Polyfarmacie, aan de slag

Presentatie over: "Polyfarmacie, aan de slag"— Transcript van de presentatie:

1 Polyfarmacie, aan de slag
spreker dag maand jaar

2 Programma 0.00 uur Inleiding en doel
0.05 uur Stappenplan medicatiebeoordeling 0.20 uur Plan van aanpak 1.20 uur Afspraken en afsluiting Vul hier uw eigen tijdstippen in.

3 Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012)
uitvoeren van medicatiebeoordelingen bij patiënten met een verhoogd risico op farmacotherapiegerelateerde problemen werkwijze volgens STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing) Start- en Stopcriteria (i.p.v. Beers-lijst) als hulpmiddelen Het is belangrijk het medicatiegebruik bij patiënten met een verhoogd risico op farmacotherapiegerelateerde problemen op regelmatige basis te beoordelen. De multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) geeft aanbevelingen over welke patiënten hiervoor in aanmerking komen en wat een geschikte werkwijze voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen is. Patiënten met een groot risico op ongeschikte farmacotherapie zijn ouderen vanaf 65 jaar met polyfarmacie en minimaal één van de volgende risicofactoren: verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) verminderde cognitie verhoogd valrisico (1 of meer keer een val in voorafgaande 12 maanden) signalen van verminderde therapietrouw niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis) niet geplande ziekenhuisopname

4 Medicatiebeoordelingen in de praktijk
inhoudelijke problematiek is vaak complex het gaat vaak om veel patiënten per huisartsenpraktijk een medicatiebeoordeling kost in het algemeen veel tijd, zowel voor huisarts als apotheker een goede voorbereiding en werkbare keuzes voor de eigen praktijk zijn essentieel Het is niet eenvoudig een goede medicatiebeoordeling uit te voeren bij patiënten met polyfarmacie. De inhoudelijke problematiek is vaak complex en - afhankelijk van de praktijksamenstelling - gaat het meestal om veel patiënten per huisartsenpraktijk. Bovendien kost een medicatiebeoordeling in het algemeen veel tijd, zowel voor de apotheker als voor de huisarts. Een goede voorbereiding en werkbare keuzes voor de eigen praktijk zijn dan ook onontbeerlijk.

5 Doel van de bijeenkomst
De deelnemers: maken een plan van aanpak voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen bij patiënten met polyfarmacie In deze module besteden we uitgebreid aandacht aan het opstellen van een plan van aanpak aan de hand van het stappenplan zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012). Deze richtlijn adviseert bij welke patiënten een medicatiebeoordeling het meest zinvol is en hoe u die kunt uitvoeren. Hierin kunt u als FTO-groep keuzes maken die uitvoerbaar zijn in uw dagelijkse praktijk. Het uitgangspunt is dat de FTO-groep komt tot een gezamenlijk plan van aanpak.

6 Medicatiebeoordeling
Dit onderdeel van de presentatie komt overeen met de presentatie van de werkwijze van een medicatiebeoordeling behorend bij de FTO-module Polyfarmacie: oriëntatie. Heeft u deze oriëntatiemodule al besproken, dan kunt u dit onderdeel gebruiken voor het opfrissen van de kennis. U kunt dan dit onderdeel sneller doorlopen of eventueel inkorten.

7 Wat is een medicatiebeoordeling?
Een medicatiebeoordeling is een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt (of mantelzorg/verzorgenden), arts en apotheker op basis van een periodieke, gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelengebruik. Bron: Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012)

8 Wie komt in aanmerking? Ouderen met een groot risico op ongeschikte farmacotherapie: ouderen vanaf 65 jaar met polyfarmacie (≥ 5 geneesmiddelen) en minimaal één van de volgende risicofactoren: verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) verminderde cognitie verhoogd valrisico (1 of meer keer een val in voorafgaande 12 maanden) signalen van verminderde therapietrouw niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis) niet geplande ziekenhuisopname Polyfarmacie = gelijktijdig chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen op ATC3-niveau

9 Stappenplan Een medicatiebeoordeling bestaat uit vijf stappen:
Stap 1 Farmacotherapeutische anamnese Stap 2 Farmacotherapeutische analyse Stap 3 Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutische behandelplan Stap 4 Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutische behandelplan Stap 5 Follow-up en monitoring In de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) zijn deze stappen uitgewerkt in de STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing).

10 Benodigde gegevens voor goede medicatiebeoordeling
gegevens over gebruikte medicatie (medicatieoverzicht van de apotheek) medische gegevens (medische voorgeschiedenis, (contra-)indicaties, intoleranties, metingen en laboratoriumwaarden) gegevens van de patiënt (verkregen uit een interview/consult: farmacotherapeutische anamnese)

11 Voorbereiding medicatiebeoordeling
De volgende acties zijn noodzakelijk: selectie van patiënten door arts en apotheker verzamelen gegevens Gegevens: medicatieoverzicht van apotheek, inclusief allergieën, overgevoeligheden en reden van start/stop van medicatie medische voorgeschiedenis/episode- of probleemlijst gegevens van lichamelijk onderzoek (bloeddruk, pols, gewicht) meetwaarden van het laboratorium van de afgelopen 12 maanden (nierfunctie, leverfunctie, eventueel HbA1c, cholesterol, serumconcentraties etc.)

12 Stap 1 Farmacotherapeutische anamnese
Doel Verzamelen van informatie over daadwerkelijk gebruik, ervaringen en beleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn farmacotherapie. Werkwijze Afname farmacotherapeutische anamnese met en in bijzijn van de patiënt (indien nodig met hulp van verzorgende of mantelzorger). Medicatieoverzicht en medicijndoosjes van de patiënt zijn de basis voor het gesprek.

13 Stap 1 Relevante vragen aan patiënt
Wat verwacht en vindt de patiënt van de medicatie? Wat zijn de ervaringen van de patiënt met huidige en eerdere medicatie? Zijn er klachten en/of bijwerkingen? Is de behandeling effectief? Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie (ook zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen)? Hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op? Heeft de patiënt praktische problemen met het gebruik van de medicatie? Wat zijn – indien van toepassing - redenen van afwijken van geadviseerd(e) gebruik/ dosering?  

14 Stap 1 Door wie uit te voeren?
Het gesprek met de patient (of mantelzorg/verzorgende) kan aangegaan worden door: huisarts of door (praktijk)verpleegkundige of praktijkondersteuner onder verantwoordelijkheid van huisarts OF apotheker of door apothekersassistente of farmaceutisch consulent onder verantwoordelijkheid van apotheker

15 Stap 2 Farmacotherapeutische analyse
Doel Identificatie van (potentiële) farmacotherapiegerelateerde problemen, die arts en apotheker tijdens het medicatieoverleg (stap 3) bespreken. Werkwijze Ordenen van gegevens uit voorbereiding en farmacotherapeutische anamnese. Formuleren behandeldoelen op basis van actuele aandoeningen, problemen, actuele medicatie en – indien mogelijk – meetwaarden. In het medicatieoverleg tussen arts en apotheker (stap 3) stellen zij vast of de problemen klinisch relevant zijn en of er actie aangewezen is. De behandeldoelen kunnen symptomatisch, curatief of palliatief zijn. De arts en apotheker stellen samen in stap 3 en de patient in stap 4 de definitieve behandeldoelen vast.

16 Stap 2 Farmacotherapiegerelateerde problemen
Controleer op: onderbehandeling geneesmiddel niet effectief overbehandeling (potentiële) bijwerking klinisch relevante contra-indicatie en interactie onjuiste dosering probleem bij gebruik

17 Analyse: onderbehandeling
Worden alle aandoeningen of klachten behandeld? Worden alle aandoeningen of klachten op een doelmatige manier behandeld (volgens de geldende richtlijnen)? Controleer met behulp van de Startcriteria.

18 Analyse: geneesmiddel niet effectief
Hebben alle geneesmiddelen het beoogde effect (worden behandeldoelen behaald)? Zijn er aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn? Controleer of de voorgeschreven dosering effectief is (sterkte, frequentie, duur, lab). Gebruik voor de effectiviteitsbeoordeling de gegevens uit de algemene voorbereiding (metingen, lab) en de farmacotherapeutische anamnese.

19 Analyse: overbehandeling
Zijn er geneesmiddelen waar geen indicatie (meer) voor is?

20 Analyse: (potentiële) bijwerking
Controleer of er sprake is van een (potentiële) bijwerking van een geneesmiddel. Controleer met behulp van de Stopcriteria. Controleer bij een potentiële bijwerking: B of dit een Bekende bijwerking is A welke Alternatieve verklaringen er zijn voor de klacht(en) en T hoe de Tijdsrelatie is (opgetreden na start van verdachte geneesmiddel?) Overweeg bij een potentiële bijwerking in stap 3 het geneesmiddel te stoppen en te herstarten. Controleer of er bij risico op een bijwerking de benodigde monitoring wordt uitgevoerd. Stop en herstart een geneesmiddel bij een potentiële bijwerking alleen in overleg met de patiënt en als de patiënt hier open voor staat. Meld afwijkende bijwerkingen bij Lareb. Benodigde monitoring is bijvoorbeeld laboratoriummetingen zoals bijvoorbeeld nierfunctie, bloedbeeld en dergelijken, bloeddruk, evaluatie klachten met patiënt.

21 Analyse: klinisch relevante contra-indicatie en interactie
Controleer of er een mogelijk geneesmiddel-geneesmiddel interactie is of dat er een geneesmiddel mogelijk gecontraïndiceerd is. Controleer of er geneesmiddelen gecontraïndiceerd zijn bij de nierfunctie van de patiënt. Controleer of er bij een geneesmiddelinteractie of bij een gecontraïndiceerd geneesmiddel de benodigde monitoring wordt uitgevoerd. Bepaal bij interactie of contra-indicatie of deze voor deze patiënt mogelijk relevant is en of deze invloed heeft op de behandeling van de patiënt omdat deze mogelijk minder effectief is, minder veilig is of dat de patiënt hier een bijwerking van ervaart. Denk hierbij ook aan interacties met voeding, grapefruitsap, kruiden of zelfzorgmiddelen. In stap 3 stellen de arts en apotheker samen vast of de interactie of contra-indicatie ook daadwerkelijk klinisch relevant is.

22 Analyse: onjuiste dosering
Controleer of de voorgeschreven dosering past bij de indicatie. Controleer of de voorgeschreven dosering veilig is (sterkte, frequentie, duur, lab). Controleer of de voorgeschreven dosering past bij de nierfunctie en leeftijd van de patiënt.

23 Analyse: problemen bij gebruik
Gebruikt de patiënt de geneesmiddelen volgens voorschrift? Is de patiënt gemotiveerd om de geneesmiddelen te gebruiken? Is de toedieningsweg het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt? Is de toedieningsvorm het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt? Kan het geneesmiddelgebruik gemakkelijker voor de patiënt: Kan de doseerfrequentie omlaag? Kan de patiënt baat hebben bij een andere formulering? Zijn er hulpmiddelen waarbij het gebruik gemakkelijker wordt voor de patiënt?

24 Stap 2 Door wie uit te voeren?
De farmacotherapeutische analyse vindt (ieder afzonderlijk) plaats door: huisarts op basis van beschikbare gegevens bij huisarts EN apotheker op basis van beschikbare gegevens bij apotheker

25 Stap 3 Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan
Doel Bereiken van overeenstemming door huisarts en apotheker over de behandeldoelen en hoe deze voor de patiënt bereikt kunnen worden. Werkwijze De arts en apotheker bespreken en stellen samen vast: behandeldoelen voor de patiënt relevante farmacotherapiegerelateerde problemen (uit stap 1 en 2) prioritering van de farmacotherapiegerelateerde problemen interventies (met verantwoordelijke) hoe, wanneer en door wie de interventies geëvalueerd worden In deze stap bespreekt u de gesignaleerde problemen uit stap 1 en 2. U geeft een prioritering aan de verschillende interventies en verdeelt de verantwoordelijkheid voor de verschillende acties (zoals overleg met de oorspronkelijke voorschrijver bij voorgestelde medicatiewijzigingen, recepten schrijven, gesprek met de patiënt, aanpassen actueel medicatieoverzicht). Neem bij dit behandelplan de wensen van de patiënt naast specifieke patiëntkenmerken en ervaringen en levensverwachting ('time until benefit') mee. Streef naar zo weinig mogelijk innamemomenten per dag, schrijf zo weinig mogelijk voor, schrijf alleen hele tabletten voor en houd het aantal wijzigingen per keer beperkt. Denk aan de mogelijkheid van weekdoseersystemen zoals 'medicatie op rol'.

26 Stap 4 Overleg patiënt en vaststellen behandelplan
Doel Participatie van patiënt in eigen farmacotherapie en begrijpen van interventies in het farmacotherapeutische behandelplan door patiënt. Werkwijze Bespreken van voorgestelde wijzigingen met de patiënt. Nemen van definitieve beslissing over doorvoeren wijzigingen. Maken tijdpad voor veranderingen. Wijzigingen voor patiënt op schrift, aangeven op actueel medicatieoverzicht en communiceren met andere behandelaren. De participatie van de patiënt is afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt. Bespreek tijdens deze stap met de patiënt (en/of diens vertegenwoordiger) de voorgestelde wijzigingen en neem op grond daarvan de definitieve beslissing welke wijzigingen worden doorgevoerd. Maak daarbij een tijdpad voor elke verandering. Geef de wijzigingen op schrift mee zodat de patiënt dit desgewenst kan nalezen of kan bespreken met mantelzorg. Geef iedere wijziging ook aan op het actueel medicatieoverzicht en communiceer dit met de andere behandelaren.

27 Stap 4 Door wie uit te voeren?
Het gesprek met de patient (of mantelzorg/verzorgende) kan aangegaan worden door: huisarts of door (praktijk)verpleegkundige of praktijkondersteuner onder verantwoordelijkheid van huisarts OF apotheker of door apothekersassistente of farmaceutisch consulent onder verantwoordelijkheid van apotheker

28 Stap 5 Follow-up en monitoring
Doel Uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies (door afgesproken verantwoordelijke). Werkwijze Documenteren benodigde controles en termijn. Uitvoeren controles. Bespreken en documenteren evaluatieafspraken met patiënt (wat kan patiënt zelf en wanneer contact opnemen met arts of apotheker). Afspreken termijn nieuwe medicatiebeoordeling (minimaal 1x per jaar). Documenteer in het farmacotherapeutische behandelplan welke controles uitgevoerd dienen te worden en op welke termijn. Bespreek met de patiënt hoe hij het geneesmiddelgebruik zelf kan evalueren en wanneer het goed is contact op te nemen met de behandelend arts of apotheker. Documenteer tevens welke evaluatieafspraken er gemaakt zijn met de patiënt. Leg vast op welke termijn de medicatielijst opnieuw gereviseerd moet worden. Een vervolgbeoordeling dient minimaal 1 x per jaar plaats te vinden.

29 Samenvattend Stappenplan medicatiebeoordeling :
Stap 1 Farmacotherapeutische anamnese Stap 2 Farmacotherapeutische analyse Stap 3 Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutische behandelplan Stap 4 Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutische behandelplan Stap 5 Follow-up en monitoring

30 Plan van aanpak Bespreek per stap van een medicatiebeoordeling wat u moet afspreken voor een goede organisatie en uitvoering. Presenteer uw voorstel voor deze afspraken en licht dit toe. Laat de deelnemers in twee- of drietallen bespreken of zij zich kunnen vinden in uw voorstel. Laat ze daarbij vooral letten op de inhoud, de praktische uitvoering en de mogelijk te voorziene knelpunten. Vraag ze daarbij aan te geven op welke punten ze de afspraken willen aanpassen. Inventariseer op welke punten de deelnemers uw voorstel willen aanpassen en vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken. Stel een gezamenlijke aanpak vast.

31 Voorbereiding medicatiebeoordeling
Wat Afspraak Wie/Wat/ Wanneer/Hoe Prioriteren patiënten(groepen) Vaststellen werkwijze patiëntenselecties Verzamelen gegevens Aanstellen coördinator Informeren huisarts- en apotheekmedewerkers Vul hier uw voorstel is. Bij de bespreking: Licht uw keuzes toe. Laat de deelnemers aangeven op welke punten zij uw voorstel willen aanpassen. Vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken Prioriteren patiënten(groepen) Spreek in het FTO af welke patiënten u als eerste in aanmerking wilt laten komen voor een medicatiebeoordeling en welke volgorde u daarna hanteert. Vaststellen werkwijze patiëntenselecties Spreek in het FTO af wie de patiënten selecteert voor het uitvoeren van de medicatiebeoordelingen en op welke wijze de selectie plaats vindt. Verzamelen gegevens Spreek in het FTO af welke gegevens de huisarts en welke gegevens de apotheker verzamelt voor de uitvoering van de medicatiebeoordelingen. Aanstellen coördinator Spreek in het FTO af wie de taak van coördinator op zich neemt. Informeren huisarts- en apotheekmedewerkers Spreek in het FTO af hoe u uw medewerkers op de hoogte brengt van de doelstellingen en werkwijze van medicatiebeoordelingen. Vul hier uw eigen voorstel in.

32 Stap 1 farmacotherapeutische anamnese
Wat Afspraak Wie/Wat/ Wanneer/Hoe Vaststellen verantwoordelijke Plannen Uitnodigen patiënten Voorbereiden uitvoering Vul hier uw voorstel is. Bij de bespreking: Licht uw keuzes toe. Laat de deelnemers aangeven op welke punten zij uw voorstel willen aanpassen. Vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken Vaststellen verantwoordelijke Spreek in het FTO af wie de farmacotherapeutische anamnese uitvoert bij welke patiënten en wie de betreffende patiënten hiervoor uitnodigt. Plannen Spreek in het FTO af hoeveel gesprekken met de patiënten u per week/maand wilt plannen. Uitnodigen patiënten Spreek in het FTO af hoe u patiënten gaat uitnodigen voor een farmacotherapeutische anamnese. Voorbereiden uitvoering Spreek in het FTO af of u gebruik wilt maken van een gezamenlijke standaardvragenlijst (en welke). Vul hier uw eigen voorstel in.

33 Stap 2 farmacotherapeutische analyse
Wat Afspraak Wie/Wat/ Wanneer/Hoe Plannen Vul hier uw voorstel is. Bij de bespreking: Licht uw keuzes toe. Laat de deelnemers aangeven op welke punten zij uw voorstel willen aanpassen. Vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken Plannen Spreek in het FTO af wanneer en hoe de coördinator de voortgang van de farmacotherapeutische analyses bewaakt. Maak eventueel ook afspraken over hoe u omgaat met tussentijdse inhoudelijke vragen en uitwisselen van (problematische) ervaringen. Vul hier uw eigen voorstel in.

34 Stap 3 medicatieoverleg
Wat Afspraak Wie/Wat/ Wanneer/Hoe Plannen en uitvoeren Vastleggen afspraken Vul hier uw voorstel is. Bij de bespreking: Licht uw keuzes toe. Laat de deelnemers aangeven op welke punten zij uw voorstel willen aanpassen. Vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken Plannen en uitvoeren Spreek in het FTO af hoeveel patiënten u per maand wilt bespreken, wanneer (frequentie, tijdstip en tijdsduur), waar en wie daarbij aanwezig moet zijn. Vastleggen afspraken Spreek in het FTO af hoe u het voorgenomen behandelplan, de bijbehorende interventies en de afhandeling van de interventies vastlegt tijdens het medicatieoverleg. Vul hier uw eigen voorstel in.

35 Stap 4 terugkoppeling naar patiënt
Wat Afspraak Wie/Wat/ Wanneer/Hoe Vaststellen verantwoordelijke Plannen en uitvoeren Vastleggen en communiceren afspraken Vul hier uw voorstel is. Bij de bespreking: Licht uw keuzes toe. Laat de deelnemers aangeven op welke punten zij uw voorstel willen aanpassen. Vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken Vaststellen verantwoordelijke Spreek in het FTO af wie de terugkoppeling naar de patiënt uitvoert (eventueel in relatie tot type interventie). Als een of meerdere apotheek- of huisartsmedewerkers het gesprek met de patiënt aangaan, spreek dan ook af hoe u deze medewerkers adequaat op de hoogte brengt van de redenen van de voorgenomen interventie(s). Plannen en uitvoeren Spreek in het FTO af hoe en wanneer u patiënten gaat benaderen voor de terugkoppeling. Vastleggen en communiceren afspraken Spreek in het FTO af hoe u de met de patiënt afgesproken interventies onderling communiceert. Vul hier uw eigen voorstel in.

36 Stap 5 follow-up Wat Afspraak Wie/Wat/ Wanneer/Hoe
Vaststellen en uitvoeren evaluaties Vul hier uw voorstel is. Bij de bespreking: Licht uw keuzes toe. Laat de deelnemers aangeven op welke punten zij uw voorstel willen aanpassen. Vraag hen naar handige tips voor de uitvoering van de afspraken Vaststellen en uitvoeren evaluaties Spreek in het FTO af wie de interventies evalueert en binnen welke termijn. Spreek ook af welke standaardtermijn u gaat hanteren voor de vervolgbeoordelingen. Vul hier uw eigen voorstel in.

37 Planning evaluatie Vervolgafspraken over evaluatie van uitvoering medicatiebeoordelingen: Eindevaluatie: datum: verzamelen gegevens eindevaluatie: Vul hier uw eigen voorstel in. Maak vervolgafspraken over de evaluatie van de uitvoering van de medicatiebeoordelingen. Maak afspraken over het tijdstip van de eindevaluatie (bijvoorbeeld na zes of negen maanden). Spreek daarbij af op welke wijze u de gegevens voor de eindevaluatie genereert, aanlevert en analyseert. In onderstaand kader vindt u een voorbeeldprogramma voor de eindevaluatie. Neem alle gezamenlijke afspraken en data op in het verslag. Deel 2B, 3B-D, 4B-D en 5B uit of laat alle deelnemers de FTO-module downloaden van de website. Sluit de bijeenkomst af.

38 Bedankt voor uw aandacht!

39 Disclaimer In deze presentatie staan de belangrijkste aandachtspunten uit de bijbehorende FTO-module, met een aantal korte notities als achtergrondinformatie. U kunt naar eigen inzicht wijzigingen aanbrengen of dia's toevoegen. Het IVM is echter niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor deze wijzigingen. Alle dia's met de IVM-achtergrond die u ingrijpend wijzigt of toevoegt, dient u te voorzien van de tekst 'het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia'. U kunt ook zelf dia's toevoegen met een andere achtergrond. Het IVM heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de totstandkoming van deze presentatie. Aan de inhoud hiervan kunnen geen rechten ontleend worden. Wij zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze presentatie is verkregen. Wij hopen dat de presentatie aan uw wensen voldoet. Suggesties voor verbetering van de presentatie kunt u doorgeven via