Diabeteszorg in de Eerste Lijn De Patiënt en zijn Team

Doelstellingen Hoe diabeteszorg organiseren in de praktijk Basis is aanbeveling diabetes mellitus type 2 Weten hoe het LMN de Eerste Lijn ondersteunt Realiseren van een betere samenwerking In de eerste lijn Met de tweede lijn Principes kunnen toepassen van Patiënt georiënteerde zorg Empowerment

Organisatie diabetes zorg Hoe heeft u nu uw diabeteszorg georganiseerd? Welke problemen ervaart u? Wat zou u ondernemen om de diabeteszorg in uw praktijk te verbeteren? Welke ondersteuning verwacht u daarbij van de overheid?

Het team in de eerste lijn microniveau (1) De patiënt en zijn omgeving (familie, vrienden en collega’s) De huisarts De diabetes-educator/verpleegkundige De diëtist(e) De doktersassistente

Het team in de eerste lijn microniveau (2) De podoloog De tandarts De psycholoog De fysiotherapeut De maatschappelijk werker

Randvoorwaarden in de praktijk -Inhoudelijk zorgplan -Richtlijn Diabetes mellitus type 2 -Elektronisch medisch diabetesdossier -Oproepsysteem -Werken op afspraak

Het team in de tweede lijn microniveau De patiënt De internist, endocrinoloog De oogarts De diabeteseducator/verpleegkundige De psycholoog Diabetisch voetteam

Lokale Multidisciplinaire Netwerken LMN-mesoniveau Ondersteuning van het team in de eerste lijn Het onderhouden van de sociale kaart Het organiseren van overleg momenten – Zorgverleners – Lokale en regionale overheid – Mutualiteiten

Iedereen noteert even voor zichzelf hoe hij of zij probeert samen te werken… Wees hierbij zo concreet mogelijk: met wie werk je samen? hoe organiseer je die samenwerking? hoe ga je om met nieuwe informatie die aangereikt wordt door andere zorgverleners? hoe integreer je die informatie in het EMD? Hoe volg je op?. Samenwerken is de boodschap... Hoe organiseer je een vruchtbare samenwerking?

Iedereen noteert even voor zichzelf hoe hij of zij probeert samen te werken… Wees hierbij zo concreet mogelijk: met wie werk je samen? hoe organiseer je die samenwerking? hoe ga je om met nieuwe informatie die aangereikt wordt door andere zorgverleners? hoe integreer je die informatie in het EMD? Hoe volg je op?

Belangrijk Medicatie staat nu NIET ter discussie (zie Diabetesbehandeling maatwerk) We gaan er hierbij van uit optimale behandeling wordt gegeven volgens de geldende richtlijn medicatie aanpassingen zijn niet nodig Werkwijze 1 casus waarin toenemende zorgbehoeften Dialoog is belangrijker dan juiste antwoorden

Samenvattend deze module gaat over “zorg” (= ‘CARE’) aan mensen met type 2 diabetes, niet over de “behandeling” (= ‘CURE’)

- 53 jaar, elektricien - nieuw samengesteld gezin samen 5 kinderen, tussen 22 en 8 jaar - rookt 1 pakje per dag - drinkt ± 20 glazen bier per week - weinig lichaamsbeweging Casus Mark: episode 1

- vorige week controle arbeidsgeneesheer - gewicht: 95 kg - lengte: 177 cm - glucose (postprandiaal) : 184 mg/dL - CH : 268 mg/dL - vader is gekend met “suiker” - verwijzing naar huisarts Casus Mark: episode 1 BMI = 30,22 kg/m²

Hoe weet je nu met zekerheid of Mark lijdt aan type 2 diabetes mellitus? Opdracht 1

welke test gebruikt u? wanneer? hoe vaak? waarom? Iedereen noteert even voor zichzelf hoe hij/zij de diagnose van T2DM stelt… Wees hierbij zo concreet mogelijk:

Stel de diagnose van diabetes mellitus na twee nuchtere glycemiebepalingen met een waarde van ≥126 mg/dl op verschillende dagen. (GRADE 1A). Indien nuchtere glycemie niet haalbaar, is twee maal een HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol) een (minder gevoelige) andere diagnosemogelijkheid. (GRADE 1A). Een random glycemie ≥200 mg/dl bij een patiënt met de klassieke symptomen van hyperglycemie is ook een voldoende criterium voor de diagnose De richtlijn

Let wel: HbA1c niet terugbetaald voor diagnose OGTT volledigheidshalve vermeld, maar erg omslachtig vooral in eerste lijn

Mark heeft type 2 diabetes. Wat zou er nu allemaal moeten gebeuren? Maak een (ideaal) zorgplan op. Opdracht.

-Welke afspraken maak je nu met hem? -Wat wil je eerst met hem bereiken? -Wat heb je daarvoor nodig? -Hoe doe je dat? LET WEL: medicatie is nu niet aan de orde… Iedereen noteert even voor zichzelf hoe een ideaal zorgplan eruit zou kunnen zien… Wees hierbij zo concreet mogelijk:

niet medicamenteuze behandeling *voeding *beweging *roken *alcohol aanzetten tot zelfzorg *gestructureerde educatie *zelfcontrole psychosociale beleving welbevinden? De richtlijn

cardiovasculair risico jaarlijks: bloeddruk, gewicht, lipiden en albumine opsporen chronische complicaties nefropathie retinopathie voetcomplicaties seksuele problemen De richtlijn, vervolg

De richtlijn

Bespreking… De richtlijn Was de lijst op het bord volledig? Wat ontbrak? Is iedereen akkoord? Waarom? Waarom niet? Wat maakt dat ontbrekende topics minder aandacht krijgen? Wat kan hieraan worden gedaan? …

- Mark heeft nu 5 jaar diabetes - de opvolging verloopt met ups en downs… - hij probeert zijn leefstijl aan te passen * rookstop nog niet helemaal * bierconsumptie: < 5 glazen / week - hij komt nu enkele keren per jaar bij de huisarts * bloedafnames / medicatie Casus Mark: episode 2

- Bloeddruk 146 / 92 mmHg - Gewicht 87 kg (- 8 kg) - BMI = 27,8 kg/m² - Medicatie - Metformin 850 mg 2 maal daags (na middag en avondeten) - Uni-diamicron 30 mg (na ontbijt) - Co-Lisinopril (1 ‘s morgens) - Simvastatine 40 mg (bij het avondeten) Casus Mark: episode 2

- Bloedresultaten glycemie nuchter135 mg/dL HbA1c7,4% Creatinine1,2 mg/dL e-MDRD >60ml/min/1,73m² cholesterol totaal239mg/dL LDL-cholesterol134mg/dL Casus Mark: episode 2

De medicatie wordt voorgeschreven zoals in de richtlijn. Toch loopt de behandeling niet perfect. Wat zou er beter kunnen? Opdracht 3 LET WEL: medicatie is nu niet aan de orde…

wat gaat goed? Wat niet? Waarom is dat zo? Wat kan beter? Wat is daar voor nodig? Wat verwacht je dat hij zelf zou doen? Hoe kan je hem daarbij helpen? Welke middelen heb je voorhanden? … Iedereen noteert even voor zichzelf hoe verbetering zou kunnen bereikt worden… Wees hierbij zo concreet mogelijk:

Bied vanaf het ogenblik van diagnose gestructureerde educatie aan (bij voorkeur door een multidisciplinair team, door middel van groepseducatie of door middel van individuele educatie). Kom hier ter ondersteuning jaarlijks op terug. (Grade 1B) hulpmiddel: Diabetes Interactief Educatie Platform “DIEP” De richtlijn

Succesvolle diabeteseducatie vertrekt vanuit de huidige situatie bevestigt en ondersteunt wat goed is laat instemmen met de veranderingen reikt alternatieven aan wanneer iets afgeraden wordt hanteert eenvoudig taalgebruik en visuele ondersteuning De richtlijn (1)

Succesvolle diabeteseducatie hanteert eenvoudige en concrete richtlijnen controleert of adviezen begrepen zijn maakt gebruik van een schriftelijke samenvatting als geheugensteun schakelt zo mogelijk de omgeving in (partner, familie, werkmakkers) herhaalt deze adviezen regelmatig De richtlijn (2)

Versterk de centrale rol van de patiënt door een persoonsgerichte benadering. (Grade 1C) De richtlijn

‘Shared decision making’ impliceert dat personen (met diabetes) voldoende ziekte-inzicht hebben en over voldoende vaardigheden beschikken om geïnformeerde en gedeelde keuzes te maken (empowerment). De mogelijkheden om een deel van de zorg op te nemen dienen steeds individueel afgewogen te worden… Gedeelde zorg

Verantwoordelijkheden van de arts - voldoende kennis hebben van de geldende richtlijnen - een persoonsgerichte zorg te initiëren via gerichte educatie persoonlijke doelstellingen voor te stellen geïndividualiseerde behandeling op te starten noodzakelijke opvolging te organiseren gericht te verwijzen indien noodzakelijk … Gedeelde verantwoordelijkheden

Verantwoordelijkheden van de patiënt - voldoende motivatie hebben om te leven met diabetes - een persoonsgerichte zorg op te nemen via het volgen van gerichte educatie een gezonde leefstijl na te streven persoonlijke doelstellingen voor te stellen geïndividualiseerde behandelingen te volgen noodzakelijke opvolging na te komen … Gedeelde verantwoordelijkheden

Wanneer arts en patiënt hun verantwoordelijkheden nakomen - zijn de beste resultaten te bereiken - tot ieders voldoening - zonder frustratie Gedeelde verantwoordelijkheden

- Mark heeft nu 10 jaar diabetes - recent: acuut myocardinfarct DES (drug Eluting stent) op 2 coronaria - geïnfecteerd ulcus rechter voet - gestopt met roken - wat depressieve gevoelens… laat zich wat gaan… - niet gemotiveerd voor cardiale revalidatie Casus Mark: episode 3

- Bloeddruk 154 / 98 mmHg - Gewicht 84 kg (- 3 kg) - BMI = 26,8 kg/m² - Medicatie - Metformin 850 mg 2 maal daags (na middag en avondeten) - Uni-diamicron 30 mg 2 maal daags (na ontbijt en middagmaal) - Januvia (sitagliptin) 100 mg ‘s morgens - Forzaten HCT (40/10/25) 1 ‘s morgens olmesartan 40 mg + amlodipine 10 mg + Hydrochloortiazide 25 mg - Simvastatine 40 mg (bij het avondeten) - Ezetrol 10 mg 1 ‘s morgens Casus Mark: episode 3

- Bloedresultaten glycemie nuchter153 mg/dL HbA1c8,7% Creatinine1,7 mg/dL e-MDRD 46ml/min/1,73m² cholesterol totaal193mg/dL LDL-cholesterol86mg/dL Casus Mark: episode 3

Er is maar één goede oplossing voor verdere diabetesopvolging: opstarten van injecteerbare geneesmiddelen… wat Mark zo lang mogelijk heeft proberen uit te stellen. Opdracht 4

… LET WEL: medicatie is nu niet aan de orde… Mark komt nu in aanmerking voor een zorgtraject. - Hoe kan een zorgtraject hier helpen? - Wat is de taak van een LMN?

?hoe zie je hierbij de taak van een LMN? ?wat kan het LMN nu voor jou betekenen? Iedereen noteert even voor zichzelf hoe de zorgtrajecten tot heden hebben geholpen bij het realiseren van goede diabeteszorg… Wees hierbij zo concreet mogelijk:

LMNs hebben een belangrijke verandering teweeg gebracht in de organisatie voor type 2 diabetes in België. Het LMN kan een belangrijke schakel zijn in de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners. De meeste huisartsenkringen hebben LMNs opgericht en zorgtrajectpromotoren (ZTP) aangeworven. Deze initiatieven geven de regio’s de kans om in nauwe samenwerking met het veld kwaliteitverbeterende initiatieven te ontwikkelen waarbij de ZTP een belangrijke faciliterende rol speelt. hulpmiddel: website zorgtraject De richtlijn

Welke lokale initiatieven van het LMN kennen jullie? Lokale initiatieven

Voorbeelden kunnen zijn: Lokale initiatieven lessen in EMD gebruik voor verschillende software pakketten organisatie van vorming voor patiënten sensibilisering, motivering, … groepseducatie op (groeps)praktijkniveau opmaken van sociale kaart voor eerste lijn Zijn er verpleegkundigen beschikbaar voor insuline opstart? Zijn er diëtisten beschikbaar met bijzondere kennis van diabetes? Zijn er kinesisten beschikbaar voor bewegingseducatie? Zijn er psychologen beschikbaar met interesse in chronische zorg? Zijn er seksuologen beschikbaar met ervaring in diabetesproblematiek? Zijn er apothekers beschikbaar voor medicatie advies? …

In een toenemende complexiteit hoef je niet alles alleen te doen… Opdracht 5

Opdracht 4 LET WEL: medicatie is nu niet aan de orde… De verschillende antwoorden worden genoteerd op een flip-bord. Nadien worden de verschillende mogelijkheden in groep besproken. Samenwerken is de boodschap... Hoe organiseer je een vruchtbare samenwerking?

Met wie werk je samen? Hoe organiseer je die samenwerking? Hoe ga je om met nieuwe informatie die aangereikt wordt door andere zorgverleners? Hoe integreer je die informatie in het EMD? Hoe volg je op? Iedereen noteert even voor zichzelf hoe hij of zij probeert samen te werken… Wees hierbij zo concreet mogelijk:

Kennen jullie andere lokale initiatieven (buiten het LMN) om de samenwerking te verbeteren? Lokale initiatieven

Voorbeelden kunnen zijn: Lokale initiatieven een gedeeld dossier tussen huisarts en diabetoloog concrete taakafspraken tussen huisartsenkring en ziekenhuis maandelijkse bespreking van moeilijke casussen op een middagkransje… informatiedeling via nieuwsbrieven, websites, …

conclusies

Dank voor jullie actieve deelname