Workshop Controle 23 oktober 2014

Presentatie over: "Workshop Controle 23 oktober 2014"— Transcript van de presentatie:

1 Workshop Controle 23 oktober 2014
Mark van der Schrier, Procesmanager Control

2 Even voorstellen Jessica Huisman: Zorgsoortspecialist MSZ Marjanne Snippe: Werkstroomspecialist Team Kwaliteit en Controle Mark van der Schrier: Procesmanager Divisie Control

3 Programma Toelichting controlegebouw Controleproces Achmea Aan de slag: Risico’s detecteren Pauze Aan de slag: Bepaling controlestappen Controles uitgevoerd en dan? Ontwikkelingen – Horizontaal toezicht

4 1. Het zorgveld in Nederland - Verschillende spelers met eigen belangen

5 1. Als zorgverzekeraar dient Achmea aan strikte, wettelijke vereisten te voldoen
Uitvoeringstolerantie: 100% juist Controletolerantie: 95% betrouwbaar 97% nauwkeurig Op verzekerde niveau alles correct vastleggen Schade (incl. onzekerheden en correcties) juist, tijdig en volledig verantwoorden

6 1. Hoe zit het controlegebouw eruit?

7 2. Hoe verloopt het proces van een nota?
Formele controles declaratie Systeem controles X Materiële controles foutentabel Retourinformatie bij afwijzing Fraude Een patiënt met een zorgvraag wordt behandeld terugvorderen NZa jaarstaat

8 2. Controleproces - Achmea
Formele controles Zwart-wit controles Wetgeving Tariefcontroles Systeem controles Team Naleving Naleving contractafspraken Speciale zaken Fraude onderzoeken Signaal gedreven Materiële controles Feitelijke levering Terechte levering (gepast gebruik) Stand van de wetenschap en praktijk

9 2. Controleproces in hoofdstappen
Maken foutentabel Actualiseren risicomatrix Doorvoeren mutaties in prestatiecontroles op basis van polis- en contractvoorwaarden Uitvoeren controles Afsluiten controlecyclus Uitvoeren controles o.b.v. risico’s en signalen en onafhankelijke steekproef Beoordelen onzekerheden Bepalen wat niet kan worden ingeregeld Inlezen controle uitkomsten in Regie op Controle Beoordelen kwaliteit uitgevoerde controles Verzamelen informatie nieuw normenkader / wetgeving Opstellen jaarrapportage met oordeel 95/97 Opstellen werkprogramma voor controleafdelingen Uitvoeren correcties (corrigeren systemen en terugvorderen) Actualiseren risicomatrix Maken kwartaal rapportage uitkomsten Opstellen Brugstaat Nza en polis

10 Actualiseren risicomatrix
3. Aan de slag: Risico’s detecteren Doorvoeren mutaties in prestatiecontroles op basis van polis- en contractvoorwaarden Actualiseren risicomatrix Opdracht: Op basis van beleidsregel Nza gaan wij risico’s detecteren en omschrijven voor: Verwijsregistratie Machtiging Op flip over: Wat is het risico (omschrijving en toelichting) Wat is doel van de controle Bepalen wat niet kan worden ingeregeld Verzamelen informatie nieuw normenkader / wetgeving Opstellen werkprogramma controleafdelingen Actualiseren risicomatrix Opstellen Brugstaat Nza en polis

11 Risico BV-14-0729 Controle op verwijzer
3. Risico’s zoals opgenomen in de matrix MSZ Risico BV Controle op verwijzer Risico omschrijving Niet, of niet correct, aanleveren van de verwijzer Risico toelichting Controle op juiste aanlevering veld verwijzer. O.a. controle of AGB nummer een bestaand AGB nummer is. Doel van de controle Controleren op juistheid van verwijsregistratie worden zelfverwijzers (niet zijnde spoed) én lege verwijzers afgewezen (controleren of systeemcheck werkt). . Risico BV Controle op verwijzer Risico omschrijving Onrechtmatige verwijzing van overige producten doordat verwijzer niet bevoegd is. Risico toelichting Het vergoeden van behandelingen waarvan de code verwijzer is gevuld met een algemene code (bv. dummycode of AGB code instelling). Het risico is dat de daadwerkelijke aanvrager van deze behandelingen een arts is waarvan de behandelingen niet voor vergoeding in aanmerking komen (bv. een alternatief arts, sportarts). Doel van de controle Controleren op rechtmatigheid van verwijsregistratie .

12 Risico BV-14-MC009 Juistheid verwijzer
3. Risico’s zoals opgenomen in de matrix MSZ Risico BV-14-MC009 Juistheid verwijzer Risico omschrijving Juistheid verwijzer Risico toelichting Het risico dat de verplichting een verwijzer in te vullen leidt tot het onjuist gebruik van het verwijzer veld en het daardoor binnen de BV vergoeden van zorg terwijl dit niet gerechtvaardigd is. Doel van de controle onderzoek naar gebruik dummycodes of onjuiste agb nummers (spiegel op soort verwijzer / controle of declarant mogelijk naar zichzelf verwijst (mogelijk als hij bv in ZBC en ziekenhuis werkt). Risico BV Controle op Machtiging Risico omschrijving Onterechte vergoeding van te machtigen DOT's (ook kaakchirurgie), zonder dat er een machtigingsaanvraag / machtiging in het systeem aanwezig is. Risico toelichting Deze controle richt zich op controle op aanwezigheid van een machtiging wanneer dit vereist is. Doel van de controle Vaststellen dat er niet zonder machtiging vergoed is. .

13 4. PAUZE

14 5. Aan de slag: bepaling controlestappen
Uitvoeren controles Uitvoeren controles o.b.v. risico’s en signalen en onafhankelijke steekproef Opdracht: Voor de risico’s verwijsregistratie en machtiging bepalen: Welke controles zouden jullie uitvoeren? Welke controlestappen zouden jullie doorlopen? Inlezen controle uitkomsten in Regie op Controle Uitvoeren correcties (corrigeren systemen en terugvorderen) Maken kwartaal rapportage

15 5. Zit de controle in het self assessment?

16 5. Zijn er systeemcontroles ingericht?
Systeemcontrole op verwijzer: Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn), 5 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere specialisme binnen dezelfde instelling), 6 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling) of 7 (eigen patiënt) bevat, moet het agb-nummer van de verwijzer gevuld zijn. Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) een waarde ongelijk 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn) of 6 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling) bevat, mag het agb-nummer van de verwijzer niet gevuld zijn. Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 1 (Zelfverwijzer SEH), 2 (Zelfverwijzer niet-SEH), 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn) of 8 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code) bevat, mag AGB-code verwijzend specialisme niet gevuld zijn. Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 5 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling), 6 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling) of 7 (Eigen patiënt) bevat, moet AGB-code verwijzend specialisme gevuld zijn.

17 5. Formele controles hoe loopt dat proces?
UITGANGSPUNTEN & AANVRAAG REVIEW RAPPORTEREN CONTROLEREN In geval van mogelijke onrechtmatigheden, start tijdens de controle het hoor- en wederhoor proces. Na afstemming met de zorgaanbieder start het terugvorderproces.

18 5. Formele controles hoe is de vastlegging

19 5. Formele controles – review van de controle

20 Afsluiten controlecyclus
6. Controles uitgevoerd en dan? Maken foutentabel Afsluiten controlecyclus Beoordelen onzekerheden Beoordelen kwaliteit uitgevoerde controles Opstellen jaarrapportage met oordeel 95/97

21  6. Uitkomsten controles declaratie regels Systeem Controle (vooraf)
Formele controles Materiële Controles Fraude onderzoeken In 2012 heeft Achmea 81 miljoen euro teruggevorderd, waarvan 79 miljoen onterechte declaraties en 2 miljoen bewezen fraude. Een aantal onderwerpen waarop regelmatig gecontroleerd wordt: 1. ten onrechte overnachting in het ziekenhuis declareren, terwijl iemand slechts een paar uur in het ziekenhuis was. Achmea heeft daarvoor in 2012 ruim 6 miljoen euro teruggevorderd bij ziekenhuizen. 2. dubbel declareren Bijvoorbeeld: Wat niet mag is dat ziekenhuizen MRI.s (scan) separaat declareren wanneer deze onderdeel is van een medische behandeling (bv een nieuwe heup). 3. ondoelmatig doorverwijzen tussen ziekenhuis en bijbehorende zelfstandige kliniek. Dus beiden declareren de zorg maar feitelijk levert ieder maar een deel (vaak werkt een specialist dan zowel in het ziekenhuis als in de bijbehorende zelfstandige kliniek) Gaat het geld wat Achmea terughaalt terug naar de verzekerden? Als met bijvoorbeeld het ziekenhuis vastgesteld kan worden welke declaraties onjuist zijn, dan worden deze gecorrigeerd en gaat het geld terug naar de verzekerden. Doorgaans heeft het geen gevolgen voor de verzekerde omdat de declaratie die wel mag worden gedeclareerd veelal hoger is dan de eigen risico grens, maar telt het teruggehaalde geld natuurlijk wel mee voor de premiepot om de premie te beheersen. Uiteindelijk gaat het dus altijd terug naar de verzekerden.

22 Accountantsverklaring CONTROLEGEBOUW (Divisie Control)
6. Vanuit de controles naar de verantwoordingen Accountantsverklaring Jaarrekening Jaarstaat A Zvw INTEGRITEIT VTA Schade Opgave DBC gegevens MSZ Opgave DBC gegevens GGZ KENNISCENTRUM Opgave uitvraag DBC MSZ Opgave farmacie gegevens CONTROLEGEBOUW (Divisie Control) Accountants rapport Verzekeringsrecht Opgave persoons-kenmerken Opgave verzekerden periode met persoons-kenmerken KENNISCENTRUM Opgave Hoge Kosten Compensatie Finance & Control Assurance rapport Uitvoerings-verslag 22 22

23 Self assessment 2012 en 2013: hoe nu verder met 2014?
7. Ontwikkelingen – horizontaal toezicht Self assessment 2012 en 2013: hoe nu verder met 2014? Instellingen hebben eerste ervaringen opgedaan met het (zelf) uitvoeren van rechtmatigheidscontroles Meer controles bij de bron, inzicht verschaffen in elkaars controle processen Certificering bij het declaratieproces Controle is goed, vertrouwen beter! Wat kunt u bijdragen in dit proces?

24 Vragen