Joris Vandenberghe Docent KU Leuven Psychiater - psychotherapeut Gedwongen opname: staat een verouderde wet kwaliteitsvolle zorg in de weg ?

Verouderde wet ? Problematische (toepassing van) wet ? Redenen voor gedwongen opname Evaluatie voor GO: besluitvormingsproces Aard van de beschermingsmaatregel Kwaliteitsparameters van GO Nood aan wetswijziging? Overzicht Juridisch vs medisch perspectief

Wet op de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke (WBPG) van 1990 Verving de wet van op de behandeling van de krankzinnigen EVRM: rechterlijke controle / beslissing + rechten op verdediging en beroep gewaarborgd Juridisch >> medisch-psychiatrisch perspectief Verouderde wet ?

Grote stijging van incidentie GO Met groot aandeel middelengebonden stoornissen: aanwezig bij 1 op 2 GO (2013: 49%) + hoofddiagnose bij bijna 1 op 3 (2013: 29%) Grote regionale en provinciale verschillen Sinds WBPG (1990)

Stijging incidentie GO (/ inw/j) Nederland +24% België +42% Schoevaerts et al 2013

Stijging incidentie GO in Vlaanderen (/ inw/j) +23% op 6j

Weinig overtuigende argumenten voor stijging incidentie van psychopathologie of gevaarlijk gedrag Rol van middelengebruik ? Verschuiving ‘officieuze’ naar officiële GO ? Verstedelijking, verminderde maatschappelijke tolerantie voor afwijkend gedrag (Salize & Dressing, 2004; Mulder et al ; Van Vree et al ). Oorzaken stijging incidentie GO

Rol van migratie ? Toegenomen maatschappelijke nadruk op veiligheid en risicomijding ? Medicalisering, waarbij medische (psychiatrische) antwoorden gezocht worden voor maatschappelijke problemen ? Geneeskunde meer defensief: op veilig spelen uit angst voor medicolegale gevolgen ? Oorzaken stijging incidentie GO

Verminderde (vroege en snelle) toegankelijkheid van vrijwillige GGZ (wachtlijsten, financiële drempels, psychologische drempels: stigma en angst) ? In tijden van meten: systematische overschatting van gevaar / risico en van de voorspelbaarheid ervan Verschuiving in wijze waarop WBPG wordt toegepast en geïnterpreteerd ? −Verbreding interpretatie gevaarscriterium ? −Verbreding interpretatie ‘geestesziekte’ ? Oorzaken stijging incidentie GO

Provinciale verschillen incidentie GO (/ inw/j) Stijging% West-Vl % Oost-Vl % Antwerpen % Vl-Brabant % Limburg % Vlaanderen %

Onvoldoende verklaard door regionale factoren (bv. effect van een grootstad, socio-economische factoren, aandeel allochtonen,…) Sterke aanwijzingen voor verschillen in interpretatie van de criteria ‘geestesziekte’ en ‘gevaar’ Provinciale verschillen incidentie GO

Manier waarop wet wordt toegepast en criteria worden geïnterpreteerd lijkt systematische verschillen te vertonen in tijd en plaats Beslissingen met betrekking tot gedwongen opname lijken systematisch te verschillen van regio tot regio Botst met principe van rechtsgelijkheid Problematische (toepassing van) wet ?

Toenemend gebruik van dwang contrasteert met de tendensen en inzichten in de gezondheidszorg: Patiëntenemancipatie en -empowerment Maatschappelijke nadruk op en respect voor zelfbeschikking Samenwerkingsmodel op basis van gemeenschappelijke besluitvorming met maximaal respect voor vrijheid, wensen en sterktes van de patiënt, en met minimaal gebruik van dwang Groeiend bewustzijn van risico’s en nadelen van dwang Problematische (toepassing van) wet ?

Toenemend gebruik van gedwongen opnames contrasteert met tendens van vermaatschappelijking: Patiënten maximaal in vertrouwde omgeving helpen Ambulante en mobiele zorg Sociale integratie, wonen en werken op maat centraal Ongewenste effecten van opname vermijden Problematische (toepassing van) wet ?

Slechts 2 ‘vermaatschappelijkte’ zorgmodaliteiten in WBPG: −‘verpleging in een gezin’: zo goed als niet gebruikt −‘nazorg’ (alleen mogelijk tijdens ‘verder verblijf’) Procedures WBPG staan patiëntgerichte zorg en maatwerk soms in de weg (bv. heropname bij verlenging nazorg, transfer,…) Problematische (toepassing van) wet ?

Uitzonderingsprocedure (dringend via procureur) is de regel geworden (2013: 86% van alle GO) 1/3 van de spoedprocedures wordt niet bevestigd door de vrederechter Geen wettelijk kader voor observatieperiode + wettelijke bepalingen staan zorgvuldige evaluatie in de weg Problematische (toepassing van) wet ?

Gedwongen opname (GO) als juridische maatregel BW: wet van 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke = WBPG GO als medisch-psychiatrische interventie ~ state of the art Indicaties, contra-indicaties, effectiviteit (EBM), nevenwerkingen en risico’s,… Spanningsveld

Verouderde wet ? Problematische (toepassing van) wet ? Redenen voor gedwongen opname Evaluatie voor GO: besluitvormingsproces Aard van de beschermingsmaatregel Kwaliteitsparameters van GO Nood aan wetswijziging? Overzicht Juridisch vs medisch perspectief

Redenen voor gedwongen opname Juridisch perspectief: 3 voorwaarden: Geestesziek: psychiatrische aandoening + juridische kwalificatie (“afwezigheid van zelfstandig oordeelsvermogen en het besef van zelfs de meest elementaire daden” 1 ) Andere geschikte behandeling ontbreekt of geweigerd (geen alternatief) Gevaarscriterium: zijn gezondheid / veiligheid ernstig in gevaar brengt, of ernstige bedreiging voor andermans leven of integriteit Swennen 2005

Redenen voor gedwongen opname Hedendaags psychiatrisch perspectief: indicatiestelling Dichotome beslissing op basis van continue variabelen: andere elementen spelen mee 3 wettelijke criteria (continue variabelen) GO geen GO interpretatie- en afwegingsproces Klinische variabelen Contextvariabelen Beoordelaarsvariabelen

Redenen voor gedwongen opname Hedendaags psychiatrisch perspectief: andere klinische variabelen naast 3 criteria: Wils- of beslissingsbekwaamheid Kosten-baten afweging Draagkracht en houding familie / omgeving / netwerk Behandelmogelijkheden in gedwongen kader Voorgeschiedenis en eerdere hulpverlening Band met hulpverlener(s) Vloeit gevaar voort uit geestesziekte? (causaal verband) Contra-indicaties? Behandelbaarheid van de aandoening

Verouderde wet ? Problematische (toepassing van) wet ? Redenen voor gedwongen opname Evaluatie voor GO: besluitvormingsproces Aard van de beschermingsmaatregel Kwaliteitsparameters van GO Nood aan wetswijziging? Overzicht Juridisch vs medisch perspectief

Evaluatie voor GO - besluitvormingsproces Juridisch (en deontologisch) perspectief: Procureur en/of (finaal altijd) rechter beslist op basis van onderzoek en omstandig geneeskundig verslag arts Dichotomie: GO of niet (enkel tijdens verlengd verblijf mogelijkheid differentiatie) Geen duidelijk juridisch kader voor gedwongen ‘onderwerping’ aan onderzoek door arts Start GO = snel transfer PZ Strikte scheiding zorgverlening en evaluatie + onafhankelijkheid + neutraal, onbevangen en onbevooroordeeld + geen belangenvermenging (‘objective medical expertise’)

Evaluatie voor GO - besluitvormingsproces Juridisch (en deontologisch) perspectief: ‘Objective medical expertise’:  Geen bloed- of aanverwant van zieke of verzoeker  Niet op enigerlei wijze verbonden aan de psychiatrische dienst waar de zieke zich bevindt (dan externe arts)  Alleen huidig toestandsbeeld evalueren: niet VG, dossier, contact behandelaars,…  In de regel niet door de behandelaar van patiënt  (Niet verbonden aan de psychiatrische dienst waar GO zal gebeuren?)

Evaluatie voor GO - besluitvormingsproces Hedendaags psychiatrisch perspectief: Kwaliteitsvolle indicatiestelling en evidence- based inschatting van ‘geestesziekte’ (diagnostiek) en gevaar (risicotaxatie) kan maar op basis van huidig toestandsbeeld + VG + prodromen/verloop + multidisciplinaire (incl. medische) evaluatie + observatie- en ‘afkoel’- periode (crisis, intoxicatie)  Kennisname dossier + informatie inwinnen bij behandelaars, omgeving pt, politie,…  Nood aan observatieperiode + crisisinterventie + ev. medische zorg vóór start GO

Evaluatie voor GO - besluitvormingsproces Hedendaags psychiatrisch perspectief: Behandeling / hulpverlening (algemeen medisch + psychiatrisch) start onmiddellijk, parallel met evaluatie Professionalisme en kwaliteitszorg: dergelijke moeilijke evaluaties vragen aangepaste setting + specifieke deskundigheid (niet elke arts)

Evaluatie voor GO - besluitvormingsproces Hedendaags psychiatrisch perspectief: Middelengerelateerde stoornis bij ongeveer 1 op 2 GO (bij 29% zelfs hoofddiagnose) −Nood aan evaluatie na acute intoxicatie −Patiëntveiligheid en sedatie bij intoxicatie: soms nood aan gecontroleerde sedatie (anesthesie, monitoring, ev. intubatie) ~ urgentiearts, spoedgevallendienst −Sommige intoxicaties zijn niet alleen psychiatrische maar ook medische urgenties (ademhalingsdepressie, hyperthermie, dehydratatie, ritmestoornissen, risico slikpneumonie,…)

Verouderde wet ? Problematische (toepassing van) wet ? Redenen voor gedwongen opname Evaluatie voor GO: besluitvormingsproces Aard van de beschermingsmaatregel Kwaliteitsparameters van GO Nood aan wetswijziging? Overzicht Juridisch vs medisch perspectief

Aard van de beschermingsmaatregel Juridisch perspectief: Beschermingsmaatregel door vrijheidsbeperking Alleen GO (of verpleging in gezin) Nadruk op opname eerder dan op behandeling

Aard van de beschermingsmaatregel Hedendaags psychiatrisch perspectief: Nadruk op behandeling eerder dan op opname Proportionaliteit: minst ingrijpende en restrictieve maatregel: differentiatie GO: vaak kwetsbaarste pt met meest ernstige psychiatrische problemen in meest acute fase: nood aan intensieve zorg en behandeling

Aard van de beschermingsmaatregel Hedendaags psychiatrisch perspectief: Vermaatschappelijkte herstelgerichte zorg: maximaal in continuïteit met wonen, werken en omgeving van pt + iatrogene problemen voorkomen (langdurige hospitalisatie, afhankelijkheid, substitutie, traumatisering,…) + maximaal patiënt als partner in de zorg ~ gedwongen ‘voor-zorg’ (cf nazorg): ambulant, mobiel team, BW, WZC,…

Verouderde wet ? Problematische (toepassing van) wet ? Redenen voor gedwongen opname Evaluatie voor GO: besluitvormingsproces Aard van de beschermingsmaatregel Kwaliteitsparameters van GO Nood aan wetswijziging? Overzicht Juridisch vs medisch perspectief

Kwaliteitsparameters van GO Juridisch perspectief: Nadruk op (correcte) procedures: strikt wettelijk kader WBPG waarborgt de rechten van de GO pt Rechterlijke beslissing / controle + recht op rechtsbijstand, verdediging en beroep ~ EVRM: groot respect voor vrijheid (zeker buiten strafrecht) en nood aan checks en balances bij vrijheidsinperking Bescherming van pt (en samenleving) hier en nu

Hedendaags psychiatrisch perspectief: Kwalitatieve zorg = EBM + ethische principes Zorgvuldige afweging van indicaties, contra- indicaties, effectiviteit, risico’s en ongewenste effecten (primum non nocere) Nadruk op waarden en zorg op maat (flexibiliteit) Patiënttevredenheid Herstelvisie + maximale zeggingsschap en betrokkenheid van pt Bescherming en verbeteren van levenskwaliteit, ook op langere termijn (verbeteren prognose) Kwaliteitsparameters van GO

Verouderde wet ? Problematische (toepassing van) wet ? Redenen voor gedwongen opname Evaluatie voor GO: besluitvormingsproces Aard van de beschermingsmaatregel Kwaliteitsparameters van GO Nood aan wetswijziging? Overzicht Juridisch vs medisch perspectief

Op basis van genoemde problemen met (de toepassing van) de wet Owv (evoluerende) medisch-psychiatrische kwaliteitscriteria en veranderde populatie (middelen) Aanpassing aan grote veranderingen in GGZ Meer aandacht en ruimte voor GO als medisch- psychiatrische interventie naast juridische maatregel, maar uiteraard blijft het beslissing van gerecht Waarom nood aan wetswijziging?

Wetswijziging + breed gedragen interdisciplinaire richtlijn + regionale afspraken / samenwerkingsakkoorden met politie en parket (bv politie in burger!), vredegerecht en jeugdrechtbank Bevoegde minister vroeg advies aan NRVZ: ad hoc werkgroep met Zorgnet Vlaanderen Gekoppeld aan goede datacollectie volgens wetenschappelijke maatstaven (onderzoek + beleidsadviezen): bijgestuurde Vlaamse registratie geïntegreerd in nieuwe MPG-registratie Besluit: welke wetswijziging?

Grotere procedurele flexibiliteit - meer zorg op maat (bv. transfer / overplaatsing) voor de individuele patiënt en puur procedurele interventies (bv. heropname voor verlenging nazorgcontact) vermijden Striktere kwaliteitsvereisten voor de medisch-psychiatrische evaluatie voor GO (specifieke deskundigheid, voldoende tijd voor observatie en evaluatie, medische klaring en aangepaste setting): aangepast juridisch kader + correcte vergoeding Besluit: welke wetswijziging?

Meer gedifferentieerd arsenaal beschermingsmaatregelen: Ook in ambulante en mobiele zorg (netwerk – samenwerking) Ook in andere fases dan nazorg (bv. ambulant preventief traject) Proportioneel toepasbaar (minst ingrijpende maatregel in verhouding met gevaar en ernst en fase van geestesziekte) Gedwongen opname als laatste redmiddel wanneer alleen zo voldoende beveiliging en behandeling kan geboden worden Hefboom: bv via verbreding van ‘verpleging in een gezin’ tot andere zorg- en woonmodaliteiten ? Besluit: welke wetswijziging?

Duidelijkere wettelijke regeling van dwangbehandeling binnen beschermingsstatuut. Rol van behandelbaarheid bij GO? Van gesloten afdeling naar psychiatrische intensieve zorgeenheid met aangepaste bestaffing (norm personeelskader) Minderjarige enkel op K-dienst ~ voldoende capaciteit en regionale spreiding Besluit: welke wetswijziging?