrett glands’: resten van Barrett epitheel onder de neosqameuze mucosa. Kunnen potentieel op termijn, zelfs na jaren, toch nog ontaarden

37 Fotodynamische endotherapie Men gaat een fotodynamische reaktie opwekken. Hiervoor zijn 3 componenten nodig Men gaat een fotodynamische reaktie opwekken. Hiervoor zijn 3 componenten nodig Produkt die bepaalde weefsels gevoelig maakt voor licht Produkt die bepaalde weefsels gevoelig maakt voor licht Europa: 5-Ala Europa: 5-Ala Voordeel: werkt meer oppervlakkig, hierdoor minder stenosen Voordeel: werkt meer oppervlakkig, hierdoor minder stenosen Nadeel: achtergebleven Barrett eilandjes Nadeel: achtergebleven Barrett eilandjes USA: Photofrin USA: Photofrin Voordeel: werkt in alle lagen: minder recidief Voordeel: werkt in alle lagen: minder recidief Nadeel: meer stenosevorming achteraf Nadeel: meer stenosevorming achteraf Licht (vaak laserlicht) Licht (vaak laserlicht) zuurstof zuurstof

38 Deze 3 componenten wekken een FD reaktie op waardoor bepaalde stoffen vrijkomen (O2 radicalen) die de celdood veroorzaken. Een neosquameuze mucosa komt in de plaats. Deze 3 componenten wekken een FD reaktie op waardoor bepaalde stoffen vrijkomen (O2 radicalen) die de celdood veroorzaken. Een neosquameuze mucosa komt in de plaats. FD geeft betere resultaten voor kortere Barrett segmenten FD geeft betere resultaten voor kortere Barrett segmenten Niet alle patienten reageren op FD Niet alle patienten reageren op FD

39 Argon laser coagulatie APC Erbe, gasflow 2 l/min, power 65 watt APC Erbe, gasflow 2 l/min, power 65 watt APC in verticale lijnen van distaal naar proximaal toe, met tussenin achtergebleven mucosabruggen APC in verticale lijnen van distaal naar proximaal toe, met tussenin achtergebleven mucosabruggen Hierdoor minder risico op substenose vorming Hierdoor minder risico op substenose vorming Bij eerste sessie slechts de helft van de omtrek behandelen Bij eerste sessie slechts de helft van de omtrek behandelen

40 Vergelijking FD-APC APC geeft in meeste studies de beste resultaten: APC geeft in meeste studies de beste resultaten: Meer effectief Meer effectief Minder neveneffecten Minder neveneffecten Gemakkelijker toegankelijk Gemakkelijker toegankelijk Vaak transiente dysfagie (moeilijk slikken) en odynofagie (pijnlijk slikken) Vaak transiente dysfagie (moeilijk slikken) en odynofagie (pijnlijk slikken) Gemiddeld 3 sessies noodzakelijk Gemiddeld 3 sessies noodzakelijk

41 Take home messages 1-4% van alle Barrett metaplasies ontwikkelen op termijn een adenocarcinoma 1-4% van alle Barrett metaplasies ontwikkelen op termijn een adenocarcinoma Once in a lifetime gastroscopie voor elke patient met GERD Once in a lifetime gastroscopie voor elke patient met GERD Een barrett metaplasie ontwikkelt zich vrij plots en volledig. Slechts casuistisch progressie of regressie vastgesteld Een barrett metaplasie ontwikkelt zich vrij plots en volledig. Slechts casuistisch progressie of regressie vastgesteld Hoge prevalentie van barrett bij volstrekt asymptomatische patienten Hoge prevalentie van barrett bij volstrekt asymptomatische patienten Geen biopten op ogenblik van aktieve oesophagitis Geen biopten op ogenblik van aktieve oesophagitis

42 Als men op een biopt hooggradige dysplasie vindt, is de kans groot dat elders reeds een adenoca zich heeft ontwikkeld Als men op een biopt hooggradige dysplasie vindt, is de kans groot dat elders reeds een adenoca zich heeft ontwikkeld Bye bye at random biopten, enkel nog gerichte biopten Bye bye at random biopten, enkel nog gerichte biopten NBI eenvoudigste techniek voor gerichte biopten NBI eenvoudigste techniek voor gerichte biopten Naar toekomst toe radicale preventieve mucosectomies bij Barrett Naar toekomst toe radicale preventieve mucosectomies bij Barrett Kijk uit naar ‘buried Barrett’, zelfs na jaren Kijk uit naar ‘buried Barrett’, zelfs na jaren

43


Download ppt "Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels Vilvoorde."

Verwante presentaties


Ads door Google