Hoofdstuk 11: Zelfregulatie en ADHD Normale ontwikkeling van zelfregulatie en executieve functies Kenmerken van ADHD Comorbiditeit en differentiaaldiagnose Effecten op het gezin ADHD en de effecten op de toekomstige ontwikkeling Preventie en behandeling

Vraag Wat is zelfregulatie? Het controleren (‘reguleren’) van emoties. Het controleren (‘reguleren’) van eigen gedrag. Zowel a als b is juist. Antwoord: c

Normale ontwikkeling Als kind ouder wordt … … krijgt het steeds meer controle over zijn gedrag (‘zelfbeheersing’ of ‘zelfcontrole’). Executieve functies ontwikkelen zich: organisatie, planning, enz. Bij kinderen met ADHD minder ontwikkeld. (Werk)geheugen ontwikkelt bij ouder worden. Bij kinderen met ADHD minder: negatieve gevolgen voor concentratie. Opgroeiende kinderen leren steeds beter om een beloning uit te stellen. Bij kinderen met ADHD is er een aversie tegen uitstel.

Executieve functies (EF) Betreffen cognitieve regelfuncties, de controle over eigen gedrag, emoties en gedachten. Voorbeelden: Werkgeheugen: iets even onthouden. Interferentiecontrole: even niet aan iets anders denken of naar iets anders luisteren of kijken. Respons-inhibitie: Even wachten voordat ik iets ga doen. Eerst tot 10 tellen. Taakswitching: Even stoppen waarmee ik bezig was omdat iets anders belangrijker is en voor moet gaan. Planning: In gedachten een aantal stappen ordenen in een tijdspad. Vereist een aantal van bovenstaande vaardigheden. Bij ADHD vooral 1, 3 en 4 verstoord.

Zelfcontrole

Kenmerken ADHD Symptomen zijn te verdelen in twee clusters: Aandacht er niet bij kunnen houden Hyperactief en impulsief gedrag. Let op: het gedrag moet vaker vertoond worden dan door leeftijdgenoten (dus niet vergelijken met volwassenen). Naast de symptomen zijn er 3 criteria: De symptomen zijn voor het 12e jaar aanwezig. Het gedrag moet in meerdere contexten vertoond worden. Er moet sprake zijn van een beperking in de ontwikkeling. Deze criteria worden wel eens veronachtzaamd, wat misschien een verklaring is voor het onterecht vaststellen van ADHD.

Aandachtstekort Aandachtstekort betreft vooral minder goed functionerende executieve functies en geringere zelfcontrole. Oudere kinderen met ADHD klagen over chaos in hun hoofd. Lage concentratie, raakt dingen kwijt, makkelijk afleidbaar, enz.

Hyperactiviteit en impulsiviteit Onrustig Veel praten Ongeduldig Eerst doen, dan denken Afraffelen

Aandachtstekort wordt als kern van ADHD gezien

ADHD-symptomen zijn aan leeftijd gerelateerd Vanaf 12 jaar afname van hyperactiviteit (wordt hyperactiviteit in het hoofd: chaos). Nog iets later afname van impulsiviteit. Aandachtsproblemen blijven bestaan. Problematiek is verweven met (niet) volbrengen van ontwikkelingsopgaven. Kinderen: schoolse vaardigheden Adolescenten: gedrag in verkeer en experimenteren met drugs Volwassenen: relaties, arbeid en geldzaken

Overige kenmerken ADHD Ontstaan en bij wie: Tussen 3 en 5 jaar. Vaak al eerder vastgesteld. DSM-5 criterium: voor 12e jaar. (DSM-IV voor 7e jaar!) Verloop: Blijft langer bestaan dan men tot voor kort dacht. Wash out-effect is gering. Voorkomen: 3 tot 5% wereldwijd. Nederland: 2% van vijf- tot veertien- jarige kinderen met ernstige vorm van ADHD. 3 tot 6x zo veel jongens als meisjes.

Vraag Van welke andere psychische stoornis is ADD (ADHD van het onoplettende type) moeilijk te onderscheiden? ASS Bipolaire stoornis Gedragsstoornis Antwoord: a

Differentiaaldiagnose: de neurologische ontwikkelingsstoornissen ‘Neurologische ontwikkelingsstoornissen’ is een overkoepelend begrip: ADHD ASS Leerstoornissen Specifieke taalontwikkelingsstoornis Deze stoornissen hebben acht belangrijke kenmerken.

Neurologische ontwikkelingsstoornissen: 8 kenmerken Deze stoornissen blijven stabiel (i.t.t. angst of depressie). Ze nemen in ernst af bij ouder worden, maar verdwijnen niet. Ze gaan gepaard met een algemene of specifieke cognitieve beperking. Het betreft achterstand op (cognitieve) gebieden die bij ‘normale’ kinderen door rijping tot ontwikkeling komen. Vaak een overlap met kenmerken van de andere stoornissen. Vooral genetisch bepaald. Omgeving heeft wel invloed, niet zozeer op het ontstaan maar op hoe de stoornis tot uiting komt. Veel vaker bij mannen dan bij vrouwen.

ADHD en subtypen Beide aspecten (hyperactief-impulsief en gebrek aan concentratie) = ADHD. Overwegend hyperactief-impulsief. Overwegend onoplettend (= gebrek aan concentratie). Wordt ook ADD genoemd. Waarschijnlijk vaker bij meisjes en wordt minder goed en later herkend.

Effect op korte termijn van ADHD Gebrek aan zelfcontrole en aanpassing. Meer sociale problemen dan kinderen zonder ADHD. Slechtere schoolprestaties dan kinderen zonder ADHD. Meer problemen in de sociale omgang dan kinderen zonder ADHD. Vaak wel een positief zelfbeeld, maar meestal verkeerde inschatting van wat ze (aan)kunnen en hoe anderen over hen denken.

Comorbiditeit bij ADHD is de regel, niet de uitzondering ADHD gaat meestal samen met een of meer andere stoornissen. (Exacte cijfers lopen wel uiteen.)

Kenmerken van gezinnen met kinderen met ADHD Instabiliteit in het gezin en een ontwricht huwelijk Conflictueuze interacties tussen ouder en kind Veel spanningen bij/tussen ouders Een depressieve moeder Problematiek alleen bij kind mét ADHD. Bij broertje zonder ADHD geen opvoedingsproblematiek NB: Het gaat om gevonden samenhang. Er is geen sprake van oorzaak-gevolg. Elk gezin blijft uniek.

Impact of ADHD on Child International Survey Results (1) % Disagree % Agree Worried ADHD will threaten child’s academic success. 10 87 Worried ADHD will threaten child’s career success. 10 85 Child has been excluded from social activities due to ADHD symptoms. 36 58 We know that ADHD is not a disorder that just ends in childhood. As many as 60% of people with ADHD will continue to experience the disorder as adults. But, for all people with ADHD – whether they continue to have the disorder as adults or whether they do outgrow it – the impact that the disorder has on them as children can have long-lasting consequences. This can include detrimental effects on academic and future career success, whether they will be able to develop the necessary social skills to carry them through life, and the ability to consider the consequences of one’s actions to stay out of trouble in the neighborhood or with the law. For instance… [Read slide] Child causes trouble with others in neighbourhood. 52 39

Impact of ADHD on Child International Survey Results (2) % Disagree % Agree Parents often stressed or worried about child’s ADHD. 7 88 Our family activities are disrupted. 29 60 Our marriage has been negatively affected. 38 50 Finding babysitters has been difficult. 41 46 As I’ve already stated, ADHD reaches beyond the child with the disorder to impact the entire family. In this survey, at least half of the parents reported that their marriage was negatively impacted by the disorder and that their family activities were disrupted. A high 88% of parents reported often being stressed or worried about their child’s ADHD. Substantial numbers also reported difficulty finding babysitters or going places with their child. One other point to consider… These findings not only demonstrate the stress for parents and a child with ADHD. We should also consider the impact on the brothers or sisters living in the household who do not have the disorder but are finding their lives disrupted. Difficult to go places with my child. 46 43

Soms vastgelopen interacties

Risicofactoren van ADHD Oorzaak Vooral erfelijk (polygenetisch) Prematuriteit Roken en drinken tijdens zwangerschap Moeilijk temperament Wisselwerking tussen omgeving en aanleg is essentieel Bijvoorbeeld: erfelijke aanleg + roken tijdens de zwangerschap. Bijvoorbeeld: erfelijke aanleg voor ADHD + opgroeien in een chaotisch gezin waar weinig structuur is.

ADHD en Evidence Based werken Effect van hulpverlening aan kinderen met ADHD is relatief vaak onderzocht. 3 interventies lijken bewezen effectief: Psycho-educatie Gedragstherapie (bij kind, kan ook bij ouders en leerkrachten) Medicatie Brede programma’s (op meerdere gebieden verschillende interventies: multisystemisch en multimodaal) blijken vaak doeltreffend (niet altijd).

Gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie Werken beide erg goed, maar bij ernstige ADHD minder goed dan medicatie. Gedragstherapie: instrueren van ouders en leerkrachten hoe ze moeten reageren. Operant conditioneren, belonen van goed gedrag, structureren van de omgeving. Cognitieve gedragstherapie: bijvoorbeeld sociale vaardigheden aanleren, ontspanning, tot tien tellen enz.

Vraag Een stelling: Ritalin is een stimulerend middel, dus iemand met ADHD kan er verslaafd aan raken. Klopt dit voor mensen met ADHD? Nee, Ritalin werkt niet verslavend. Alleen bij veelvuldig gebruik kan Ritalin verslavend werken. Ritalin zelf is niet verslavend, maar bij veelvuldig gebruik kan de kans op andere verslavingen wel toenemen. Antwoord: a

Medicatie en ADHD Medicatie werkt vooral op de ADHD-symptomen en niet op ADHD-gerelateerde problemen. Op dit moment vooral Ritalin Werkzame stof: methylfenidaat. Een stimulantium. Ritalin werkt kort 3 tot 4 uur. Wordt 4 à 5 keer per dag ingenomen. Alternatief = Concerta Zelfde werkzame stof maar 1 capsule per dag is voldoende. Grotere therapietrouw. Strattera: atomoxetine Geen stimulantium. Werkt ook als antidepressivum. Minder nadelen op gebied van groei en gewicht.

Nadelen Ritalin Werkt kort, dus vaak slikken Mensen met ADHD vergeten het vaak. Oplossing: timer. Je moet er iets bij eten en drinken Mensen met ADHD vergeten ook dat regelmatig. Als het is uitgewerkt: rebound-verschijnselen. Soms wat verminderde slaap, achterblijven in lichaamsgroei en gewichtsafname Soms andere lichte bijwerkingen Geen wondermiddel Bij 25% van de mensen met ADHD werkt het niet. Hoe lang het blijft werken bij langdurig gebruik is onduidelijk Recent onderzoek: effect stopt na 2 à 3 jaar. Hierover nog fel debat gaande.

Ritalin: het effect Betere concentratie Ontvankelijker voor adviezen van opvoeders en eigen planning. Mensen met ADHD zijn vaak onrustig in de slaap Veel bewegen en onrustige gedachten. Ritalin bevordert bij sommige mensen met ADHD juist een goede nachtrust. Wel kwestie van goede timing van laatste pilletje. Na stoppen met Ritalin verdwijnen de gunstige effecten meestal Dat geldt ook voor andere medicatie en gedragstherapie.

Ritalin en verslaving Ritalin is niet verslavend. De relatie lijkt juist andersom te liggen. Kinderen met ADHD die Ritalin slikken hebben lagere kans op verslaving aan andere middelen dan kinderen met ADHD die geen Ritalin slikken. Verkeerd gebruik van Ritalin kan wel verslavende effecten hebben. Er kan gehandeld worden in Ritalin. Kan dus ook afgetroggeld worden.

Andere hulpverleningsmethoden (1) Anti-allergisch (eliminatie)dieet ADHD wordt wel vergeleken met astma. Blijkt bij groot deel van de kinderen goed te werken. Wel lastig vol te houden (zeker in begin).

Andere hulpverleningsmethoden (2) Computerspelletjes om executieve functies te trainen Kinderen met ADHD houden vaak van games. Concentratie blijft hoog. Met therapeutische games blijken executieve functies getraind te kunnen worden.