Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout !

Presentatie over: "Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout !"— Transcript van de presentatie:

1 Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout !
Zorg voor Beter verbetertraject Medicatieveiligheid Pilotafdeling Dennenrust A Zon & Schild, Amersfoort Symfora Groep (GGZ) 23 februari 2010 Corina Schothorst, projectleider Medicatieveiligheid

2 Voorbeeld verbetertraject in de praktijk
Karakterisering Pilotafdeling Analyse medicatieproces Verbeteronderwerpen Proces Resultaten Borging en verspreiding Vragen

3 Pilotafdeling: Dennenrust A
Intensieve Langdurige Psychiatrie 21 bedden, 10 gesloten en 11 open 10 fte. VOV en 5 leerlingen BBL niveau 4 Huisarts op het terrein Psychiater binnen ILP Apotheek op het terrein

4 Analyse medicatieproces
Analyse van medicatiemeldingen in TRIASweb 5 meldingen Toedienen niet voorgeschreven medicatie Niet toedienen van voorgeschreven medicatie Sterktezwakte/SWOT-analyse Analyse van het Medicatie proces Interviewvragen

5 SWOT Analyse medicatieproces
Sterkte Heldere taakverdeling & verantwoordelijkheden Kans Bewustwording van verbetermogelijkheden Zwakte Multidisciplinaire communicatie Bedreiging Weinig investeringsruimte w.b. tijd en mankracht

6 Geeltjesmeting (GM) Periodiek meten m.b.v. Post-it Geeltjes
Pil/Proces/Patiënt Soort fout Mogelijke oorzaak Registreren en classificeren

7

8

9 Verbeteronderwerpen n.a.v. metingen en analyses
1. Medicatie toediening 1.a Ongestoord medicatie controleren 1.b Medicatie aftekenen 2. Medicatie voorschriften 3. Medicatie weigering 4. Adequaat gebruik medicijnkamer 5. Deskundigheidsbevordering

10 Voorbeelden uit de 1ste GM onduidelijke medicatievoorschriften
Aanwijzingen voor gebruik Oordruppels, voor welk oor? Zalf, met welke indicatie en toepassing? Natrium Carbonaat, innemen of voor doorspoeling sonde? Therapieduur Zalf, geen stopdatum of herhalings afspraak. Pseudo dubbel medicatie Geen MO voor aanpassing reguliere medicatievoorschriften, in geval van overmatig alcohol gebruik. Het betreft m.n. somatische en “zonodig” voorgeschreven medicatie

11 Doelstelling Het aantal onduidelijkheden in de medicatievoorschriften t.a.v. Aanwijzingen voor gebruik Therapieduur Pseudo dubbel medicatie is in de 4e GM teruggebracht tot 0. Structurele multidisciplinaire communicatielijnen t.a.v. zorgvuldige afstemming medicatie voorschriften.

12 Maatregelen Direct mail- of telefonisch contact m.n. als patiënten zelfstandig naar de huisarts gaan. EZIS actief raadplegen Maandelijks checken medicatievoorschriften op onduidelijkheden. Voorschrijver is verantwoordelijk voor planning controlebezoek om vervolgbehandeling vast te stellen ½ jaarlijkse overleg tussen VOV en voorschrijvers. Gebruikmakend van screeningslijst van apotheek.

13 Onderwerpen ½ jaarlijks overleg
Effecten en evaluatie van medicatie gebruik. Afstemmen van voorschriften door verschillende medici. Knelpunten in het medicatieproces bespreken en oplossen.

14 Voorbeeld 1 van een knelpunt
Wijziging zonodig medicatie Bij medicatiewijziging moet de totale dosis (regulier en zonodig) op MO worden vermeld. In het medicatie overzicht wordt afwisselend de stofnaam (Lorazepam) of merk naam (Temesta) gevoerd. Risico; Vaste dosis wordt vergeten waardoor dit onbedoeld stopt. Oplossing Aandachtspunt bij systeemwijziging Apotheek Consequent stof- of merknaam voeren Clustering op medicatie overzicht

15 Voorbeeld 2 van een knelpunt
Richtlijn “Zonodig benzodiazepines” Indien geen termijn wordt voorgeschreven, stopt deze MO na 14 dagen. Risico Zonder waarschuwingssignaal, dus ongemerkt stopt de zonodig medicatie. Continuïteit van behandelbeleid komt in gevaar. Oplossing VOV attendeert voorschrijver bijtijds Voorschrijver vult een einddatum in Voorschrijver bewaakt continuïteit van behandeling

16 Voorschrijffouten: meten van effecten
1ste Geeltjesmeting 27 x genoemd, 2de Geeltjesmeting 1 x en 3de en 4de 0 x

17 Borging en verspreiding
Resultaten voorleggen aan Apotheek Geneesmiddelen cie. Vakgroep Verpleegkunde Vakgroep Medici Cliëntenraad VIM cie.

18 Borging en verspreiding (vervolg)
Beleidsvoorstellen opstellen Via management in de lijn brengen Vastleggen in omschrijving primair proces handleiding/protocol medicatieproces Jaarplan en veiligheidsplan (VMS) Controle d.m.v. audit HKZ

19 Succes- en faal factoren
Multidisciplinaire motivatie verbetering medicatieproces Middelen en methodieken (meten = weten) Tijd en prioriteit Breed draagvlak “op de werkvloer” Betrokkenheid sleutelfiguren in de lijn en staf

20 Vragen ???