Basismodel “Thuis na CVA/TIA” Gewenste situatie Werkgroep Thuis na CVA/TIA

Aanleiding veranderde vraag van patiënten en mantelzorgers bekostigingskaders voor de 1 e lijnszorg eHealth-evolutie gemeentelijke transities

Doel optimale thuissituatie voor patiënt en mantelzorger na behandeling van een CVA/TIA in ziekenhuis, verpleeghuis en/of revalidatiecentrum, met kennis van en inzicht in de eigen kracht (zelfredzaamheid), specifieke beperkingen en mogelijkheden en een zo gezond en actief mogelijk leven. uitnodiging voor regionale implementatie en samenwerking met de eerstelijnszorg

Transformatie CVA-keten “netwerkzorg” met de focus op zorg en revalidatie in de thuissituatie positionering huisarts, praktijkondersteuner, paramedici, (neuro)wijkverpleegkundigen en wijkteams onvoldoende bekend met complexe cognitieve gevolgen lokale werkafspraken nodig om de klinische zorg te verbinden met de (zelf)zorg in de thuissituatie met inzet van communicatie- en ICT-instrumenten eHealth

Goede overdracht vanuit instelling bij complexe situaties altijd (neuro)wijkverpleegkundige

1 e contact en 1 e consult thuis huisarts/POH binnen 1 week contact < 6 weken na thuiskomst consult met aandacht voor: - eerste globale signalering (cognitie) - CVRM doorstarten - dialoog over persoonlijke doelen - doorverwijzen - centrale zorgverlener bepalen

Persoonlijke profilering na ontslag ziekenhuis gaat 70% direct naar huis ( I en II ) 30% gaat naar verpleeghuis/revalidatiecentrum en daarna naar huis ( III en IV )

Persoonlijke profilering I. zelfredzaam II. lichte ondersteuning III. extra ondersteuning IV. complexe en meervoudige vraag

Ambitie en implementatiestrategie ‘15-’17 format voor regionale studiedagen ”Thuis na CVA/TIA” één gevalideerd signaleringsinstrument Hersenpact eind 2017 in 10 van de 80 regio’s afspraken over deze zorg

Ondersteuning van regio’s Regionale werkgroep ketenprogramma Knowledgebrokers Kennisnetwerk Kaderhuisartsen HVZ en ROS

Anne Visser Meily, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Medisch hoofd Neurorevalidatie, Hersencentrum, UMC Utrecht Tineke Krikke, specialist ouderen geneeskunde, voorheen CVA revalidatie CVA zorgketen Zuid- Kennemerland Monique Tjon a Tsien, kaderhuisarts HVZ, Wateringen Geert Smit, kaderhuisarts HVZ, PoZoB Eindhoven/Veldhoven Mario Pietersma, ketenco ö rdinator CVA zorgketen Leeuwarden Gert Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie VU Medisch Centrum & Revalidatiecentrum Reade, Amsterdam Elly van Gorp, vertegenwoordiger Hersenletsel.nl Tonnie van de Laar, programmamanager Ketenzorg, Catharinaziekenhuis Eindhoven George Beusmans, huisarts n.p. Suus Benjaminsen, programmamanager Kennisnetwerk CVA NL Anja van der Aa, procesbegeleider Marth è Moonen, ketenco ö rdinator CVA zorgketen Amsterdam West