Vertebroplastiek bij osteoporotische wervelfracturen

Presentatie over: "Vertebroplastiek bij osteoporotische wervelfracturen"— Transcript van de presentatie:

1 Vertebroplastiek bij osteoporotische wervelfracturen
The Aging Spine symposium 6 december 2011 Caroline Klazen en Relinde Schepers-Bok

2 Hoe houden we de oudjes op het ijs?

3 Inhoud The Aging Spine Percutane vertebroplastiek
Patiënten selectie in de praktijk Literatuur Vertos II studie

4 Natuurlijk beloop bij osteoporose

5 Vertebral Fracture Cascade
B/L 10YR 20YR

6 24/11/2OOO 21/10/2000

7 Osteoporose Lage botmassa + verlies microarchitektuur bot →botsterkte↓ ,→ risico op frakturen↑

8

9 Conservatieve therapie
“conservatief” klinkt als “veilig”, niets is minder waar bedrust, brace en sterke analgetica, vaak ook morfinomimetica, botversterkende middelen (calcitonine) Immobilisatie leidt tot: ↓ botdichtheid (2% per week); meest dramatische afname in 1e 12 weken ↓ spiersterkte; ↓ uithoudingsvermogen Kans op doorliggen en infecties Cardiovasculaire effecten ↑ kans op DVT Kyfosering leidt tot minder adequate O2 wisseling Bijwerking van gebruikte pijnstillers (> 10%)

10 Inhoud The Aging Spine Percutane vertebroplastiek
Patiënten selectie in de praktijk Literatuur Vertos II studie

11 Definitie Percutane Vertebroplastiek =
door huid heen verstevigen van de wervel

12 Doel van vertebroplastiek
Directe pijnreductie Verbetering of behouden van functie Voorkomen van verdere collaps van de wervel Verkrijgen van lange-termijn stabiliteit.

13 Percutane Vertebroplastiek
- minimaal invasieve techniek - locale anesthesie (geen narcose) - aangedane / gebroken wervellichaam percutaan met cement vullen doel: pijnbestrijding

14

15 AP en laterale doorlichting

16 Cementering Biplane controle ‘Tandpasta’ consistentie
Stoppen injectie bij lekkage, m.n. posterieur Totale hoeveelheid van 1 tot 9 ml cement

17 Welk mechanisme geeft succes ?
- mechanisch / stabiliserend effect: lijmen van microfracturen - thermisch effect

18 Inhoud The Aging Spine Percutane vertebroplastiek
Patiënten selectie in de praktijk Literatuur Vertos II studie

19 Indicaties voor vertebroplastiek
osteoporose benigne werveltumoren haemangioom maligne werveltumoren M Kahler osteolytische metastasen posttrauma

20 Patiënten selectie in de praktijk
Rugpijn complex Heeft patiënt daadwerkelijk pijn van de wervelfractuur? Belangrijk voor de klinische uitkomst na vertebroplastiek

21 Trias Wervelfractuur (op röntgen opname)
Lokale rugpijn ter plaatse (clinicus) Botoedeem op MRI

22 MRI scan X-LWK T1 STIR vertebro L1/L2 fractuur ook L3 op MRI
L1/L3 oedeem L2 niet!! blijvend pijnvrij

23 Inhoud Percutane vertebroplastiek Patiënten selectie in de praktijk
Literatuur Vertos II studie

24 Literatuur Review artikelen pijn afname: 87%, gemiddeld VAS : 5.7
verbetering van functie korte en lange termijn incidentie nieuwe fracturen gelijk aan de osteoporotische populatie echter, geen RCT’s in review artikelen Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine 2006. Eck JC, Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures: a meta analysis of the literature. Spine J 2007.

25 Literatuur 2 ‘sham’ studies NEJM
Geblindeerde gerandomiseerde studies PV versus placebo interventie (Marcaïne injectie) afname van pijn is gelijk in beide groepen - suggestie placebo-effect Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361(6): Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):

26 Kallmes Buchbinder Eindpunt: RMD, VAS-score 1 dag, 1 maand Eindpunt: VAS-score 3 mnd Nprotocol= Refusal rate=70% N=131 Nprotocol= Refusal rate=64% N=78 11 ziekenhuizen 4 ziekenhuizen:-2 terug getrokken -1 voor studie geen PV Follow-up: 1 mnd > 40% cross-over Follow-up: 6 mnd Inclusie: pijn 4 weken -1 jaar Inclusie: pijn ≤1 jaar Inclusie: VAS≥3 ? Inclusie: alleen als datum # onduidelijk MRI of botscan Inclusie: MRI, maar botoedeem geen inclusie criterium Inclusie: geen lichamelijk onderzoek Resultaat: afname VAS score 3.0 Resultaat: afname VAS score 2.3

27 Trias Patiënten in de sham studies voldoen niet aan 2 van de
3 punten van de Trias die we in Nederland aanhouden!! botoedeem MRI was geen inclusie criterium geen lichamelijk onderzoek Dit resulteert in een zeer geringe afname VAS-scores van slechts 2-3 punten na vertebroplastiek Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361(6): Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):

28 Vertos II: Randomized Controlled Trial
Multicenter trial UMC Utrecht St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Catharina-Ziekenhuis Eindhoven Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Albert-Schweizer Ziekenhuis Dordrecht AZ St. Lucas Gent November 2005 – Juni 2008

29 Vertos II RCT 202 patiënten Percutane Vertebroplastiek (PV) Conservatieve therapie (CT) Alle patiënten kregen bisphosphonaten, vit D en calcium

30 Inclusie criteria Wervelfractuur Lokale rugpijn ≤ 6 weken VAS ≥ 5
Botoedeem op MRI Osteopenie of osteoporose Leeftijd  50 jaar

31 Eindpunt Primaire eindpunt Secundaire eindpunt
VAS-score 1 maand en 1 jaar Secundaire eindpunt kosteneffectiviteit 1 jaar secundaire wervelfracturen 1 jaar

32 Baseline

33 Primaire eindpunt: pijnafname

34 VAS-score Significant betere pijnafname na PV.

35 Secundaire eindpunt: kosten-effectiviteit

36 PV is duurder dan conservatief
Totale kosten PV vs. CT Berekening: ziekenhuis (evt verpleeghuis) opname pijnmedicatie huisarts of specialist consult fysiotherapie Verschil in totale kosten gemiddeld PV vs. conservatieve therapie - 1 maand € 2,474 - 1 jaar € 2,450 PV procedurekosten (inclusief MRI en CT) € 2,463 de kosten van de PV procedure is niet terug verdiend PV is duurder dan conservatief

37 Kosteneffectiviteit en QALY
QALY: quality adjusted life year Significant verschil in QALYs, PV vs. CT 1 maand QALY 1 jaar QALY Kosteneffectiviteit ratio 1 jaar PV kost € per gewonnen QALY in voordeel van PV acceptabel

38 Kosten-effectiviteit pijn vrije dagen
PV resulteert in extra pijn vrije dagen, gedurende het 1e jaar € 20 per gewonnen pijn vrije dag

39 Secundaire eindpunt: secundaire wervelfracturen

40 Secundaire wervelfracturen
PV Conservatieve therapie P-value 1 jaar 18 15/91 pt 30 21/85 pt 0.44

41 Verder hoogteverlies van behandelde wervel
PV Conservatieve therapie P-value 1 jaar 11 11/91 pt 39 35/85 pt ≤ 0.001

42 Verder hoogteverlies behandelde wervel
PV beschermt tegen verdere inzakking van de behandelde wervel houding longfunctie klinische uitkomst op lange termijn

43 Complicaties PV groep 1 cement embolie asymptomatisch
1 urineweg infectie antibiotica

44 Cement embolie

45 Discussie Twee recente sham studies concluderen dat het effect van PV een placebo effect is. Maar, verkeerde groep patiënten geselecteerd. Echter level 1 a evidence. Vertos II concludeerd: significant betere pijnafname na PV, bescherming tegen verdere inzakking. Kosten-effectief. Echter, level 1b evidence.

46 Conclusie Zorgverzekeraars vergoeden niet meer
Vertos IV Gerandomiseerde geblindeerde placebo gecontroleerde studie Maar dan met inclusie criteria van de Vertos II

47 Bedankt voor uw aandacht!