Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Ketenzorg Cardiovasculair Risicomanagement Martine Groot Zevert Consulent CVRM Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Inhoud: Waarom Wat Hoe Doel CVRM-ketenzorg Inclusie patiënten Instapcriteria praktijken Actuele stand van zaken / Ervaringen Rol assistente Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Waarom cardiovasculair risicomanagement? Cardiovasculair risicomanagement: een dynamisch proces Meneer L Geb 1920 Cognitieve stoornissen Diabetes 1986 2009 Hypertensie 1981 Myocard infarct 1999 Hartfalen 2005 Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen CVRM Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. (NHG standaard M84. Cardiovasculair risicomanagement. Januari 2012) Op basis van atherosclerose = slagaderverkalking - NHG-standaard CVRM, zorgstandaard Vitale Vaten, multidisciplinaire richtlijn CVRM, LTA Chronische Nierschade, verschillende NHG-standaarden. Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen atherosclerose Op basis van atherosclerose Atheroma = plaque (witte bloedcellen en cholesterol) Trombos = rode bloedplaatjes vormen bloedprop. Als er scheur in plaque komt, vormt er zich een stolsel Stolsel kan vat gedeeltelijk of volledig afsluiten. Ook kan de prop losschieten (embolie). Invloed op hersenen, hart, nieren en vaten in de benen. Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Hart- en vaatziekten Cerebraal: beroerte (CVA, TIA) Cardiovasculair: infarct (myocard infarct, Aneurysma aortae, Angina pectoris) Perifeer: Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Op basis van atherosclerose = slagaderverkalking In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. In 2009 stierven er ruim 40.000 Nederlanders aan HVZ. Dit is 30% van alle sterfte. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte (≥ 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmHg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht.1) Bij vrouwen wordt een sterke stijging van risicofactoren gezien vanaf de menopauze en presenteren symptomen van HVZ zich vaak aspecifiek, waardoor vrouwen het risico lopen van onderbehandeling. Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Hart- en vaatziekten Doodsoorzaak nr 1 bij vrouwen Doodsoorzaak nr 2 bij mannen Sterfte in 2009: 40.000 Nederlanders (= 30% van totale sterfte) Op basis van atherosclerose = slagaderverkalking In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. In 2009 stierven er ruim 40.000 Nederlanders aan HVZ. Dit is 30% van alle sterfte. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte (≥ 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmHg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht.1) Bij vrouwen wordt een sterke stijging van risicofactoren gezien vanaf de menopauze en presenteren symptomen van HVZ zich vaak aspecifiek, waardoor vrouwen het risico lopen van onderbehandeling. Assistente scholing 12 november 2015

Risico inventarisatie Onze huisartsen Risico inventarisatie Risicoprofiel Risico schatting Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Risico profiel: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid Risico-tabel: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterol-ratio (TC/HDL-ratio). DM en RA 15 jaar erbij op tellen Streefwaarden: Syst<140, LDL <2,5 Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Risico profiel leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en Nierfunctie Streefwaarden: Syst<140, LDL <2,5 Profiel jaarlijks in kaart brengen Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Onze huisartsen Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Ziekte en sterfte Risico-tabel: DM en RA 15 jaar erbij op tellen Medicatie alleen bij >20 % of bij 10-20% met aanvullende risicofactoren (BMI, nierfuntie, inactiviteit, nierfunctie) Alleen bij aanvang van medicatie. Pt met medicatie en/of HVZ vallen buiten de tabel Streefwaarden: Syst<140, LDL <2,5 Assistente scholing 12 november 2015

Wie zijn er betrokken vanuit Zorggroep: Onze huisartsen Kirsti Jakobs, huisarts en kaderarts HVZ Martine Groot Zevert, verpleegkundig consulent Marcel Hovens, vasculair geneeskundige Eric Scheppink, directeur Richard Linders, huisarts en medisch adviseur Stefanie Mouwen, manager Assistente scholing 12 november 2015

-> Gemiddeld 10% van de totale patiënten populatie Onze huisartsen Identificatie: om hoeveel patiënten gaat het eigenlijk? -> Gemiddeld 10% van de totale patiënten populatie Is een grote groep, snel veel patiënten buiten beeld Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Doel ketenzorg CVRM Onze huisartsen Optimaliseren van de behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, door: - voorkomen van acute- en langere termijn complicaties en daardoor - het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een verhoogd CVR Kwaliteit van leven: “Wat is voor jou een goed leven?” Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Ketenzorg CVRM door: Onze huisartsen Centrale zorgverlener (POH) Patiënt centraal Patiënt zelf verantwoordelijk maken Samenwerking keten Evidence based werken ICT ondersteuning: Topicus KIS Feedback op handelen - Samenwerking in de keten met specialisten (internisten, cardiologen, neurologen, vaatchirurgen) en diëtisten Korte lijnen, duidelijke terugverwijzing Cardiologen lijken overtuigd dat CVRM zorg het beste in de eerste lijn kan plaatsvinden Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Inclusie criteria Onze huisartsen Secundaire preventie: patiënten met doorgemaakte hart- vaatziekte Primaire preventie: - Alle patiënten die reeds medicamenteus worden behandeld (antihypertensiva, statines en/of antistolling - patiënten met risico > 20% waarbij medicamenteuze behandeling wordt gestart (LDL >2,5, syst >140) of - patiënten met risico >10 - < 20% met aanvullende risicofactoren waardoor medicatie gestart gaat worden. Assistente scholing 12 november 2015 15

Assistente scholing 12 november 2015 Instapcriteria Onze huisartsen Patiënten populatie moet volledig in beeld zijn Categoraal spreekuur aanwezig Voldoende formatie POH POH op HBO niveau Ingeschreven in register stoppen met roken www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl Scholing Motiverende gespreksvoering Categoraal spreekuur met praktijkafspraken (structureel overleg, taakverdeling, bij welke waarden direct overleg etc). als dat loopt dan pas denken aan ketenzorg Assistente scholing 12 november 2015 16

Assistente scholing 12 november 2015 Stand van zaken Onze huisartsen Start 1 januari 2012 133 huisartsen aangesloten KIS Topicus Intake-, voortgangs- en benchmark gesprekken Samenwerking diëtisten, internisten, cardiologen, neurologen en vaatchirurgen Nieuwe instroom per kwartaal Vanuit Rijnboog gestart met 45 huisartsen (olv Carel Bakx en Karin Kaasjager; internist) RTA’s : CVRM, cardiologen, TIA/CVA; te vinden op website Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Ervaringen Onze huisartsen Veel werk om patiëntengroep in beeld te krijgen Meerwaarde van ketenzorg start pas als categorale spreekuur al functioneert. Onvoldoende POH formatie leidt tot frustratie. Behalen streefwaarden is geen doel op zich. Registreren wel! Prioriteit: leefstijl Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Rol assistente Onze huisartsen Erg belangrijk! Sleutelfiguur binnen de praktijk 1e aanspreekpunt voor patiënt (aan balie of telefoon) Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Rol assistente Onze huisartsen Tussentijdse metingen (RR, 24-uurs RR, thuismeting, enkel/arm-index) Registratie in meetwaarden! Uitslagen Herhaalmedicatie Oproep / No-show Aan-afmelden KIS (incl. verhuizen/overlijden) Zichtbaar wie wel/niet geïncludeerd is? Overig? Rol assistente: tussentijdse metingen, wat te doen bij uitslagen, wat te doen bij herhaalmedicatie, aan-afmelden pt in KIS (ook bij verhuizen/overlijden). Registreren in meetwaarden (rookstatus, fam. Anamnese, RR, etc). Praktijkafspraken erg belangrijk (wanneer huisarts raadplegen, meten we op dezelfde manier, registreren we allemaal op dezelfde plekken etc.). Assistente scholing 12 november 2015

Assistente scholing 12 november 2015 Vragen? Onze huisartsen Assistente scholing 12 november 2015