Brandwonden door een vlamboog in een Eaton SVS/08 installatie.

Presentatie over: "Brandwonden door een vlamboog in een Eaton SVS/08 installatie."— Transcript van de presentatie:

1 Brandwonden door een vlamboog in een Eaton SVS/08 installatie.
Onderzoek en tripodanalyse. naar aanleiding van een. ernstig incident in Farmsum. Versie 1.0 22 augustus 2012

2 Hoofdthema’s Giethars SVS/08 volgens sommigen aanrakingsveilig. Materiaal identiek aan giethars in de Magnefix. Geen beleid en regels ten aanzien van (beperkte) aanrakingsveiligheid giethars-isolatie. Wat is de kwaliteit van implementaties en de gevolgde werkwijzen? Hoe worden afspraken geborgd en bewaakt? Er wordt structureel afgeweken van de afspraken. Niet volgen en/of onvoldoende kennis van handleiding / instructie/ procedures. Hoe zorg ik dat ik geen werkplan hoef te maken? Bij dit type onderhoudswerkzaamheden worden, in strijd met de afspraken, structureel mondelinge opdrachten verstrekt. Veiligheid ondergeschikt aan efficiency. Door onvoldoende toezicht en vakmanschap wordt eigen invulling niet meer getoetst of gecorrigeerd. Het uitvoeren van de visuele inspectie, de mondelinge opdrachtverstrekking en de aanwijzingen worden als normaal en juist beschouwd. Eigen aannames worden waarheden.

3 Aanbevelingen: techniek en procedures
Beleid bepalen ten aanzien van de aanrakingsveiligheid van epoxyharsgeïsoleerde delen. PSO-HSE Toetsen en borgen dat het Enexis standpunt correct verwoord is in de aankomende landelijke VWI’s HS. Beoordelen of de aankomende VWI’s HS eenduidig en compleet zijn Instructies, procedures en handleidingen op elkaar afstemmen. De handleiding van de fabrikant is leidend t.a.v. minimale voorzieningen en voorwaarden. Expertgroep E

4 Aanbevelingen: cultuur en gedrag
Monitoren en handhaven Enexis Het werken volgens de afspraken monitoren en handhaven door frequent vakkundig “onafhankelijk” toezicht. Aanspreken bij afwijken van de afspraken. Commitment en cultuur De implementatiemethode van procedures en instructies onderling afstemmen en harmoniseren. De aanwijzingen in overeenstemming brengen met beleid en BEI. Het naleven van procedures door management laten uitdragen. Medewerkers bewust maken van de toegevoegde waarde van het naleven en opvolgen van de afspraken. Regio Groningen-Drenthe

5 Vervolgtraject: actieplannen
Plan van aanpak overkoepelende acties PSO-HSE Bijvoorbeeld: Standpunt aanrakingsveiligheid epoxyhars geïsoleerde delen bepalen. Standpunt visuele inspectie bepalen. Communiceren eventuele tijdelijke maatregel(en). Communiceren definitieve maatregel (bij implementatie VWI’s HS). …..

6 Vervolgtraject: actieplannen
Plan van aanpak lokale acties Regio Groningen - Drenthe Bijvoorbeeld: Toolbox n.a.v. het incident. Toolbox commitment opdrachtproces en veiligheidsafspraken. Aanwijzingen herzien. Opdrachtproces borgen /verankeren. …..

7 Giethars, (beperkt) aanrakingsveilig?
Vragen?