 FTO Oldenzaal HVZ 1 Andrew Oostindjer - Hagro I 27 februari 2015.

Presentatie over: " FTO Oldenzaal HVZ 1 Andrew Oostindjer - Hagro I 27 februari 2015."— Transcript van de presentatie:

1  FTO Oldenzaal HVZ 1 Andrew Oostindjer - Hagro I 27 februari 2015

2 Programma  Hypertensie  Hypercholesterolaemie  Afspraken  WVTTK  Hans van Beek – herhaling medicatie oogartsen

3  Bloeddruk

4 Bloeddruk algemeen RR ≈ CO x PW

5 Bloeddruk algemeen

6 Omgeving Renaal Anatomisch Adaptief NeuraalEndocrien Intrauteriene programmering Humoraal Haemodynamiek Genetisch Bloeddruk Aangepast van Page IH. 1987

7 Bloeddruk algemeen

8 Hypertensie - definitie  Leeftijd RR systolisch > 140 mmHg  Leeftijd > 80 jaar -> RR systolisch > 160 mmHg  Streefwaarde bij behandeling ≈ ≥ 150 mmHg  Meerdere metingen in een bepaalde periode  140 2-3 maanden  180 2-3 weken  200 2-3 metingen in 1 consult

9 HVZ mortaliteit gerelateerd aan RR en leeftijd

10 Additieve effecten van risico factoren Reference Vrouw Niet roken Geen DM TC = 4,0 mmol/l HDL = 1,6 mmol/l

11  Hypertensie behandeling

12 Doel Het doel van de behandeling van hypertensie is niet bloeddruk daling per se maar het voorkomen van hartinfarcten, beroerte en andere cardiovasculaire events/complicaties

13 Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem K. F. Weber, New Engl. J. of Med. 345/23 2001 p. 1689 ACE remmers ATII antagonisten Directe Renine remmer Spironolactone Bètablokkers

14 Bloeddruk verlagers  Bètablokkers:CO/PW  Diuretica:PW/CO  Vaatverwijders:PW  RAAS remmers:PW

15 Bètablokkers ReceptorPlaats van effectPhysiologisch effect van stimulatie β1β1 Hart ↑ chronotropie, ↑ inotropie, ↑AV knoop geleidings snelheid Juxtaglomerulaire cellen↑ renine productie β2β2 Glad spierweefsel ↑ ontspanning in vaten, bronchi, maagdarm stelsel en urogenitaal stelsel Dwarsgestreept spier↑ glycogenolyse en kalium opname Lever↑ glycogenolyse en gluconeogenese Pancreas↑ insuline en glucagon secretie Schildklier↑ omzetting van T4 naar T3 β3β3 vetweefsel↑ lipolyse en thermogenese

16 Bètablokkers:  Verlagen de maximale hartslag/kracht (dus CO).  Verlagen de renine uitstoot (dus via RAAS de PW)  Aangezien RR ≈ CO x PW, minder CO of PW is lagere RR.

17 Bètablokkers: nadelen  Diabetes  Diabetogeen  Maskeren hypo’s  Verlengen herstel duur hypo’s  Depressie  Vermoeidheid  Nachtmerries  Verminderde inspanningstolerantie  Erectiestoornissen  Gebruik bij COPD/Astma Lipofiliteit

18 (Thiazide)Diuretica:  Verminderen de vullingsdruk van het hart, afname van de EDV en daarmee afname CO.  Diuretisch effect  Vaatverwijdend effect

19 Calcium Antagonisten  Dihydropyridine  Lang werkend en gering cardiaal effect,  Nifedipine, felodipine, isradipine, nicardipine  Lang werkend en geen cardiaal effect,  Amlodipine  Niet dihydropyridine  Verapamil, diltiazem  Negatief ino- en chronotroop

20 Calcium Antagonisten  Kortwerkende middelen kunnen een reflex tachycardie geven.  Veroorzaken natriurese

21 Alfablokkers  Selectieve blokkade van de postsynaptische adrenerge α1-receptoren in de vaatwand  Blokkeren de binding van noradrenaline  Hierdoor ontspannen gladde spieren zich  Vasodilatatie - Afname van de PW

22 Alfablokkers  ALLHAT laat 25% toename zien in cardiovasculaire events  Beroerte  Hartfalen  MAAR geen slow release en als 1 e lijn middel ingezet

23 Alfablokkers  Andere onderzoeken GATES, ASOCIA ASCOT laten dit niet zien  MAAR gebruiken slow release en als addon (2 e of 3 e lijns middel)  30-40% haalt dan alsnog doel  Geen gegevens nog lange termijn/eindpunten

24 Spironolacton  Kalium sparend diureticum  Werking via antagoneren aldosteron  Vaatverwijdende werking?  Andere mechanismen?

25 Spironolactone-induced reduction in systolic and diastolic blood pressure at 6 weeks (6wk), 3 months (3mo), and 6 months (6mo) follow-up in subjects with resistant hypertension. Canadian Journal of Cardiology Volume 28, Issue 3 2012 318 - 325

26  Combinatie therapie Logische keuzes

27 Waarom combinatie therapie?  Het effect van het combineren van antihypertensiva uit 2 verschillende groepen is ≈ 5 maal groter dan het effect van het ophogen van 1 antihypertensivum  Meer kans op bijwerkingen bij hogere dosering van 1 middel WALD DS, Am J Med 2009;112:290-300

28 Waarom combinatie therapie?  Beinvloeden van verschillende fysiologische systemen  Blokkeren van tegenmatregelen door het lichaam  Groter effect en dus grotere risicoreductie  Vermindering van de RR variabiliteit Eur Heart J 2011;32:2499-2506

29

30 RAAS icm CA  Geeft duidelijk meer RR daling  RAAS blokkers (en m.n ACE) verlagen perifeer oedeem bij CA  ACCOMPLISH;  ACE-CA combinatie beter voor morbiditeit en mortaliteit dan de combinatie ACE- diureticum

31 RAAS icm diuretica

32  Hypokaliemie veroorzaakt door diuretica neemt af door RAAS remmers  Diabetogeen effect van de diuretica neemt af met RAAS remmers

33 Antihypertensiva  Voorkeur combi  RAS afhankelijk (ACE, ARB, β-blokker) met  RAS onafhankelijk (diuretica, Ca-antagonisten)  Combinatietherapie betere therapietrouw  Sterk verhoogde RR  Start met combinatietherapie

34 Voorkeurs combinaties Raas icm diureticum RAAS icm Ca antagonist

35 Combinaties om te vermijden  Dubbele RAAS remming  ONTARGET studie (ACE-ARB) laat een toename zien van adverse events (oversterfte)  Combinatie DRI en ARB geeft een kleine doch significante daling.  Kleiner dan met thiazide of Ca antagonist NEJM 2008;358:1547–1559 Lancet 2007;370:1126–1127

36 Combinaties om te vermijden  RAAS remmer en betablokker  Combi geeft te weinig extra RR daling in vergelijking met andere medicamenten  CAVE gaat om behandeling van RR in PRIMAIRE preventie NIET hartfalen of post- myocardinfarct

37 Startmedicatie per huisarts antihypertensiva nieuwe gebruiker (2 e helft 2014) Beek Krakers Halteren Bijland Beissel Schilthuis Kwee Werf Brouwer Visschedijk Greeven Dunk Oostindjer Wagenvoort Roek Brandenburg Oldenzaal Diuretica (thiazide en aanverwante)811362451112-16-158 Diuretica met kaliumsparend diureticum----------1-----1 Betablokkers (selectieve)4194622451192613186 Betablokkers met diuretica---1------------1 Calciumantagonisten (dihydropiridines)136142-3542-14--39 ACE-remmers3211103214448-421-65 ACE-remmers met diuretica1-1-------------2 AII-receptorantagonisten443-24122212-13135 AII-receptorantagonisten met diuretica--321-1---1-1---11 Totaal201028181498171621294131173256

38  Lipiden

39 cholesterol  Celmembraan  Geslachtshormonen  Bijnierhomonen  Vit D  galzuren

40  Cholesterol in het bloed is slechts voor 20% uit voeding afkomstig

41  Chylomicronen – transporteren triglyceriden vanuit de darm  VLDL – door lever gevormd 60% triglyceriden 20% cholesterol  IDL - = VLDL – wat triglyceriden  LDL - 75% - belangrijkste transportvorm van cholesterol in bloedbaan  HDL - 20% - vanuit de periferie naar de lever

42  Hypercholesterolaemie

43 hypercholesterolaemie Totaal cholesterolgehalteHet cholesterolgehalte is: lager dan 5,0 mmol/lnormaal 5,0 - 6,4 mmol/llicht verhoogd 6,5 - 7,9 mmol/lverhoogd hoger dan 8,0 mmol/lsterk verhoogd

44 Plasma cholesterol en risico HVZ 7,86,5 5,23,9 2,6 9,1 (mmol/l)

45 Behandeling  Statines  Ezetimibe  Fibraten  Harsen  Nicotinezuur analogen

46 Behandeling- cholesterol 46 Dagelijkse dosis mg Statine 510204080 atorvastatine31%37%43%49%55% fluvastatine10%15%21%27%33% lovastatine-21%29%37%45% pravastatine15%20%24%29%33% rosuvastatine38%43%48%53%58% simvastatine23%27%32%37%42% (Law 2003)

47

48 Patients stabilized post ACS ≤ 10 days: LDL-C 50–125*mg/dL (or 50–100**mg/dL if prior lipid-lowering Rx) Standard Medical & Interventional Therapy Ezetimibe / Simvastatin 10 / 40 mg Simvastatin 40 mg Follow-up Visit Day 30, every 4 months Duration: Minimum 2 ½-year follow-up (at least 5250 events) Primary Endpoint: CV death, MI, hospital admission for UA, coronary revascularization (≥ 30 days after randomization), or stroke N=18,144 Uptitrated to Simva 80 mg if LDL-C > 79 (adapted per FDA label 2011) Study Design *3.2mM **2.6mM Cannon CP AHJ 2008;156:826-32; Califf RM NEJM 2009;361:712-7; Blazing MA AHJ 2014;168:205-12 90% power to detect ~9% difference

49 LDL-C and Lipid Changes 1 Yr MeanLDL-CTCTGHDLhsCRP Simva69.9145.1137.148.13.8 EZ/Simva53.2125.8120.448.73.3 Δ in mg/dL-16.7-19.3-16.7+0.6-0.5 Median Time avg 69.5 vs. 53.7 mg/dL

50 Primary Endpoint — ITT Simva — 34.7% 2742 events EZ/Simva — 32.7% 2572 events HR 0.936 CI (0.887, 0.988) p=0.016 Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization (≥30 days), or stroke 7-year event rates NNT= 50

51 Simva*EZ/Simva*p-value Primary 34.732.70.016 CVD/MI/UA/Cor Revasc/CVA Secondary #1 40.338.70.034 All D/MI/UA/Cor Revasc/CVA Secondary #2 18.917.50.016 CHD/MI/Urgent Cor Revasc Secondary #3 36.234.50.035 CVD/MI/UA/All Revasc/CVA 0.936 Ezetimibe/Simva Better Simva Better UA, documented unstable angina requiring rehospitalization; Cor Revasc, coronary revascularization (≥30 days after randomization); All D, all-cause death; CHD, coronary heart disease death; All Revasc, coronary and non-coronary revascularization (≥30 days) *7-year event rates (%) Primary and 3 Prespecified Secondary Endpoints — ITT 0.81.01.1 0.948 0.912 0.945

52 Safety — ITT No statistically significant differences in cancer or muscle- or gallbladder-related events Simva n=9077 % EZ/Simva n=9067 %p ALT and/or AST≥3x ULN2.32.50.43 Cholecystectomy1.5 0.96 Gallbladder-related AEs3.53.10.10 Rhabdomyolysis*0.20.10.37 Myopathy*0.10.20.32 Rhabdo, myopathy, myalgia with CK elevation*0.6 0.64 Cancer* (7-yr KM %)10.2 0.57 * Adjudicated by Clinical Events Committee% = n/N for the trial duration

53 Opmerkingen Laag start LDL (gem 2,5 mmol/l Absolute winst door nog verder te verlagen? Geen primaire preventie patienten

54 conclusies Toevoegen van ezetimibe doet de even trate afnemen Ondersteunt de LDL theorie Ondersteunt ‘the lower the better’

55 Verandert dit mijn beleid? NEEN Bij onvoldoende resultaat op statine kan met wat meer vertrouwen ezetimibe worden toegevoegd

56 Toekomst PCSK9?

57  Cijfers HAGRO

58 Antilipaemica cijfers Naam arts KostenGebruikersNieuwe gebruikersKosten / gebruikert.o.v. gem Bijland 24.1773575867,722,2% Visschedijk 29.5384685663,12-4,8% Oostindjer 24.4203385072,259,0% Beek 28.2364184767,551,9% Halteren 60.08047644126,2290,4% Brouwer 29.7014373767,972,5% Beissel 18.5813433654,17-18,3% Greeven 20.3492502881,4022,8% Werf 23.4093642764,31-3,0% Krakers 24.6733562369,314,6% Dunk 18.1892882063,16-4,7% Schilthuis 8.1531541552,94-20,1% Roek 8.9872091543,00-35,1% Kwee 29.7404041073,6111,1% Wagenvoort 5.3591951027,48-58,5% Brandenburg Jr 551155,00 Brandenburg Sr 431103,91 Gemiddeld66,28

59 Apotheek (incl spec) vs Huisartsen (2014) 1a. Antilipaemica verstrekt in de apotheek Aantalals % van totaallandelijk 1 Voorschriften39.1827,00%5,90% 2 DDD's1.987.13510,00%7,80% 3 Kosten389.0186,50%4,60% 1b. Antilipaemica voorgeschreven door huisartsen Aantalals % van totaallandelijk 1 Voorschriften35.1427,50%6,70% 2 DDD's 1.832.01 110,90%8,40% 3 Kosten359.0918,60%6,50% welk deel van alle voorschriften, DDD's resp. kosten betreft antilipaemica. welk deel van alle voorschriften, DDD's resp. kosten, die door huisartsen zijn voorgeschreven, betreft antilipaemica.

60 Voorschriften naar type middel en naar type voorschrijver (2014) Naam TotaalHuisartsSpecialist apolandapolandapoland Simvastatine 51,9%53,4%51,1%54,2%53,6%40,2% Atorvastatine 24,4%21,0%25,0%20,7%23,4%26,0% Rosuvastatine 9,7%9,5%9,8%9,3%7,8%14,0% Pravastatine 6,8%8,7%6,8%8,7%6,0%7,9% Ezetimib 3,2%3,4%3,2% 5,1%5,7% Simvastatine met ezetimib 1,6%1,7% 1,5%2,3% Gemfibrozil 0,8%0,7%0,8%0,7%1,3%0,7% Fluvastatine 0,6%0,9%0,7%0,8%0,3%1,3% Ciprofibraat 0,7%0,3%0,7%0,3%0,2%0,5% Colestyramine 0,2% 0,1% 0,6%0,9% Acipimox 0,1% 0,2% 100% Totaal aantal 39.182n.v.t.35.142n.v.t.2.179n.v.t.

61 2008 – 2009

62 Startmedicatie van huisarts (laatste 6 mnd 2014)

63 Startmedicatie per huisarts (laatste 6mnd 2014)

64 Dosering nieuwe gebruikers (laatste 6 mnd 2014)

65 BeekKrakHaltBijlaBeisSchilKweWerfBrouVisscGreeDunOostWagRoekBranOldenz Simvastatine10mg10020000010010005 20mg333220070400310029 40mg2439138322 169521640141 Pravastatine10mg10100000000100003 20mg00101101010010006 40mg20000000100000003 Fluvastatine40mg00000000000000011 80mg00000000000001001 Atorvastatine10mg01110000010110108 20mg00020000001000006 40mg10001000000000002 Rosuvastatin5mg00010010000000002 10mg00001000110000003 Simvastatine met ezetimib 10/40m g00100000000000001 Totaal aantal3271721134310152410727851213

66 2008-2009

67 Dosering simvastatine nieuwe gebruikers (2 e helft 2014)

68 Kosten antilipaemica (jan 2015) Kosten per voorschriftKosten per DDD Middel (DDD=mg) Apo Simvastatine (30) 1,090,02 Pravastatine (30) 2,510,06 Fluvastatine (60) 7,640,15 Atorvastatine (20) 2,600,05 Rosuvastatine (10) 47,500,69 Gemfibrozil (1200) 9,520,27 Ezetimib (10) 70,611,26 Simvastatine met ezetimib 80,801,70

69 Kosten per doosje 30 st (jan 2015) MiddelApo Inkoop Prijs Factor Simvastatine (40mg)0,69 1,0 Pravastatine (40mg)1,50 2,2 Fluvastatine (60mg)3,23 4,7 Atorvastatine (20mg)0,98 1,4 Rosuvastatine (10mg)23,75 34,4 Gemfibrozil (60st a 600mg)5,46 7,9 Ezetimib (10mg)37,86 54,9 Simvastatine met ezetimib (40/10mg)53,34 77,3