Opvolgen van gestalte-gewicht en puberteit Aan de hand van groeicurves ingediend ter gelegenheid van de intervisie voor artsen werkjaar 2009-10

Woord vooraf Tijdens het schooljaar 2009-10 organiseerde de VWVJ intervisie voor artsen met als thema de aanpak bij problemen met groei en pubertaire ontwikkeling. Aan de deelnemers werd gevraagd om casussen in te dienen waar men zich om één of andere reden zorgen had over gemaakt. Deze casussen werden samen besproken. De inzet, kennis en bedenkingen van elke deelnemer heeft bijgedragen tot het gezamenlijke leerproces. Hier volgend wordt een greep uit de aangeboden casussen voorgesteld. De namen van leerlingen werden veranderd. Om didactische redenen werd de casus soms wat ‘naar de hand gezet om duidelijker een (leer)punt te illustreren. Dit met excuses aan de artsen die hun casus niet meer volledig zouden herkennen. Hartelijk dank aan ieder voor de rijke inbreng aan leerzame situaties.

Hoe deze ppt te gebruiken? Doorloop de voorgestelde cases één voor één Beschrijf voor uzelf wat u ziet en opvalt aan de groeicurve. Door op de ‘enter’knop van uw klavier te toetsen wordt u soms extra informatie aangeboden zoals pubertaire score, BMI-curve, jaarlijkse toename in gestalte… Noteer welk beleid u zou voeren bij deze casus In de bijgevoegde word-document kan u reflecties lezen en soms ook een voorstel van beleid

Afronden leeftijd per volle maand, niet op 14 dagen! ° 22/02/2001 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 1e KK 24.05.05 4j3m 94,3 14 2e KK 27.04.06 5j2m 99,8 16,1 1e lj 08.04.08 7j2m 110,3 19 2e lj 11.06.09 8j4m 114,7 22,7 3e lj 20.10.09 8j8m 115,7 22,8 Afronden leeftijd per volle maand, niet op 14 dagen! Dus: voor berekenen van de leeftijd heb je geen geboortedag nodig, wél maand en jaar.

Datum 1e KK 24.05.05 4j3m 94,3 14 GV= 5,5cm/11m = 6cm/j op 4j9m 2e KK Leeftijd Gestalte gewicht 1e KK 24.05.05 4j3m 94,3 14 GV= 5,5cm/11m = 6cm/j op 4j9m 2e KK 27.04.06 5j2m 99,8 16,1 1e lj 08.04.08 7j2m 110,3 19 GV=4,4cm/14m = 3,8 cm/j op 7j9m 2e lj 11.06.09 8j4m 114,7 22,7 3e lj 20.10.09 8j8m 115,7 22,8

Casus SV °29/07/95 + X 29/07/95 176 164 163,5 Datum 19.04.99 3j9m 98,1 29/07/95 176 164 163,5 Casus SV °29/07/95 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 19.04.99 3j9m 98,1 14,2 04.02.02 6j7m 116 20 13.10.05 10j3m 132,8 26,9 27.05.08 12j10m 143 34,8 09.11.09 14j4m 147,7 38,2 X

Lisa 5e Lj 3e Lj X X 1e Lj 2e KK

jan 21/10/95 178 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 21.05.99 3j7m 95,5 cm 14,5 kg 04.05.00 4j7m 103 17 10.10.01 6j 110,7 19 25.01.05 9j3m 127,5 27 09.01.06 10j3m 133 15.04.08 12j6m 140,2 32,5 T4G2P1 13.10.09 14j 150 38 T10G3P2 X X

Jan GV 5.5cm/jaar – plotten op 9j9m +

Casus Yves 175 168 178 168 175 178 °13/12/1994 + + + Datum 13.05.98 175 168 178 168 175 178 Casus Yves °13/12/1994 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 13.05.98 3j5m 99 14,5 03.10.00 5j10m 116,5 20,4 02.10.01 6j10m 122,3 23,6 18.09.03 8j9m 130,2 27,4 21.12.05 11j 140,4 31,9 17.01.08 13j1m 147,7 37,7 09.06.09 14j6m 153,1 39,3 29.09.09 14j9m 153.8 39,5 + +

Casus Yves +

Casus Sylvie 181 158 163 + X °28/02/2001 Datum 1e KK 30.05.05 4j3m 104 181 158 163 Casus Sylvie °28/02/2001 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 1e KK 30.05.05 4j3m 104 17,2 2e KK 07.06.06 5j4m 112,8 20,6 1e lj 06.12.07 6j10 125,9 27,7 3e lj 17.09.09 8j7m 142,1 39,2 X

Casus Sylvie + + +

170 160 171,5 + Damien ° 06/02/97 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 06.02 5j4m 100 14,7 02.04 7j 108,6 17,9 10.05 8j8m 115,5 19,7 - 10j8m 127,3 24,2 09.09 12j7m 134,5 26,8

+ 170 170 163,5 Zoë °02.09.2002 Datum Leeftijd Gestalte gewicht BMI 08.09.04 2j 91 12,7 15,3 2j7m 95 14,2 15,7 15.05.06 3j8m 105 19 17,2 20.03.07 4j6m 111,2 23,1 18,7 Van de 2 blauwe plotpunten zijn geen precieze data en meetcijfers doorgegeven

Zoë + + + + + +

+ 170 Tessa °04.05.2001 Datum Leeftijd Gestalte gewicht 04.06.03 2j1m 90 11,7 06.06.05 4j1m 105,5 17,6 09.06.06 5j1m 114,2 19,4 8,7cm/j 30.01.08 6j8m 121,4 22,2 25.11.08 7j6m 126,4 24,2 6 cm/j 02.10.09 8j5m 129,4 3,3cm/j +

Tessa +

Evelien ° 08.01.97 - 161 - 162 -155 ° 08.01.97 + + + + + + + + + + + + Datum Leeftijd Gestalte gewicht 11.06.07 10j5m 14.11.07 10j10m 126.1 26.5 16.6 M1P1 10.02.09 13j1m 136.9 33.6 17.9 M3P3 12j1m + + + + + + + + + + + + +

Anne ANNE ° °23/02/1995 191 171 175,5 X Datum 03.05.99 4j3m 111 °23/02/1995 191 171 175,5 Anne Datum Leeftijd Gestalte pub 03.05.99 4j3m 111 03.04.00 5j2m 117.5 20.11.01 6j9m 129.2 04.10.05 10j8m 161 P3M4 14.02.08 13j1m 177.3 Menarche op 12j9m 05.10.09 14j8m 181.8 X

anne Mogelijke uitkomsten van een groeiremmende behandeling:

Klinische info: Ter vergelijking het groeipatroon van een jongen (15 jaar) 3e ASO Bemerk: beide curven ogen erg verschillend nà het onderzoek op 7 j 4m. Voor de pubertaire score zie volgende dia. Voorgeschiedenis: voldragen zwangerschap, GG: 3300 gr; cryptorchidie rechts; 3e kk bis; steeds als mentaal jong voor leeftijd bestempeld; recente tympanoplastie Geen dysmorfie noch dysproportie; harmonisch klein.

Casus-curve oud-nieuw X X X T4G1P1 T5G2P1 cryptorchidie

Levert een hypogonadotroop hypogonadisme Een centraal pathologisch proces met weerslag op de hypothalamus en/of de hypofyse Levert een hypogonadotroop hypogonadisme Tumoren Bestraling van de regio of chemotherapie voor tumoren Sequellen van infecties Congenitale pathologie: vb. syndroom van Kallmann (afwezigheid van het gen om LHRH aan te maken; gaat gepaard met anosmie) Syndromen met mentale retardatie: vb. Prader Willi, Laurence- Moon, Bardet-Biedl Door de afwezige initiatie van de puberteit vanuit de hypothalamo- hypofysaire as worden er geen gonadotropine-relaese-hormonen vrijgezet en kan de hypofyse op haar beurt geen LH noch FSH produceren. De overigens intacte en potente gonaden krijgen bijgevolg geen impuls om oestrogeen, progesteron of testosteron te produceren. Dysfunctionele of dysgenetische gonaden Levert een hypergonadotroop hypogonadisme Gonadale dysgenesie: syndroom van Turner, syndroom van Klinefelter Congenitale anorchie Cryptorchidie Tumoren in de gonaden Behandeling van tumoren met chemotherapie of bestraling van de gonaden Traumata, torsio, infecties (bof, mazelen), chirurgie van de gonaden, auto-immune processen Androgeen receptor defecten: - Testiculair feminisatiesyndroom: door afwezigheid van testosteronereceptoren zijn weefsels ongevoelig voor de productie van testosteron resulterend in een vrouwelijk fenotype bij een mannelijk genotype – Reifenstein syndroom: er is een partieel receptordefect en bijgevolg een mannelijk fenotype of intersexualiteit. Enzymedeficiënties Door de afwezige of gebrekkige respons van de ovaria of testes op de stimuli van de hypothalamo-hypofyse, ontbreekt de negatieve feed-back van de gonaden. Dit leidt tot toenemende productie van GnRH, LH en FSH.

De normale werking van de HT-Hf-gonadale as hypothalamus LHRH-pulsatiele vrijzetting hypofyse LHRH hecht zich op de LHRH-receptoren Hierdoor wordt de hypofyse geprikkeld tot de productie van LH en FSH LH en FSH gonaden Oestrogenen / testosteron

Bij een laattijdige puberteit is de hamvraag of de oorzaak zich situeert in de hersenen (hypofyse/hypothalamus) of in de periferie (de gonaden). De LHRH (of GnRH) stimulatietest moet hier duidelijkheid brengen. In deze figuur wordt de hypothalamo-hypofysaire-gonadale as gevisualiseerd

DIAGNOSTIEK bij een late pubertaire ontwikkeling: 1 DIAGNOSTIEK bij een late pubertaire ontwikkeling: 1. Men dient LHRH toe en imiteert aldus de hypthalamus, die dit normalerwijze zou moeten doen. Deze toediening prikkelt de hypofyse De productie van LH/FSH geeft blijk van een normale werking van de hypofyse De afwezigheid van LH/FSH kan gevolg zijn van een onvermogende hypofyse Dit betekent dat niet de hypoyse maar wèl de gonaden verantwoordelijk zijn voor de afwezige of late puberteit Om de hypofyse maximaal te prikkelen zal een GnRH-analoog worden toegediend Als er na een maximale prikkeling toch een respons komt van de hypofyse, dan toont dit aan dat de hypofyse wel in staat is tot hormoonproductie maar dat de timing van de pubertaire ontwikkeling verlaat is Als er zelfs na een maximale prikkeling geen respons komt van de hypofyse, dan situeert het probleem zich in de hersenen

hypothalamus TER INFO: De werking van een LHRG-agonist in de behandeling van pubertas praecox LHRH-pulsatiele vrijzetting LHRH-agonist zal de LHRH receptoren blokkeren zodat LHRH zich niet kan hechten op de receptoren en de hypofyse NIET geprikkeld wordt hypofyse LH en FSH De gonaden zullen niet (meer) gestimuleerd worden tot productie van oestrogeen/testosteron, met regressie van de secundaire geslachtskenmerken gonaden Oestrogenen / testosteron

Steven X

° 11.01.04 - 175 - 165 -163.5 Mieke Tijdens het consult 2e kleuter (5j 4m ) wordt het volgende vastgesteld: P2A2 Dit kindje werd verwezen voor vermoeden pubertas praecox versus premature adrenarche. De vaststellingen zijn: Versnelde botmaturatie ACTH-test nml LH < 0.1 mU/ml FSH 0.72 mU/ml DHEAS 100.1 µg/dl Verder nazicht loopt + + +

Mieke +

Tabel 29: Differentiële diagnose van de premature adrenarche. Gonadarche Groei Botleeftijd Androgenen Gonadotrope steroiden Idiopathische premature pubarche Afwezig Normaal Normaal (= kalenderleeftijd) Normaal, DHEAS niet gestegen Prepuberaal Premature adrenarche Normaal of lichte acceleratie Gecorreleerd met de lengteleeftijd Vroeg puberaal, DHEAS matig tot duidelijk gestegen Pubertas praecox Aanwezig Progressieve acceleratie Progressieve acceleratie (botleeftijd vooruit op kalenderleeftijd) Normaal voor de leeftijd Vroeg puberaal Late congenitale adrenale hyperplasie Afwezig, evt clitoris- of penisontwikkeling Matig tot duidelijke acceleratie Matige tot duidelijke voorsprong Matig tot duidelijk gestegen Viriliserende tumoren Afwezig, duidelijke en progressieve clitoris of penisontwikkeling Duidelijke acceleratie Sterke toename /voorsprong Duidelijk gestegen Iatrogeen