Problematische gehechtheid Richtlijn Problematische gehechtheid Deze powerpointpresentatie gaat over de Richtlijn Problematische gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Op de volgende twee slides lees je waarvoor en hoe je de presentatie kunt gebruiken. Doel van de presentatie: anderen informeren over de achtergrond en inhoud van de Richtlijn Problematische gehechtheid. Tijdsduur van de presentatie: plusminus 30 minuten (naar eigen wens in te korten of uit te breiden). Onder elke slide is een toelichting geschreven. Deze informatie kun je gebruiken als presentator.

Waarom deze powerpoint? Instructie voor presentator Waarom deze powerpoint? Je wilt jouw collega’s of samenwerkingspartners informeren over deze richtlijn Je bent bijvoorbeeld behandelcoördinator en je wilt je team bijscholen. Of je bent ambulant hulpverlener of pedagogisch medewerker, je werkt met de richtlijn en je wilt jouw ervaringen inbrengen in een teambijeenkomst of werkoverleg. Jij en je collega’s organiseren misschien een organisatiebrede informatiebijeenkomst over de richtlijn. Je hebt binnenkort een afspraak met een gemeenteambtenaar en wilt hem/haar vertellen hoe jullie werken. Gebruik dan deze presentatie! De presentatie start met algemene informatie over richtlijnontwikkeling. Daarna wordt er ingezoomd op deze specifieke richtlijn. Per hoofdstuk van de richtlijn geven we de belangrijkste punten en/of aanbevelingen. Zie deze presentatie als een basis. Maak het van jezelf door slides toe te voegen of weg te laten, het interactief te maken met vragen of opdrachten. Of maak het persoonlijk door eigen ervaringen te verwerken. Instructie (1 van 2) Op deze slide lees je waarvoor je de powerpointpresentatie over de Richtlijn Problematische gehechtheid kunt gebruiken. Het is belangrijk om te weten dat je de presentatie naar eigen inzicht (verder) kunt vormgeven! Haal deze slide eruit wanneer je gaat presenteren.

Tips voor een goede presentatie Instructie voor presentator Tips voor een goede presentatie Bedenk vooraf wat het doel van je presentatie of bijeenkomst is: wanneer ben je tevreden? Sluit aan bij het niveau van je toehoorders: is het voor jou helder wat mensen al weten over dit onderwerp? Wil je uitwisseling stimuleren? Zorg voor passende werkvormen én neem de tijd. Ken de achtergrond en inhoud van de richtlijn waarover je presenteert. Verdiep je van te voren in de richtlijnproducten. Maak gebruik van de werkkaarten van de richtlijn. De werkkaarten download je op de website. Print ze uit, deel ze rond en verwijs er in de presentatie regelmatig naar. Voeg animaties toe om de presentatie levendiger te maken. << Tot slot: heb je vragen? Ergens hulp bij nodig? Stuur een mail naar info@richtlijnenjeugdhulp.nl. Wij denken graag met je mee. Leuke ervaringen opgedaan? Tips voor anderen? Ook die reacties horen we graag. De presentatie begint vanaf de volgende slide: succes! >> Instructie (2 van 2) Wil je aan de slag gaan met deze powerpoint? Super! Nog een paar tips om je op weg te helpen. Haal deze slide eruit wanneer je gaat presenteren.

Deze presentatie Richtlijnen voor de jeugdhulp en jeugdbescherming Richtlijn Problematische Gehechtheid Definitie Prevalentie Oorzaken en kenmerken Signalering en diagnostiek Preventie en interventie Prognose Deze presentatie De presentatie is als volgt opgebouwd: Kort informatie over de richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming. Wat zijn de 5 dingen die je er over moet weten? Toelichting op de Richtlijn Problematische gehechtheid. De onderwerpen die op de slide genoemd staan, corresponderen met de hoofdstukken uit de richtlijn.

1. Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming Initiatief van NIP, NVO en NVMW Om jeugdprofessionals te ondersteunen Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming (2011-2015) gefinancierd door VWS Dagelijkse uitvoering berust bij het Nederlands Jeugdinstituut 14 richtlijnen ontwikkeld tussen 2011 en 2015 Autorisatie door de beroepsverenigingen 1. Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming is een initiatief van de beroepsverenigingen Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) en de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW). Dat de beroepsverenigingen hierin het initiatief nemen is niet vreemd. Beroepsverenigingen zijn er om professionals te ondersteunen bij de uitoefening van hun beroep, richtlijnen horen daarbij. Richtlijnen zijn bedoeld om jeugdprofessionals te ondersteunen in hun dagelijkse werk. De richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming bieden een overzicht van de laatste kennis: op basis van wetenschap, praktijk én cliëntvoorkeuren. Een richtlijn helpt jeugdprofessionals bij het maken van een goede en professionele afweging. Ook voor cliënten zijn richtlijnen belangrijk. Een cliënt moet in Drenthe dezelfde keuzes voorgelegd krijgen als in Zuid-Holland. En bijvoorbeeld niet in de ene provincie sneller uit huis geplaatst worden dan in de andere. De ontwikkeling en invoering van de richtlijnen (‘Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming’) is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De dagelijkse uitvoering van het programma berust bij het Nederlands Jeugdinstituut. Dat betekent bijvoorbeeld dat medewerkers van het NJi de richtlijnontwikkeling coördineren en organisaties begeleiden bij het invoeren van richtlijnen. Tussen 2011 en 2015 worden er 14 richtlijnen ontwikkeld. Op de volgende slide vind je de onderwerpen van deze richtlijnen. Een richtlijn wordt gepubliceerd zodra deze richtlijn geautoriseerd is door de beroepsverenigingen. De richtlijn kan vanaf dan beschouwd worden als het overeengekomen niveau van verantwoorde zorg voor de beroepsgroep als geheel.

14 richtlijnen Richtlijnen Op deze slide zie je welke richtlijnen er zijn. Op de website www.richtlijnenjeugdhulp.nl vind je welke richtlijnen al gepubliceerd zijn (en dus geautoriseerd zijn door de beroepsverenigingen). Waarom juist deze onderwerpen? In veldonderzoek (bijvoorbeeld gesprekken met professionals) is gekeken waar het in de jeugdhulp en jeugdbescherming wringt, waar verschillen in aanpak zitten. De onderwerpen van de richtlijnen zijn gekozen op basis van urgentie en haalbaarheid.

De 5 belangrijkste boodschappen Van en voor professionals Samen met cliënten Gemaakt voor de praktijk Ontwikkeling en invoering samen Pas toe of leg uit De 5 belangrijkste boodschappen Richtlijnen zijn van en voor professionals. Richtlijnen zijn de gezamenlijke body of knowledge om vanuit te werken, om trots op te zijn en om gefundeerd van af te wijken als je daar samen met je cliënt voor kiest. Ze zijn bedoeld voor jeugdprofessionals: alle richtlijnen zijn geschreven voor jeugdzorgwerkers en gedragswetenschappers. De beroepsverenigingen zijn eigenaar van de richtlijnen. Richtlijnen worden gemaakt en gebruikt samen met cliënten (ouders). Er is continu met cliënten samengewerkt in de ontwikkeling en invoering van richtlijnen. Een Cliëntentafel (een werkgroep van ervaringsdeskundigen, voornamelijk ouders) is ingesteld. Zij adviseren richtlijnontwikkelaars, bijvoorbeeld over het taalgebruik in richtlijnen, en denken mee over hoe richtlijnen het beste ingevoerd kunnen worden. Alle gepubliceerde richtlijnen onderschrijven het belang van een goede samenwerking tussen professionals, ouders en het kind of de jongere. Nu kunnen ouders en de jeugdige pas echt als volwaardig partner meedenken en meepraten als zij voldoende geïnformeerd zijn. De richtlijnen kunnen hierbij helpen. Bespreek als professional de richtlijn met ouders en jeugdige en wijs hen op het bestaan van een cliëntversie (info voor ouders). Leg (met behulp van deze informatie voor ouders) uit wat de verschillende opties zijn, om vervolgens samen na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ouders en wat willen ze juist niet? Zo komt er een proces van gedeelde besluitvorming (shared decision making) op gang. Meer informatie hierover vind je in elke richtlijn in de inleiding. Richtlijnen zijn gemaakt voor de praktijk. Bij elke richtlijn is gekeken: wat zijn (als het gaat om dit onderwerp) knelpunten en op welke vragen moet de richtlijn antwoord geven? Richtlijnen worden dus niet out of the blue ontwikkeld. Het uitvoeren van knelpuntenanalyses en het opstellen van uitgangsvragen is belangrijk! Ontwikkeling en invoering: het één kan niet zonder het ander. In het Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming is er zowel voor de ontwikkeling als voor de invoering van richtlijnen aandacht. Zo zijn alle conceptrichtlijnen getest in de praktijk (iets wat in andere sectoren nog niet gebruikelijk is bij richtlijnontwikkeling!). In totaal hebben meer dan 400 professionals meegedaan aan zulke proefinvoeringen. In een periode van drie à vier maanden lazen zij de richtlijn, voerden ze aanbevelingen uit en reflecteerden op het werken met de desbetreffende richtlijn. Professionals zijn gevraagd naar hun ervaringen en met behulp van deze informatie konden ontwikkelaars hun richtlijn verder aanscherpen. Het werken met richtlijnen is niet vrijblijvend. Je past de richtlijn toe of je legt uit waarom je van de richtlijn afwijkt. Pas toe of leg uit ben je ten eerste aan jezelf verplicht. Zodat je scherp blijft op je eigen handelen en jezelf blijft ontwikkelen. Werken met richtlijnen ben je aan je werkgever verplicht. Als professional moet je kunnen aangeven wat je nodig hebt om de juiste hulp te kunnen bieden. En je bent het tot slot aan je cliënten verplicht. Zij verdienen de best beschikbare zorg en hebben recht op tekst en uitleg, wanneer je samen verschillende opties bespreekt en uiteindelijk een keuze maakt.

2. Richtlijn Problematische gehechtheid Handvatten voor signalering, diagnostiek en behandeling Ontwikkeld door TNO Child Health “De werkkaarten zijn overzichtelijk en kort, iets waar wij met de steeds hogere werkdruk behoefte aan hebben. Op de behandelgroep gebruiken we de werkkaart die ingaat op de vraag hoe je een veilige gehechtheidsrelatie opbouwt met een kind/jongere. En dan vooral het stuk over om gaan met opstandig gedrag.” - Suzanne Teulings, pedagogisch medewerker bij Youké 2. Richtlijn Problematische gehechtheid De richtlijn gaat over kinderen en jongeren die een problematische gehechtheidsrelatie hebben met hun (pleeg/adoptie) ouders. De richtlijn biedt handvatten voor de signalering, diagnostiek en behandeling van problematische gehechtheidsrelaties van jeugdigen van drie tot achttien jaar, binnen de context van (pleeg)gezin, gezinshuis of residentie. De richtlijn is ontwikkeld door TNO Child Health.

Beschikbare materialen Om online en offline te raadplegen: De richtlijn zelf De onderbouwing Info voor ouders Set werkkaarten Om aan de slag te gaan met deze richtlijn: Werkblad Deze powerpointpresentatie Meer materiaal op komst! Beschikbare materialen Van iedere richtlijn zijn verschillende materialen beschikbaar. Om online en offline te raadplegen en te doorzoeken, is er: De richtlijn zelf uiteraard. Onderbouwing: de onderbouwing van de richtlijn is niet voor dagelijks gebruik, maar ter referentie en verantwoording van het proces en de daaruit resulterende aanbevelingen. De onderbouwing gebruik je ter verdieping op de richtlijn. Info voor ouders: bij elke richtlijn is een cliëntversie ontwikkeld, om cliënten (ouders) goed te informeren en uit te nodigen tot samenwerking. Werkkaarten: de werkkaarten zijn gemaakt voor dagelijks gebruik en bevatten vaak de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn. De richtlijn en de info voor ouders kun je lezen op www.richtlijnenjeugdhulp.nl. Via de website kun je daarnaast de richtlijn, onderbouwing, info voor ouders en de werkkaarten downloaden als pdf. Deze materialen zijn tegen kostprijs ook via de website op papier te bestellen. Via www.richtlijnenjeugdhulp.nl. vind je ook andere materialen die meer bedoeld zijn om met een richtlijn aan de slag te gaan. Dit zijn materialen die door medewerkers van het NJi ontwikkeld zijn om organisaties en professionals te ondersteunen bij de invoering van richtlijnen. Momenteel zijn de volgende materialen beschikbaar: Werkblad: per gepubliceerde richtlijn is een werkblad beschikbaar waarmee je zelf of samen met je team kennis kunt maken met de richtlijn. Als je het werkblad door werkt krijg je ook een overzicht van hoe je de richtlijn op dit moment al toe past en kom je achter de dingen die nog aandacht vragen. Powerpointpresentatie: die gebruik je nu! Bedoeld om anderen te informeren. Meer materiaal is op komst. Bijvoorbeeld factsheets die in gaan op de geleerde lessen uit de proefinvoering en tips voor invoering van de richtlijn.

Uitgangsvragen Wat is een problematische gehechtheidsrelatie? Welke vormen van problematische gehechtheid kunnen worden onderscheiden? Hoe onderscheidt een problematische gehechtheidsrelatie zich van andere problematiek? Hoeveel kinderen hebben een problematische gehechtheidsrelatie? Wat zijn de factoren die het ontstaan van een problematische gehechtheidsrelatie in de hand werken? Met welke instrumenten kan een problematische gehechtheidsrelatie worden gesignaleerd? Welke diagnostische instrumenten moeten (minimaal) afgenomen worden bij de ouders en/of de jeugdige? Hoe kunnen volwassenen rondom een jeugdige (ouders en professionals) het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie bevorderen c.q. een problematische gehechtheidsrelatie voorkomen? Welke interventies zijn er beschikbaar om een jeugdige met een problematische gehechtheidsrelatie te behandelen? Wat is er bekend over de grootte van de gewenste effecten van deze interventies? Wat is bekend over de prognose en gevolgen van een problematische gehechtheidsrelatie? Uitgangsvragen De Richtlijn Problematische gehechtheid is ontwikkeld door een werkgroep. Deze werkgroep heeft zeven uitgangsvragen geselecteerd waar deze richtlijn een antwoord op geeft.

Hoofdstuk 1: Definitie Uitgangsvraag 1 Problematische gehechtheid is: ‘een verzamelterm voor allerlei emoties en gedragingen van jeugdigen waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met hun ouders of verzorgers.’ Bij wie is sprake van problematische gehechtheid? Bij jeugdigen die onveilig (vermijdend of ambivalent) gehecht zijn aan hun ouders en bij wie als gevolg daarvan sprake is van probleemgedrag; Bij jeugdigen bij wie de gehechtheidsrelatie gedesorganiseerd of verstoord is; Bij jeugdigen bij wie de gehechtheidsrelatie verbroken is en die daarvan nog steeds last hebben; Bij jeugdigen die met geen enkele volwassene een gehechtheidsrelatie lijken te hebben opgebouwd (reactieve hechtingsstoornis) Hoofdstuk 1: Definitie In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de eerste uitgangsvraag: Wat is een problematische gehechtheidsrelatie? Welke vormen van problematische gehechtheid kunnen worden onderscheiden? En hoe onderscheidt een problematische gehechtheidsrelatie zich van andere problematiek? Op de slide wordt de definitie genoemd die de richtlijn hanteert. Een jeugdige met een problematische gehechtheidsrelatie heeft altijd onvoldoende vertrouwen in zichzelf en anderen opgebouwd, maar de ernst van de problematiek varieert enorm. Op de slide staat op welke jeugdigen de term ‘problematische gehechtheid’ van toepassing is. Je ziet dat de richtlijn een brede invulling van de term ‘problematische gehechtheid’ hanteert: zowel een onveilige gehechtheidsrelatie als een psychiatrische stoornis (reactieve hechtingsstoornis) vallen eronder.

Hoofdstuk 1: Definitie (vervolg) Gehechtheidsproblemen gaan vaak samen met gedragsproblemen > Zie ook hoofdstuk 6 Prognose van deze richtlijn. > Raadpleeg Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor de jeugdhulp en jeugdbescherming. Belangrijke boodschap in de richtlijn: een problematische gehechtheidsrelatie kan op iedere leeftijd worden bijgestuurd. Hoofdstuk 1: Definitie (vervolg) Een problematische gehechtheidsrelatie gaat vaak samen met probleemgedrag bij de jeugdige, vooral als de gehechtheidsproblemen ernstig zijn. Dat maakt de behandeling lastig, want beide problemen verdienen serieuze aandacht. In het hoofdstuk Prognose wordt aanbevolen dat er, naast diagnostiek en behandeling van de gehechtheidsproblemen, ook altijd aanvullende begeleiding gezocht moet worden voor de omgang met gedragsproblemen van de jeugdige. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen. Andersom geldt dat bij jeugdigen met veel probleemgedrag het altijd van belang is om te kijken naar de gehechtheidsrelatie. Eerst zal dan vastgesteld moeten worden of een jeugdige een problematische gehechtheidsrelatie heeft. Een belangrijke boodschap in deze richtlijn is dat problematische gehechtheidsrelaties altijd weer bijgestuurd kunnen worden, bij voorkeur via de ouders aan wie de jeugdige gehecht is.

Aanbevelingen H. 1 Stuur een problematische gehechtheidsrelatie tussen jeugdige en ouder bij door de volwassene te begeleiden bij het sensitief en voorspelbaar reageren. (Werkkaart 2) Reageer invoelend en voorspelbaar op de jeugdige die aan je zorg is toevertrouwd. Zo kan de jeugdige een veilige gehechtheidsrelatie opbouwen. Investeer in (de relatie met) de jeugdige. Neem de tijd om samen activiteiten te ondernemen, geef de jeugdige je volle aandacht. Luister en kijk goed naar de jeugdige. (Werkkaart 2) Ook wanneer een jeugdige ernstige problemen op het gebied van gehechtheid heeft (zoals een gedesorganiseerde, verstoorde gehechtheidsrelatie), dan nog is de jeugdige het beste af in een gezin of een gezinshuis. Het aantal groepsleidsters of begeleiders in de jeugdhulp die de jeugdige regelmatig zien, moet zo klein mogelijk zijn. Aanbevelingen H. 1 Aan het einde van hoofdstuk 1 geeft de richtlijn 11 aanbevelingen. Op deze sheet geven wij er 5 weer. Bij sommige aanbevelingen wordt gerefereerd aan een werkkaart (pak deze erbij!). Kies gerust voor andere aanbevelingen uit dit hoofdstuk, als je die liever zou willen bespreken.

Hoofdstuk 2: Prevalentie Uitgangsvraag 2 Prevalentiecijfers Veilige gehechtheidsrelatie: 60-70 % van alle gezonde, thuiswonende kinderen Onveilige gehechtheidsrelatie: 30-40 % van alle gezonde, thuiswonende kinderen Binnen de onveilig gehechte groep 10 % vermijdende gehechtheidsrelatie 20 % ambivalente gehechtheidsrelatie 15 % verstoord gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie Hoofdstuk 2: Prevalentie In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de tweede uitgangsvraag: Hoeveel kinderen hebben een problematische gehechtheidsrelatie? Prevalentiecijfers: De cijfers die in de richtlijn genoemd worden en hier op de slide staan zijn gebaseerd op zowel internationale als Nederlandse studies naar gehechtheid. Tussen de 60 en 70 procent van alle gezonde, thuiswonende kinderen heeft een veilige gehechtheidsrelatie met hun ouders. Het gaat hierbij om kinderen tussen 1 en 12 jaar oud. Tussen de 30 en 40 procent van alle gezonde, thuiswonende kinderen is onveilig gehecht, dat gekenmerkt wordt door een gemis aan vertrouwen in hun ouders. Binnen de onveilige groep worden de volgende types onderscheiden: - Ongeveer 10 procent van alle kinderen behoort tot de groep met een vermijdende gehechtheidsrelatie en houdt doorgaans liever afstand in sociale contacten. - Ongeveer 20 procent heeft een ambivalente gehechtheidsrelatie, dat zich uit in onzekerheid. - Ongeveer 15 procent van alle kinderen tussen 1 en 12 jaar oud heeft een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie. Deze kinderen weten niet hoe ze met gehechtheidsrelaties moeten omgaan. Voor hen is de gehechtheidsfiguur zowel een bron van steun als van angst. Deze vorm van problematische gehechtheid is het meest problematisch. Ruim driekwart (80 procent) van de kinderen en jongeren die opgroeien in gezinnen waarin sprake is van mishandeling, verwaarlozing en/of huiselijk geweld (jeugdige hoeft zelf geen slachtoffer te zijn) heeft een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie. Benieuwd naar meer cijfers? Lees dan hoofdstuk 2!

Hoofdstuk 3: Oorzaken en kenmerken Uitgangsvraag 3 Vier groepen risicofactoren voor een problematische gehechtheidsrelatie: kenmerken en gedrag van de ouder kenmerken van het jonge kind gezins- en leefomstandigheden stabiliteit en continuïteit in het contact tussen ouder en kind Hoofdstuk 3: Oorzaken en kenmerken In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de derde uitgangsvraag: Wat zijn de factoren die het ontstaan van een problematische gehechtheidsrelatie in de hand werken? Er zijn verschillende factoren die kunnen leiden tot een problematische gehechtheidsrelaties. Vier groepen risicofactoren kunnen worden onderscheiden: Kenmerken en gedrag van de ouder: ouder heeft zelf een onveilig model van gehechtheid - psychische gesteldheid van de ouder – opvoedingsonzekerheid - opvoedingsspanning Kenmerken kind: te vroeg geboren - moeilijk temperament - een autistische stoornis, ontwikkelingsstoornis en/of verstandelijke beperking Gezins- en leefomstandigheden: mishandeling – verwaarlozing - getuige zijn van huiselijk geweld - aanwezigheid van meerdere risicofactoren, zoals armoede, alleenstaand ouderschap, behoren tot een etnische minderheid, werkloosheid en middelenmisbruik. Stabiliteit en continuïteit: adoptie – scheiding – ziekenhuisopname

Aanbevelingen H. 3 Screen altijd op problematische gehechtheid in de volgende situaties: wanneer een jeugdige opgroeit in een gezin waarin vermoedelijk mishandeling, verwaarlozing of huiselijk geweld aan de orde is (geweest); wanneer een jeugdige opgroeit in een gezin waarin één of beide ouders psychiatrische problemen heeft; wanneer een kind een ontwikkelingsstoornis, autistische stoornis of een verstandelijke beperking heeft; wanneer de stabiliteit en continuïteit van de ouder-kind relatie bedreigd wordt of al doorbroken is, bijvoorbeeld door het verlies van een gehechtheidsfiguur of door een ziekenhuisopname van het kind op jonge leeftijd. Ook kinderen die geadopteerd zijn of opgroeien in een pleeggezin lopen een verhoogd risico een problematische gehechtheidsrelatie te ontwikkelen. Kijk uit voor het beschuldigen van ouders. Heb daarentegen juist oog voor de pijn en het gevoel van falen wanneer hun zoon of dochter een problematische gehechtheidsrelatie heeft. Aanbevelingen H. 3 Dit zijn de aanbevelingen die in hoofdstuk 3 gegeven worden.

Hoofdstuk 4: Signalering en diagnostiek Uitgangsvraag 4 De volgende screeningsinstrumenten kunnen worden ingezet wanneer problematische gehechtheid wordt vermoed: Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI) Child Behaviour Checklist (CBCL) Youth Self Report (YSR) Teacher’s Report Form (TRF) Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) (voor LVB jeugdigen) Emotional Availability Scales (EAS) Hoofdstuk 4: Signalering en diagnostiek In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de vierde uitgangsvraag: Met welke instrumenten kan een problematische gehechtheidsrelatie worden gesignaleerd? Welke diagnostische instrumenten moeten (minimaal) afgenomen worden bij de ouders en/of de jeugdige? Screeningsinstrumenten zijn: Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Dit is een checklist die samen met de ouders kan worden ingevuld, eventueel op basis van een gedragsobservatie van de jeugdige. Deze is echt als bijlage aan de richtlijn toegevoegd. Pak die bijlage er eventueel even bij. AISI. Dit is een korte vragenlijst die door de ouder van een jong kind (2 tot en met 5 jaar) ingevuld kan worden. De lijst geeft aan of er mogelijk sprake is van een problematische gehechtheidsrelatie. CBCL, YSR en TRF. Deze vragenlijsten kunnen worden ingezet als algemeen screeningsinstrument zodat duidelijk wordt welke gedragsproblemen aan de orde zijn bij een jeugdige. De CBCL is bedoeld voor ouders, de YSR voor jeugdigen vanaf 11 jaar, en de TRF voor leerkrachten. Voor LVB-jeugdigen is de VOG geschikter dan de CBCL. EAS. Dit zijn observatieschalen waarmee sterke en zwakke kanten van de ouders in de omgang met hun zoon of dochter beoordeeld kunnen worden. Ook de responsiviteit van de jeugdige (d.w.z. de mate waarin hij reageert op de ouder) kan met deze schalen beoordeeld worden.

Hoofdstuk 4: Signalering en diagnostiek (vervolg) Geschikte diagnostische instrumenten zijn: Klinische Observatie van Gehechtheid (Clinical Observation Attachment; COA). Disturbances of Attachment Interview (DAI) Parent Development Interview (PDI) Working Model of Child Interview (WMI) Bekijk werkkaart 3 ‘Stappenplan Screening en Diagnostiek’ Hoofdstuk 4: Signalering en diagnostiek (vervolg) De diagnostische instrumenten op de slide zijn geschikt voor gebruik in de klinische praktijk. De professional moet voor de afname ervan en voor een correcte interpretatie van de uitkomsten goed op de hoogte zijn van de gehechtheidstheorie en geschoold zijn in diagnostische vaardigheden. In de regel zal de professional een GZ-psycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog NIP, of een orthopedagoog-generalist zijn. Geschikte instrumenten zijn: Klinische Observatie van Gehechtheid (Clinical Observation Attachment; COA). De COA is gebaseerd op de wetenschappelijke Vreemde Situatie Procedure, maar heeft 2 extra ‘stress’-momenten toegevoegd. Het kind krijgt bijvoorbeeld beangstigend speelgoed aangeboden, of de onbekende onderzoeker zoekt contact met het kind. De procedure is geschikt voor kinderen tot 5 jaar, duurt ongeveer een uur, en wordt beoordeeld op video met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Bij elke episode wordt omschreven wat adaptief hechtingsgedrag is. Disturbances of Attachment Interview (DAI) is een kort, half-gestructureerd interview met de ouder(s) over de jeugdige. In twaalf vragen worden gedragingen geïnventariseerd die zouden kunnen wijzen op een problematische gehechtheidsrelatie. Parent Development Interview (PDI) is een interview met de ouders dat is gebaseerd op het wetenschappelijke Gehechtheids Biografisch Interview. Er worden vragen gesteld over het reflecterend vermogen van de ouder en over de ervaringen met hun zoon of dochter. Working Model of Child Interview (WMI). Dit is een interview om in beeld te brengen hoe de ouders tegen de relatie met hun zoon/dochter aankijken. Bekijk gezamenlijk werkkaart 3 Stappenplan Screening en Diagnostiek. Hierop staan 3 stappen beschreven: van stap 1 (Wees alert op gehechtheid) naar stap 2 (Wanneer er een vermoeden is van een problematische gehechtheidsrelatie, schakel dan de gedragswetenschapper in voor een korte screening) naar stap 3 (Indien er aanwijzingen zijn voor gehechtheidsproblemen: uitgebreider onderzoek door de gedragswetenschapper).

Aanbevelingen H. 4 Voor ouders/verzorgers: Let erop of de jeugdige zich op z’n gemak voelt bij de personen aan wie hij gehecht is. Voelt de jeugdige zich op z’n gemak bij die persoon, laat hij zich troosten of helpen, luistert hij doorgaans naar deze volwassene? Voor (ambulant) begeleiders: Benadruk in het contact met de ouders dat een combinatie van verschillende factoren in jeugdige, ouders en omgeving kan leiden tot een problematische gehechtheidsrelatie. Benadruk dat het niet de schuld van de ouders is dat de jeugdige een problematische gehechtheidsrelatie heeft, maar dat de ouders wel kunnen bijdragen aan herstel van de gehechtheidsrelatie! Voor gedragswetenschappers: Volg bij iedere plaatsing van een jeugdige onder verantwoordelijkheid van jeugdhulp het Stappenplan voor screening en diagnostiek (zie werkkaart 3) Aanbevelingen H. 4 De aanbevelingen zijn in dit hoofdstuk verdeeld over aanbevelingen voor ouders/verzorgers die dagelijks met de jeugdige omgaan, voor (ambulant) begeleiders en voor gedragswetenschappers. Op de slide worden een paar aanbevelingen genoemd uit dit hoofdstuk. Andere aanbevelingen zijn in de richtlijn te lezen!

Hoofdstuk 5: Preventie en interventie Uitgangsvraag 6 Interventies voor kinderen tot en met 7 jaar: Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) Ouder-baby-interventie Basic Trustmethode Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) Kortdurende video-hometraining (K-VHT) in gezinnen met jonge kinderen Interventies voor kinderen vanaf 7 jaar: Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) Hoofdstuk 5: Preventie en interventie In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de zesde uitgangsvraag: Welke interventies zijn er beschikbaar om een jeugdige met een problematische gehechtheidsrelatie te behandelen? Wat is er bekend over de grootte van de gewenste effecten van deze interventies? Er zijn vijf erkende interventies in Nederland die de ontwikkeling van veilige gehechtheid bij jonge kinderen (tot en met 7 jaar) stimuleren door het opvoedgedrag van de ouder aan te pakken. De interventies zijn erop gericht ouders te leren sensitief of sensitiever op hun kind te reageren. De interventies zijn gerangschikt naar effectiviteit. VIPP-SD is een gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 1 tot en met 3 jaar die lastig, externaliserend gedrag vertonen. De Ouder-baby-interventie is een geïndiceerde, preventieve interventie, gericht op depressieve moeders met een jong kind (tot en met twaalf maanden). De Basis Trustmethode is een kortdurende interventie voor kinderen van 2 tot en met 5 jaar die kampen met gedrags- en/of emotionele problemen en een problematische gehechtheidsrelatie PCIT moet de opvoedingsvaardigheden van de ouder met een kind met ernstige gedragsproblemen vergroten. K-VHT is een gedragsinterventie voor ouders die opvoedingsvragen hebben of spanning en problemen ervaren in de opvoeding. In de Databank Effectieve Jeugdinterventies is één interventie erkend als ‘effectief volgens eerste aanwijzingen’ die ook geschikt is voor kinderen ouder dan 7 jaar: ITGG is een psychotherapeutische interventie voor kinderen en jongeren tot 18 jaar met meervoudige beperkingen en ernstige gehechtheids- en gedragsproblemen. In de richtlijn lees je meer over de grootte van de gewenste effecten van deze interventies. Niet effectief of zelfs schadelijk zijn interventies die gehechtheid willen bewerkstelligen door dwang en interventies die het ‘doorwerken’ van trauma door regressie bevorderen, zoals therapeutisch vasthouden, holding en rebirthing-therapie.

Handvatten bij begeleiden van ouders Heb als begeleider oog voor het gevoel van falen bij de ouder. Erken de problemen en de eventuele pijn rond het pleeg-/adoptie-/stiefouderschap. Als aan de randvoorwaarde ‘oog hebben voor de ouder’ is voldaan, start de begeleiding met psycho-educatie. Bij de psycho-educatie kan gebruik gemaakt worden van de cliëntversie van deze richtlijn. Indien de ambulante begeleider de beschikking heeft over een videocamera kan de begeleider video-opnames maken van de ouder-kindinteracties in de thuissituatie. Met behulp van de videocamera krijgen ouders meer inzicht in hun eigen gedrag en zien ze duidelijker hoe hun kind op dat gedrag reageert. Gedurende de hele ouderbegeleiding geldt ‘practice what you preach’. De begeleider dient ervoor te zorgen dat hij zelf in het contact met de ouders die principes toepast die hij de ouders wil aanleren. Handvatten voor het begeleiden van ouders In veel gevallen zullen professionals in de jeugdhulp nog niet beschikken over de specifieke interventies die genoemd zijn op de vorige slide. Daarom zijn er in de richtlijn handvatten geformuleerd voor het begeleiden van ouders: Heb als begeleider oog voor het gevoel van falen bij de ouder. Erken de problemen en de eventuele pijn rond het pleeg-/adoptie-/stiefouderschap. Zoek op een niet-beschuldigende manier zoekt de samenwerking met de ouders, en motiveer hen zo tot coaching. Als aan deze randvoorwaarde (oog hebben voor de ouder) is voldaan, start de begeleiding met psycho-educatie. Belangrijke punten hierbij zijn: hoe reageer je sensitief op je kind? Hoe werkt ‘benoemen van gedrag en gevoel’ en hoe geef je een ontvangstbevestiging? Bij de psycho-educatie kan gebruik gemaakt worden van de cliëntversie van deze richtlijn. Indien de ambulante begeleider de beschikking heeft over een videocamera kan de begeleider video-opnames maken van de ouder-kindinteracties in de thuissituatie. Met behulp van de videocamera krijgen ouders meer inzicht in hun eigen gedrag en zien ze duidelijker hoe hun kind op dat gedrag reageert. Video-feedback geven is in het algemeen een krachtig middel om ouders te coachen. Gedurende de hele ouderbegeleiding geldt ‘practice what you preach’. De begeleider dient ervoor te zorgen dat hij zelf in het contact met de ouders die principes toepast die hij de ouders wil aanleren. Dus de begeleider reageert sensitief, luistert goed, toont respect, heeft vertrouwen in de ouders, probeert zo veel mogelijk aan te sluiten bij wat de ouders nodig hebben en heeft veel geduld.

Hoofdstuk 6: Prognose Uitgangsvraag 7 Wat zijn de gevolgen van problematische gehechtheid voor een kind of jongere? Internaliserende problemen komen vaker voor bij jeugdigen met een problematische gehechtheidsrelatie, maar het verband is niet sterk. Het gaat om depressieve gedachten, piekeren, angst, zich terugtrekken en psychosomatische klachten. Jeugdigen met een problematische gehechtheid hebben meer kans dat ze externaliserend probleemgedrag vertonen. Denk aan agressie, druk gedrag en overbeweeglijkheid. Met name jongens die een gedesorganiseerde gehechtheid hebben lopen het risico gedragsproblemen te ontwikkelen. Hoofdstuk 6: Prognose In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de zevende uitgangsvraag: Wat is er bekend over de prognose en de gevolgen van een problematische gehechtheidsrelatie? Problematische gehechtheidsrelaties in de kindertijd verhogen het risico op internaliserende problemen enigszins. Vooral kinderen en jongeren die een vermijdende gehechtheidsrelatie hebben met hun ouder (dat zijn de jeugdigen die nooit hulp of steun zoeken) lopen een verhoogd risico om internaliserende problemen te ontwikkelen, zoals piekeren, negatief over zichzelf denken of depressieve gevoelens hebben. Een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie in de kindertijd verhoogt het risico op externaliserende gedragsproblemen, zoals agressief en druk gedrag. Dit is vooral bij jongens het geval.

En uitgangsvraag 5? Hoe kunnen volwassenen rondom een jeugdige (ouders en professionals) het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie bevorderen c.q. een problematische gehechtheidsrelatie voorkomen? Zie Werkkaart 2: Do’s en Don’ts Voorbeelden van do’s: Neem de tijd om op een positieve en speelse manier contact te hebben met de jeugdige. Nodig de jeugdige uit om dingen te doen samen, zoals spelen, praten, of huishoudelijke taken. Geef de jeugdige de ruimte; maar houd wel de regie door de jeugdige keuzes aan te bieden. Zoek naar herstel in de relatie. Jeugdigen met een problematische gehechtheidsrelatie weten hoe ze contact kapot moeten laten gaan, maar niet hoe te herstellen nadat het mis is gegaan. En uitgangsvraag 5? Een antwoord op de vijfde uitgangsvraag (Hoe kunnen volwassenen rondom een jeugdige (ouders en professionals) het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie bevorderen c.q. een problematische gehechtheidsrelatie voorkomen?) vind je op werkkaart 2. Hier staan do’s en dont’s op geformuleerd. Op de slide staan twee voorbeelden van do’s. Op de werkkaart vind je er nog meer! Niet bedoeld als uitputtende lijst van aanbevelingen die onder alle omstandigheden allemaal opgevolgd moeten worden. Bij het opvolgen van de tips zal de verzorger de leeftijd en de situatie van de jeugdige in acht moeten nemen; daarbij zullen sommige tips meer houvast bieden dan andere.

Vragen? Vragen? Het is altijd goed om tijd in te ruimen voor vragen. Wie in de zaal heeft er een vraag? Willen jij en je collega’s gaan werken met deze richtlijn? Bespreek dan hoe jullie na deze presentatie verder gaan. De materialen die online staan (zie slide 9) kunnen je helpen. Start bijvoorbeeld met het werkblad: ga hier in duo’s mee aan de slag en bespreek jullie bevindingen later in een teamoverleg.

Meer weten? Bekijk www.richtlijnenjeugdhulp.nl Volg Richtlijnen op Twitter: @RichtlijnJeugd Vragen? Stuur een mail naar info@richtlijnenjeugdhulp.nl

Presentatie powered by Nederlands Jeugdinstituut, augustus 2015