Sofie de Haan, sept.2015 Jeugdgezondheidszorg

Verdelen in drie teams en een TEAMNAAM bedenken !!

Jeugdgezondheidszorg Waar denken jullie aan?

Jeugdgezondheidszorg Basistakenpakket Signaleren Ontwikkeling, groei veiligheid Advies Opvoedondersteuning Rijksvaccinatieprogramma Informatie gezin / ouders Centra voor jeugd en gezin / jong School Jeugdarts en jeugdverpleegkundige (huisbezoeken) -9 tot 23 jaar Zorg van BJZ terugverwezen

Samenwerking JGZ - huisarts LESA Verwijzen tweede lijn Verwijzing naar huisarts: CB niet verplicht, wel recht op preventief gezondheidsonderzoek Afwijkend vaccinatieschema Uitslag hielprik Verdenking kindermishandeling

Samenwerking JGZ - Huisarts Wanneer zouden jullie naar JGZ verwijzen? Opvoedondersteuning – VIB, orthopedagoog Voedingsadviezen Overmatig huilen (inbakeren; rust&regelmaat) Veiligheid (in huis; opvoeding) Overgewicht Pesten

Eerste even warm draaien en teambuilding door te oefenen met de volgende casus…

Casus de spugende zuigeling Kareltje 4 wk oud a terme geboren, GG 3500g, HG 4300g kunstvoeding nutrilon 1, 7x130cc laatste week veel spugen en krampjes LO geen bijzonderheden Waar denken we aan?

Casus de spugende zuigeling Wat vinden we van de groei (+800g in 4 wk)? normaal: 1e dg postpartum afvallen tot 10% van GG na 7-10 dagen weer op GG daarna: 150-200g/week DUS: ruim gegroeid in 4 wk!

Casus de spugende zuigeling Wat vinden we van de voeding (7x130cc)? normale voeding 1e maand? 150-200cc/kg/dg 4-6 mnd 130cc/kg/dg 7-9 mnd 120cc/kg/dg 10-12 mnd 110cc/kg/dg 7x130cc bij 4.3kg = 212cc/kg/dg!! -> Overvoeding, terug naar 6x120 of 7x110

Casus de spugende zuigeling na 1 wk spugen minder wel golfjes teruggeven, smakken en grimassen Waar denken we aan?

Casus de spugende zuigeling Gastroesofagale reflux (GER) onvolledige afsluiting sfincter, makkelijker reflux let op, ook verborgen reflux mogelijk; -> geen spugen, wel irritatie slokdarm; huilen, onrust, pijn.

Casus de spugende zuigeling Behandeling GER johannesbroodpitmeel - (nutriton) of nutrilon AR (anti regurgitatie) - zaadjes maken maaginhoud dikker, minder terugstroom. - borstvoeding: kolven of lepeltje vooraf.

Casus de spugende zuigeling Behandeling GER 2. expectatief, medicamenteus (pijn, slechte groei, bloederige reflux) - ranitidine - omeprazol/losec

Casus de spugende zuigeling nutriton kort goed geholpen 2 wk later: spugen weer verergerd, droge huiduitslag wangen, nekje, ellebogen, knieen Moeder blijkt bekend te zijn met astma en eczeem verdenking koemelkeiwitallergie

Casus de spugende zuigeling Koemelkeiwitallergie 1-3% vd zuigelingen (11% hiervan ook overgevoeligheid voor soja!) 90% tolerantie in loop der jaren (peuterleeftijd) Symptomen: - maag-darmkanaal (braken, diarree, obstipatie, groeivertraging, voedselweigering, kolieken en ontroostbaar huilen, zie ook 4) - huid (atopisch eczeem, urticaria, vluchtig exantheem, oedeem) - luchtwegen (astma, allergische conjunctivitis, allergische rinitis) - algemeen (kolieken, ontroostbaar huilen, onrustig gedrag, anafylaxie)

Casus de spugende zuigeling Twee-van-de-vijf-regel 1. herhaalde, reproduceerbare symptomen direct in aansluiting op ingestie; 2. de symptomen betreffen 2 of meer verschillende orgaansystemen; 3. er is een positieve gezinsanamnese voor atopische aandoeningen; 4. de klachten blijven bestaan ondanks adequate maatregelen; 5. er is geen andere voor de hand liggende verklaring van de symptomen.

Casus de spugende zuigeling Diagnostiek: < 1jr open eliminatie-provocatie: 1. 4 weken elimineren: borstvoeding: eliminatie koemelk/koemelkproducten (pas op vit B12 en Calcium deficiëntie bij moeder) kunstvoeding: 1. nutrilon pepti (sterk gehydrolyseerd wei-eiwit) 2. nutramigen (sterk gehydrolyseerd caseine-eiwit) 2e lijn 2 weken belasting: kunstvoeding: dag 1 10cc, dag 2 1/3, dag 3 2/3, dag 4 3/3 3. re-eliminatie -> 50% foutpositief

Casus de spugende zuigeling Vervolg bij positieve open eliminatie-provocatie: herintroductie koemelk binnen enkele maanden (9-12) Verwijs: aanhoudende klachten/groeiachterstand ondanks eliminatie twijfel over diagnose positieve uitslag op open eliminatie na leeftijd 12 mnd 2e lijn: dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie geeft meer zekerheid maar tijdrovend op 2 afzonderlijke dagen (4 wk ertussen) dubbelblinde toediening van verum en placebo

Casus de spugende zuigeling Kareltje is 8 weken en krijgt nu 2 wk nutrilon pepti -> HAP; houdt niks meer binnen Valt gretig en hongerig aan op de fles maar gooit het er meteen weer uit HG: 4800g (+500g in 4 weken).

Casus de spugende zuigeling http://www.youtube.com/watch?v=PWiny8noUbY

Casus de spugende zuigeling Pylorushypertrofie: rond leeftijd 4-6 weken eerstgeborene van jonge moeder 4x zo vaak bij jongetjes

Casus de spugende zuigeling Pylorushypertrofie kliniek: hongerig, geïrriteerd, valt aan op de fles darmperistaltiek zichtbaar in de bovenbuik olijfvormige zwelling palpabel Later stadium: failure to thrive dehydratie

Casus de spugende zuigeling Pylorushypertrofie beleid: verwijzing 2e lijn niets per os tot pylorushypertrofie is uitgesloten beeldvorming middels echo -> operatief correctie; pyloromyotomie daarna voorzichtig uitbreiden orale voeding

De eerste ronde

Casus 1 Jessica van bijna vier jaar heeft eergisteren een vaccinatie gekregen op het consultatiebureau. Nu heeft zij een dikke rode bovenarm, die ook wat warm aanvoelt. Zij heeft geen koorts. De arm ziet eruit zoals op de foto.

Casus 1 Wat is je waarschijnlijkheidsdiagnose? Erysipelas / Cellulitis Bijwerking vaccinatie Allergische reactie

Casus 2 Mieke van twee maanden oud komt samen met haar ouders op het spreekuur. Mieke loenst regelmatig en ouders maken zich zorgen. Als je haar onderzoekt zie je inderdaad dat Mieke af en toe wat scheel kijkt. Als je met een lampje kijkt, zie je geen afwijkingen aan de ogen en lukt het om te fixeren.

Casus 2 Wat vertel je ouders? Mieke moet naar de oogarts Dit is normaal op deze leeftijd

Casus 3 Marieke is het eerste kindje van ouders. Zij is vier weken oud. Een nicht van de moeder van Marieke heeft als kind een spreidbroek gehad, vanwege dysplastische heupontwikkeling. De familie van Marieke’s moeder hebben haar op het hart gedrukt dat er zo snel mogelijk een foto van de heupen gemaakt moeten worden.

Casus 3 Moeder wil graag zo spoedig mogelijk een afspraak bij de radiologie. Bij zwangerschap en bevalling zijn er geen bijzonderheden geweest. Marieke is niet in stuitligging geboren. Bij lichamelijk onderzoek zie je: geen beenlengte- of kniehoogteverschil. Abductie is symmetrisch beiderzijds tot 80 graden. Aan de achterzijde valt een extra bilplooi op.

Casus 3 Wat doe je? (en waarom)   Je verwijst Marieke voor een echo van de heupen op korte termijn Je verwijst Marieke voor een echo van de heupen over twee maanden Expectatief beleid

Casus 4 De ouders van Kees, 14 maanden oud, zijn erg bezorgd. Hij loopt nog steeds niet los. Zijn zus liep al rond haar verjaardag.

Casus 4 Wanneer moet een kind goed los kunnen lopen? Bij 9 maanden

Casus 5 Het is de ouders van Lisa, 8 weken oud, opgevallen dat zij een scheef hoofd heeft. Zij hebben laatst op TV gezien dat je daartegen een helmpje kan krijgen. In het groeiboekje van het consultatiebureau zie je dat de hoofdomtrek stabiel groeit volgens +1 SD. Verder vertellen ouders dat Lisa vooral naar links kijkt.

Casus 5 Bij onderzoek voel je dat de fontanel open is. Als je het hoofd van boven bekijkt zie je onderstaand beeld.

Casus 5 Wat doe je? Je geeft tips en adviezen. Je verwijst Lisa naar een gespecialiseerde kinderarts voor helmtherapie. Je verwijst naar een kinderfysiotherapeut.

EINDE eerste ronde

Antwoordformulieren graag inleveren!! En dan nu de antwoorden…

Casus 1 B) Bijwerking vaccinatie

Casus 1 Bijwerking DKTP Verdwijnt na 4-5 dgn Melden op www.lareb.nl

Overzicht RVP Leeftijd Vaccinatie 0 maanden HepB-0 2 maanden DKTP-Hib-HepB-1 + Pneu-1 3 maanden DKTP-Hib-HepB-2 + Pneu-2 4 maanden DKTP-Hib-HepB-3 + Pneu-3 11 maanden DKTP-Hib-HepB-4 + Pneu-4 14 maanden BMR-1 + MenC 4 jaar DKTP-5 9 jaar DTP-6 + BMR-2 12 jaar – 13 jaar HPV-1 + HPV-2 + HPV-3

Contraindicaties Allergie bestandsdelen Aangetoonde allergische zeer ernstige reactie na toediening zelfde vaccin Geen Koorts Antibiotica Infecties

Bijwerkingen DKTP-Hib-HepB & Pneu & MenC BMR (levend vaccin) HPV 3-48 u na vaccinatie Koorts, huilen, hangerigheid, prikplek Collaps, verkleurde benen, koortsstuipen BMR (levend vaccin) 5-12 dagen na de vaccinatie Hangerig, koorts, huiduitslag (1-2 dgn) HPV Prikplek, vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn, koorts DKTP-Hib-HepB Verschijnselen rond de prikplek (pijn, roodheid, zwelling). Koorts, huilen hangerigheid. Langdurig (langer dan 3 uur) ontroostbaar huilen (bij circa 1 op de 500 tot 2000 kinderen). Collaps (wegraken) (bij minder dan 1 op de 2000 kinderen). Verkleurde benen (bij minder dan 1 op de 1000 kinderen). Zeer hoge koorts (komt heel zelden voor). Koortsstuipen (bij minder dan 1 op de 10.000 kinderen). Bijwerkingen van de DKTP- en DTP-vaccinatie zijn milder dan die van het DKTP-Hib-(HepB-)vaccin. Dat komt doordat de kinderen ouder zijn als ze de DKTP- en DTP-prik krijgen en doordat de vaccins anders van samenstelling zijn. Oudere kinderen kunnen wel, zoals bij elke injectie, flauwvallen. Mogelijke bijwerkingen van de hepatitis B-vaccinatie vlak na de geboorte: Koorts, huilen, hangerigheid. BMR | Bof, mazelen en rodehond De BMR-inenting geeft meestal weinig bijwerkingen. Als ze voorkomen, zijn ze mild en duren ze kort. Bijwerkingen beginnen pas 5 tot 12 dagen na de vaccinatie. 1 op de 10 tot 20 kinderen wordt na de eerste BMR-prik hangerig, krijgt koorts en/of huiduitslag. Dat duurt meestal 1 of 2 dagen. Sommige kinderen krijgen hoge koorts en heftige huiduitslag. Bij heel hoge koorts kunnen sommige kinderen koortsstuipen krijgen. Dat gebeurt bij 1 op de 5.000-10.000 kinderen. Heel zelden komt een tekort aan bloedplaatjes voor. Dat is bij 1 op de 20.000 kinderen en gaat vanzelf weer over. Zeer zelden krijgen kinderen gewrichtsklachten. Ook die gaan vanzelf weer over. Bij volwassenen komt dat iets vaker voor. Na de tweede BMR-prik zijn er bijna nooit klachten. Oudere kinderen kunnen wel, zoals bij elke injectie, flauwvallen. Omdat het BMR-vaccin een levend vaccin is, mag het niet aan zwangere vrouwen worden gegeven. Vrouwen moeten in de eerste 4 weken na een BMR-vaccinatie voorkomen dat zij zwanger worden. Pneu | Pneumokokken Koortsstuipen (bij minder dan 1 op de 5.000-10.000 kinderen). MenC | Meningokokken C Verschijnselen rond de prikplek. HPV | Humaan Papillomavirus De mogelijke bijwerkingen van het vaccin zijn mild van aard en van korte duur. De plek waar het vaccin is toegediend kan pijnlijk, rood en gezwollen zijn. Na de vaccinatie kan vermoeidheid, hoofd- en spierpijn optreden. Die spierpijn kan soms een paar dagen duren. Ook kan er koorts ontstaan. Deze bijwerkingen verdwijnen meestal weer vanzelf. Tot op heden zijn er geen ernstige bijwerkingen vermeld of bekend. Verschijnselen rond de prikplek (pijn, roodheid, zwelling) Vermoeidheid, hoofd- en spierpijn optreden. Die spierpijn kan soms een paar dagen duren. Er kan koorts ontstaan.

Casus 2 B) Dit is normaal op deze leeftijd

Oogafwijkingen Tot leeftijd zes maanden Echter wel kunnen fixeren Bij leeftijd 6, 9, 14 en 24 maanden controleert de jeugdarts dit middels lampje (VOV) Bij leeftijd 3 jr en 4 jr oogtest middels APK/Landolt C

Casus 3 B) Je verwijst Marieke voor een echo over 2 maanden

Dysplastische heupontwikkeling Echo (/foto) bij 3 maanden bij risicofactoren FA + (1e /2e graads, coxartrose < 45, 3e /4e graads) Stuitligging laatste trimester / bevalling Aanwijzingen LO (+ orthopeed) Verminderde abductie: < 70 graden of asymmetrie > 10 Beenlengte- of kniehoogteverschil Extra bilplooi (dicht bij perineum) Torticollis, klompvoet, pes adductus Bij lopende kinderen: versterkte lendenlordose Verbreed perineum Waggelgang, manklopen

Casus 4 A) Bij 18 maanden

Normale ontwikkeling Van Wiechen schema Basisprincipes motorische ontwikkeling: van craniaal naar caudaal van centraal naar perifeer van grof naar fijn motorisch

Motoriek 1 mnd 2 mnd Armen en benen evenveel bewegen Blijft hangen bij optillen onder oksels Reacties bij optrekken tot zit Heft kin even van onderlaag Ogen fixeren 2 mnd Volgt met ogen en hoofd 30 – 0 – 30

Motoriek 3 mnd 6 mnd Hoofd in buikligging tot 45 gr Handen af en toe open Kijkt naar eigen handen 6 mnd Hoofd tot 90 gr Benen gebogen/trappelen bij verticaal zwaaien Pakt in rugligging voorwerpen binnen handbereik Speelt met handen middenvoor

Motoriek 9 mnd 12 mnd Omrollen rug->buik, buik->rug Hoofd goed ophouden in zit Met gestrekte benen op billen zitten Pakt blokje over Houdt blokje vast en nog een in andere hand Speelt met beide voeten 12 mnd Stabiel los zitten Vooruit kruipen met buik op grond Trekt zich op tot staan Pakt propje met duim en wijsvinger

Motoriek / soc. gedrag 15 mnd 18 mnd Kruipt vooruit met buik van grond Loopt langs Doet blokje in / uit doos Speelt geven en nemen 18 mnd Loopt goed los Gooit bal zonder om te vallen Stapelt 2 blokjes Gaat op onderzoek uit (Cave Hechting)

Motoriek / soc. gedrag 2 jr 2,5 jr 3 jr Doet anderen na Vanuit hurkzit iets oprapen 2,5 jr Bal wegschoppen Zelf kledingstuk uittrekken Ronde vorm in stoof 3 jr Fietst op driewieler Tekent verticale lijn na Bouwt vrachtwagen na

Motoriek / soc. gedrag 3,5 jr 4 jr 4,5 jr Trekt kledingstuk aan Plaatst 4 vormen in stoof Springt met beide voeten tegelijk 4 jr Tekent cirkel na Houdt potlood met vingers vast 4,5 jr Tekent kruis na Kan tenminste 5 sec. op eén been staan

Casus 5 C) Je verwijst naar een kinderfysiotherapeut

Plagiocefalie

Brachycephalie Komt vaker voor sinds advisering rugligging ivm preventie wiegendood

Voorkeurshouding Houdings en hanteringsadviezen Fysiotherapeut Nadelen helmtherapie: hechting Cave craniosynostose Fontanel gesloten (normaal lft 9-15mnd) Vaak in combinatie met syndroom Afwijkende groei hoofdomtrek Frontal bossing, bootvormig

De tweede ronde

Geluidsronde

Herken de hoest/stridor 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vul in welke luchtweg-INFECTIE bij bovengenoemde geluiden hoort. LET OP: Hetzelfde antwoord kan vaker voorkomen!

Einde rond twee

En de antwoorden Van de geluidsronde zijn….

RS Fragment 1 en 5 http://www.youtube.com/watch?v=F7jBdr9LOWI 5. http://www.youtube.com/watch?v=Q7jgchzkM_0

RS RSV: respiratoir syncytieel virus Seizoen oktober tot maart piek zuigelingen tussen 2 en 6 maanden, bij 3 jr vrijwel alle kinderen doorgemaakt oudere kinderen/volwassenen BLWI, jongere kinderen uitbreiding naar OLWI: bronchiolitis

RS kliniek aanvankelijk: neusverkouden, niezen, subfebriele temperatuur. later: typisch RS-hoestje, expiratoir piepen, fijne crepitaties, tekenen van dyspnoe, apneus, slechte intake herstel 3-7 dagen geen immuniteit, 40-60% van opgenomen kinderen postbronchiolitisch piepen

RS verwijs indicaties risicogroepen: <3 mnd, (ex)pre/dysmaturen, comorbiditeit (hart/long), apneu in VG apneuperiodes, LET OP: kans op centrale apneus bij jonge zuigeling <6wk! slechte intake (<50%) lethargie/agitatie progressieve/ernstige dyspnoe

RS behandeling symptomatisch: - proefbehandeling ventolin (onderscheid BHR) - xylometazoline - klinisch: monitoring, O2, sondevoeding/infuus profylaxe: - risico-groepen (extreme prematuren, BPD etc) - vaccinatie palivizumab (synagis) - vermindert opnames 50%

Kinkhoest Fragment 3 http://www.youtube.com/watch?v=X8yUSV4oqoU

Kinkhoest theorie bacterie bordetella (para)pertussis aerogene verspreiding via druppelinfectie, incubatie 7-14 dg hoestbuien door schade aan het epitheel door toxines

Kinkhoest theorie Stadia: catarraal stadium: 1-2 wk - verkoudheid, malaise, droge prikkelhoest (mn snachts) 2. paroxysmaal stadium: 2 wk - expiratoire hoeststoten, lange piepende inhalatie - taai sputum, soms braken 3. reconvalescentie stadium: enkele weken - losse hoest

Kinkhoest theorie Stadia: catarraal stadium: 1-2 wk - verkoudheid, malaise, droge prikkelhoest (mn snachts) 2. paroxysmaal stadium: 2 wk - expiratoire hoeststoten, lange piepende inhalatie - taai sputum, soms braken 3. reconvalescentie stadium: enkele weken - losse hoest

Kinkhoest theorie Complicaties bij kinderen <1 jr of hart/longproblemen: apneus, pneumonie, bloedingen door verhoogde druk. Let op: Soms in eerste stadium alleen voedingsproblemen of groeiproblemen. Pasgeborenen/prematuren soms atypisch beloop; geen hoesten, slechts apneus/cyanose.

Kinkhoest aanvullend onderzoek Bij: gezin met niet/onvolledig gevaccineerde kinderen < 1jr gezin met zwangere vrouw >34 wk Hoe: leeftijd < 1jr of hoesten < 3 wk ->nasofarynx PCR >3 wk serologie

Kinkhoest behandeling antibiotica weinig effect op beloop en duur ziekte, verkort echter wel besmettelijke periode. macroliden in catarrale/vroegparoxysmale fase ter preventie van de besmetting bij risicogroepen, <3 weken na starten hoestklachten

Kinkhoest preventie binnen gezin 90% besmettelijkheid gezin met kinderen <1jr of zwangerschap >34 weken -> hele gezin behandeling en profylaxe (start al in afwachting van diagnostiek) kind met ernstig hart/longlijden in gezin -> overweeg profylaxe gezin, overleg behandelaar kind nog niet gevaccineerde zuigeling: 1e vaccinatie vervroegen (kan vanaf 4 wk) kind <5 jr extra vaccinatie

Kinkhoest medicatie Behandel- en profylaxeschema kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar: azitromycine 1 dd 10 mg/kg ged 3 dagen, maximaal 500 mg/dag volwassenen: azitromycine 1 dd 500 mg ged 3 dagen bij zwangerschap en lactatie: erytromycine 4 dd 500 mg ged 7 dagen.

Kinkhoest verwijs indicatie bij (een vermoeden van) kinkhoest bij < 6mnd bij gerapporteerde apneus hypoxie of andere aanwijzingen voor (ernstige) complicaties voedingsproblemen

Laryngitis subglottica/pseudokroep Fragment 4 en 6 4. http://www.youtube.com/watch?v=B9qFfAmjrfE 6. http://www.youtube.com/watch?v=1Enq2BvX9aw

Laryngitis subglottica virusinfectie para-influenzagroep zwelling strottenhoofd, mn slijmvliesplooien onder stembanden waardoor valse stembanden ontstaan -> typische blafhoest en stridor vaak toename in de avond/nacht NB niet te verwarren met kroep = difterie, bacteriele infectie larynx

Laryngitis subglottica kliniek mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie ernstig: frequente blafhoest, opvallende insp en soms ook exp stridor, forse intrekkingen in rust, hoeveelheid ingeademde lucht verminderd bij auscultatie, significante nood en agitatie dreigend respiratoir falen: blafhoest (vaak niet prominent), hoorbare stridor in rust (soms moeilijk hoorbaar), intrekkingen (soms niet opvallend), lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk.

Laryngitis subglottica kliniek Stridor Geen (0) Met stethoscoop (1) Zonder stethoscoop (2) Intrekkingen Geen (0) Gering (1) Matig (2) Ernstig (3) Ademgeruis Normaal (0) Verzwakt (1) Sterk verzwakt (2) Cyanose Normaal (0) Cyanose in actie (4) Cyanose in rust (5) Bewustzijn Normaal (0) Veranderd (5) milde pseudokroep 0-2 matig-ernstige pseudokroep 3-5 ernstige pseudokroep 6-11 dreigend respiratoir falen > 11

Laryngitis subglottica behandeling stomen in warme douche: geen bewijs, wel afleiding mild: expectatief matig-ernstig: corticosteroid effect binnen enkele uren, evalueer na half uur: - dexamethason 0,15mg/kg (drank), effect binnen enkele uren - verneveling budenoside/pulmicort 2000ug Verwijs: onvoldoende verbetering half uur na behandeling ernstige pseudokroep

Fragment 2??? http://www.youtube.com/watch?v=ZpC8qE5Br4A

De derde ronde

Casus 6 Janneke van 13 maanden oud, loopt sinds een paar weken. Het valt ouders op dat ze wat onhandig loopt en o benen heeft. Bij lichamelijk onderzoek zie je het volgende beeld.

Casus 6

Casus 6 Wat doe je? Je verwijst Janneke naar een kinderorthopeed Je verwijst Janneke naar de fysiotherapeut Je verwijst Janneke naar de kinderarts Expectatief

Casus 7 Jan van tweeënhalf jaar oud en zijn ouders komen op het spreekuur. Het lukt de ouders van Jan met wassen niet om de voorhuid volledig naar acht te schuiven. Zijn ouders zijn bezorgd dat Jan zijn voorhuid te nauw is. Bij plassen zijn er geen klachten; er ontstaat geen ballon. En ook bij erectie heeft Jan geen pijn aan zijn piemel.

Casus 7 Bij lichamelijk onderzoek zie je dat de voorhuid inderdaad maar een klein stukje naar achter geschoven kan worden.

Casus 7 Wat is je beleid? Je geeft uitleg en adviezen Verwijzing (kinder)uroloog voor circumcisie Behandeling met beclometason gedurende 6 weken

Casus 8 Marissa van bijna 4 jaar komt bij je op het spreekuur. Zij is al een jaar zindelijk voor urine. Ouders zijn bezorgd omdat het maar niet lukt om Marissa op het toilet te laten poepen. Wanneer zij ontlasting heeft vraagt zij om een luier en doet daarin haar behoefte.

Casus 8 De ouders hebben al van alles geprobeerd en zijn ten einde raad. Toen ouders besloten de luier niet te geven, heeft Marissa de ontlasting een paar dagen opgehouden, waarna ouders uiteindelijk alsnog hebben toegegeven. Over een maand gaat Marissa naar school en ouders zijn bezorgd hoe het daar zal gaan als Marissa nog in een luier poept.

Casus 8 Wat adviseer je ouders? Om de luier niet te geven als Marissa erom vraagt. Om de luier wel te geven als Marissa erom vraagt.

Casus 9 http://www.youtube.com/watch?v=sYMPuzOmUas

Casus 9 Op welke leeftijd hoort een kind papa of mama te zeggen? 9 maanden 12 maanden 18 maanden

EINDE derde ronde

De antwoorden

Casus 6 D) Expectatief

Fysiologische beenstand 0 – 2 jr: genua vara (O-benen); 2 – 7 jr: genua valga (X-benen); > 7 jr: rechte beenstand.

Zelfde jongen op de leeftijd van twee jaar.

Leeftijd 4 jaar

Leeftijd 8 jaar

F Jongen van vier jaar met x benen. Op onderzoekstafel. Platvoeten opgeheven. Tegen elkaar aandrukken. Zo worden ze.

Casus 7 A) Je geeft uitleg en adviezen

Phimosis Voor lft 4 jaar voorhuid nog niet geheel los Niet naar achter trekken; geeft schade! Bij plasklachten of pijn bij erectie verwijzen Behandeling oudere leeftijd Eerste instantie beclometason 6 wkn Indien onvoldoende effect uroloog

Casus 8 B) Om de luier wel te geven als Marissa erom vraagt

Zindelijkheid Vragen om luier voor ontlasting, is vorm van zindelijkheid. Angst om los te laten / door te spoelen Niet expres, dus niet straffen School vaak geen problemen Luier niet geven = obstipatie ! Verwijzen orthopedagoog

Zindelijkheid overdag < 4 jaar Uitleg ouders, geen druk/straf, positieve bekrachtiging Vanaf 2-4 jaar: start training Beginnen in rustige periode Kind zelf laten verschonen Vast toiletschema Kalendermethode met beloningssysteem > 5 jaar Trainen, structureren Stap 1 Oefenen met een potje Met luier, zonder luier, potje Stap 2 Vaste tijden op het potje Bij signalen, wakker worden, na drinken/ maaltijd, weggaan/ thuiskomen. Kort, gezellig Stap 3 Wennen aan het toilet Verkleiner, houding, prijzen, ontspanning Stap 4 Luier uit

Zindelijkheid nacht < 5 jaar > 5 jaar Uitleg ouders, geen druk/straf, positieve bekrachtiging Opnemen (alleen als ouders en kind gemotiveerd zijn) > 5 jaar In overleg met ouders keuze uit: Altijd vast toiletschema Kalendermethode met beloningssysteem Opnemen Als dat niet lukt: Plaswekker evt in combinatie met Desmopressine Droog-bed training Voorwaarden het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet) goede houding op potje het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen/ geplast heeft. Dit hoeft niet verbaal te zijn ouders moeten tijd hebben Geen dwang! Meestal rond 2-4 jaar starten training (v.a. 18mnd) Hele dag door druppeltjes verlies Droge periodes <30 minuten <3 of >8 keer per dag plassen Plas niet op kunnen houden Hurken of knijpen Persen bij plassen of ‘ver’/naar voren plassen Onderbroken/staccato straal, benen nat plassen Slappe straal Nadruppelen Pijn bij plassen Bloed bij urine UWI in voorgeschiedenis Sinds kort ‘s avonds/’s nachts veel drinken en nat Dagen overslaan met ontlasting/nat plekje in bed Combinatie met andere problemen Eerstegraads familielid dat laat zindelijk werd Aanwijzingen voor obstipatie of spina bifida

Casus 9 B) 12 maanden

Communicatie / STO 1 mnd > 2 mnd 3 mnd > 4 mnd Reageert op aanspreken > 2 mnd Tateren Lacht terug 3 mnd Maakt geluiden terug > 4 mnd keelgeluiden Bij dove kinderen gaan na 6 maanden de geluidjes afnemen

Communicatie / STO 6 mnd > 7 mnd > 9 mnd > 12 mnd Maakt gevarieerde geluiden > 7 mnd brabbelen > 9 mnd dada gaga > 12 mnd sociaal brabbelen en bij spel Zwaait dag dag Reageert op mondeling verzoek

Communicatie / STO 15 mnd 18 mnd 2 jaar 2 “geluidswoorden” met begrip Begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen Doet blokje in / uit doos Speelt geven en nemen 18 mnd zegt 3 woorden met begrip Begrijpt spelopdrachtjes (pop eten geven) 2 jaar 2 woordszinnen (vb poes eten, papa auto) Kan 6 lichaamsonderdelen aanwijzen

Communicatie / STO 2,5 jr 3 jaar 3,5 jaar 4 jaar wijst 5 plaatjes aan in Dick Bruna boekje Noemt zichzelf mij of ik 3 jaar Zinnen van 3 of meer woorden Verstaanbaar voor bekenden 3,5 jaar Stelt vragen naar “wie”, “wat”, “waar” en “hoe” Vertelt spontaan over gebeurtenissen (PSZ) 4 jaar Is goed verstaanbaar voor onderzoeker Stelt vragen naar “hoeveel”, “wanneer” en “waarom”

De vierde ronde

Plaatjesronde

1 ooiervaarsbeet

2 Vijfde ziekte

3 haemangioom

4 mazelen

5 Roodvonk

6 Rode hond

7 waterpokken

8 Zesde ziekte

EINDE ronde vier

1. Ooievaarsbeet/engeltjeskus (naevus van Unna) aangeboren vaatverwijding in nek (ooievaarsbeet)/hoofd (engeltjeskus) bij 40% van pasgeborenen wordt groter bij huilen/opwinding ooievaarsbeet: 10-50% op volwassen leeftijd nog zichtbaar engeltjeskus: 90% verdwijnt binnen 1 jr

2. Erythema infectiosum/5e ziekte Parvovirus B19, incubatietijd: 6-14 dg, duur exantheem: 5-10 dg kliniek: verhoging/koorts en (soms jeukende) vlekjes begint op de wangen (vlindervorm, slapped cheek), daarna symmetrische uitbreiding over het gehele lichaam, perinaso-orale gebied (narcose kapje) blijft vrij let op bij zwangeren ivm kans op miskraam en afwijkingen!

3. Hemangioom vaatmalformatie 10% van de baby’s heeft hemangioom. 95% verdwijnt weer - bij 20% van de kinderen is het haemangioom weg op de leeftijd van 2 jaar - bij 40% van de kinderen is het haemangioom weg op de leeftijd van 4 jaar - bij 70% van de kinderen is het haemangioom weg op de leeftijd van 7 jaar bij grote afwijking -> 2e lijn voor evt behandeling (propanolol)

4. Mazelen (1e ziekte) mazelenvirus, incubatietijd: 10-14 dg, duur exantheem: 3-5 dg kliniek: koorts, verkoudheid, stomatitis, conjunctivitis huid: - begint in het gelaat, daarna centrifugale gegeneraliseerde uitbreiding - lenticulair-nummulair, maculeus (papuleus), discreet, met duidelijke confluering op de romp en in het gelaat Koplikse 'vlekken': witte stippen met rode hof, mn aan de binnenzijde van de wangen

5. Roodvonk/scarlatina (2e ziekte) Streptococcus pyogenes, incubatietijd: 5-7 dg, duur exantheem: 3-5 dg kliniek: koorts, keelpijn, tonsillitis, eventueel braken aardbeientong: rode confluerende vlekken op verhemelte+tong huid: - gegeneraliseerd, mn in de flexuren (nek, oksel en liezen), perinaso-orale gebied - (narcose kapje) blijft vrij - aanvankelijk miliair, folliculair, maculopapuleus met na verloop van tijd confluering

6. Rode hond/rubella (3e ziekte) Rubella virus, incubatietijd: 14-21 dg, duur exantheem: 1-3 dg i.p. onschuldig, wel gevaarlijk voor zwangeren/ongeboren vrucht (prinses Christina) kliniek: 1-2 dagen: lichte koorts, algemene malaise of geen symptomen huid: - licht erythemateus - begint in het gelaat, daarna centrifugale gegeneraliseerde uitbreiding - lenticulair maculeus (papuleus), discreet, met minimale confluering op de romp

7. Waterpokken Varicella zoster virus, incubatietijd: 10-21 dg, duur exantheem: 1-2 wk kliniek: gedurende 1-2 dagen: koorts, anorexie, hoofdpijn, spierpijn huid: - aanvankelijk erythemateus - snelle niet gelijktijdige overgang van de laesies in verschillende stadia: macula > papel > vesikel > (pustel) > crusta > genezing met of zonder litteken vorming

8. Exanthema subitum/6e ziekte Humaan Herpesvirus 6 (HHV-6), incubatietijd: 10 dg, duur exantheem: 1-2 dg kliniek: 3-4 dg hoge koorts, geen andere symptomen, daarna pas vlekjes, geen jeuk huid: - erytheem, lenticulair maculeus, discreet, met minimale neiging tot confluering - begint op de romp, eventueel centrifugale uitbreiding geen consequentie voor zwangeren

Nog energie? Of wat te eten nodig?

Eerste hapjes Wanneer zouden jullie daar aan beginnen?

Voeding Borstvoeding on demand Bijvoeding Zuigelingenvoeding Vitamines v.a. 4 mnd; v.a. 6 mnd nodig Start groente en dan pas fruit, eén voor een Zuigelingenvoeding Formule 150 ml/kg Of schema volgende dia Vitamines v.a. dag 8 t/m 12 wkn vitamine K v.a. dag 8 t/m 4 jr vitamine D

Leeftijd Flesvoeding, bijvoeding 0-3 wkn 6-10 x 70-100 ml ; dag 8 START vit K + D 3-6 wkn 6-8 x 80-120 ml 6-12 wkn 5-8 x 100-150 ml > 3 mnd 5-6 x 150-180 ml ; STOP vitamine K > 4 mnd 5 x 150-180 ml ; START bijvoeding – smaken leren kennen 1 voor 1, na FV/BV, 10-15 keer aanbieden > 5 mnd 4-5 x 180-200 ml > 6 mnd 2-4 x 200 ml ; OVERSTAP bijvoeding pap, fruit, groente, aardappels, rijst, pasta, brood > 7 mnd 2-4 x 200 ml ; pap, bruin brood (margarine en beleg) + melk, warme maaltijd (vlees/vis) + melk, fruit, tussendoor, water, thee, vruchtensap in BEKER, GROVERE stukjes > 8 mnd 2-3 x 200 ml ; pap, bruin brood (margarine en beleg) + melk, warme maaltijd, YOGHURT als toetje, tussendoor, drinken > 12 mnd Als rest van gezin ; MELK 300 ml per dag, halfvol

Handige websites www.ncj.nl www.veiligheid.nl www.voedingscentrum.nl www.borstvoeding.nl