Oncologische revalidatie, Onbegonnen werk? 18 juni 2015 E.Woudstra J.Vrancken Specialisten ouderengeneeskunde GRZ revalidatie Axioncontinu Utrecht 18

Opdracht bij thema kanker bij ouderen Omgaan met kanker en de behandeling van kanker. Wat is de invloed van de behandeling en de kanker op de vermoeidheid en hoe kan je deze ouderen het beste behandelen om ze zo goed mogelijk in conditie te houden. Wat zijn dan de verschillen van de behandeling? Welke afwegingen worden er door de dokter en de patiënt gemaakt? Maken ouderen een andere afweging over de voor-en nadelen van een behandeling dan jongeren?

Indeling presentatie Wie wat waar ten aanzien van oud Ouderen met kanker Fysiologische veranderingen bij ouderen Onderzoek naar behandeling Besluitvorming Behandeling Revalidatie Referenties

Wat is ‘oud’? ‘Oud is 15 jaar ouder dan je zelf bent’ …………………………………………… zijn financieel onafhankelijk nemen langer deel arbeidsproces zijn toenemend hoger opgeleid zijn toenemend onafhankelijk Sporten tot op hoge leeftijd

Ouderen…. Kortom … geen groep die zich zomaar in de hoek van kwetsbaarheiden afhankelijkheid laat zetten

Maar …ouderen Hebben vaker kanker dan jongeren, vermogen om fouten in celdeling te herstellen neemt af

Hoeveel ouderen met kanker? 83000 nieuwe patiënten per jaar Daarvan 70% ouder dan 60 40% ouder dan 70 jaar Ook van alle kanker patiënten is 40% ouder dan 70 In 2000 bij ruim 40.000 65 + met kanker In 2015 ruim 58.000

Toename aantal ouderen met kanker Levensverwachting neemt toe Behandelmogelijkheden beter (2 of 3e kanker…)

Meest voorkomende kanker bij ouderen Dikke darm kanker Longkanker Borstkanker Prostaatkanker Non hodgkin lymfoom Niet melanome huidkanker Bron; Pallialine.nl van IKNL

En…bij ouderen Bij 75% van de mensen > 70 jaar is er sprake van multimorbiditeit of functie verlies. Extra kwetsbaar voor behandeling van kanker

Fysiologische veranderingen bij ouderen 1 Hart en vaatstelsel;minder reserve, kans op hartfalen Maag-darm stelsel;afname in doorbloeding, motiliteit, enzymatische functies en kwaliteit slijmvlies Long functie;afname diffusie en toename residueel volume bij afname vitale capaciteit

Fysiologische veranderingen bij ouderen 2 Nierfunctie;afname in massa en doorbloeding, verminderde klaring Leverfunctie;Afname cytochrome p450 Lichaamsverdeling (minder water- meer vet) >Veranderde opname van medicatie Beenmerg;meer vet, minder reserve Vermindering van spiermassa en kracht (sarcopenie)

Veranderingen op functioneel, sociaal en psychisch niveau bij ouderen Adl Iadl Hdl Mobiliteit Cognitief Participatie Reserve  Weten jullie meer over dan wij… 100meter voor 90 jarigen…. Start snelheid , kracht,

Filmpje

“Geriatric giants” • Immobiliteit • Instabiliteit • Incontinentie • Intellectuele achteruitgang

Ouderen Heterogene groep: verschillend in; -levensverwachting -kalenderleeftijd/biologische leeftijd -reservecapaciteit -comorbiditeit; hart vaat/HT/COPD /DM meest -functionele status -kwetsbaarheid: Frailty (GFI, CGA) -tav acceptatie van een behandeling verschillen Recent 80 jarige revalidant opgenomen.. Fractuur been na val; reed nog auto en motor!!! Groningerfrailty index Comprehensive geriatric assessment. Bijv dementie, voedingsstatus

Onderzoek naar resultaten kanker behandeling bij ouderen Ondervertegenwoordiging in studies van: Ouderen Patienten met multimorbiditeit ADL afhankelijke en minder mobiele patienten Patienten met cognitieve en stemmingsproblemen Ouderen overlijden vaker aan niet kanker gerelateerde oorzaken tijdens studies Wisselende resultaten Bron presentatie beter beslissen beter behandelen? Porfdr K Punt med oncoloog AMC Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al

Risico op onderdiagnostisering en behandeling door vooroordelen; Verwarring door comorbiditeit Te zware behandeling Niet de moeite waard op hoge leeftijd Kanker is langzamer/goedaardiger op hoge leeftijd Respons zou minder zijn op chemo Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al

Oncologische afwegingen Niet alleen obv leeftijd Na assessment fysiek en psyche Na multidisciplinaire en interdisciplinaire afwegingen In regie met de patiënt (kwaliteit van leven/ Time tot benefit Tolerantie voor de kanker behandeling minder door afname fysiologische processen Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al Pallialine.nl van IKNL ; ouderen.

Negatieve factoren Polyfarmacie/co medicatie Comorbiditeit 45% van 80 en ouder met kanker heeft 2 chronische ziekten Stofwisselingsziekten Psychisch niveau/risico (delier) Geriatrie formularium Een praktische leidraad P.A.F.Jansen et al Oncoline.nl

Besluitvormingsparameters voor ouderen zelf Impact op zelfredzaamheid Niet de esthethiek Minder de genezing of jaren levenswinst Belastbaarheid/zwaarte van de behandelaar Tijd; time to benefit* Kwaliteit van de tijd.. Tijdens en na de behandeling Impact op sociale contacten/participatie Tijd die patient geniet van mogelijk gunstige effecten is vaak korter; gemiddelde overleving van 80 jarige in bevolking =9 jaar!! Van een 80 jarige met 2 interne ziekten;50% overleving van 1 jaar. Amerikaanse studie geven aan dat jongvolwassenen al zeer zware behandeling accepteren als er bijv maar kans van 8% is op symptoomverlichting of 3 mnd levensverlngngn en 7 % op curatie. Ouderen willen dit pas op 50/50/50symptoom en 12 mnd leven en 50% curatie… Casus zorghotel uitzonderingen bevestigen de regel;;; blijft maatwerk Mevr N 83 jaar; ovarium carcinoom; palliatieve chemo al 5-6 maanden, na debulking ok ; is ongelovelijk veerkrachtig, vindt het haar plicht om positief te blijven en kuren teblijven nemen; loopt driftig door met haar rollator; dec cordis, moe, hand voet syndroom,haarverlies, wisselen misselijk…. Mevr P 58 jaar, lobectomie longkanker uitgezaaid wil geen chemo ivm verlaging van 50-44 % kans op recidief….

Behandelingen kanker Operatief Radiotherapie; wordt in NL minder gegeven aan ouderen* Curatief ; veel sessies;hoge doses; belastend veel bijwerkingen Palliatief; paar sessies; minder bijwerkingen; direct effect vaak op pijn Chemotherapie lokaal primaire tumor tegen meta en/of recidief immunotherapie ( antilichamen of remmers) hormonale therapie * Mogelijk ivm doel preventie tumorgroei op langere termijn; jaren….

Bijwerkingen risico’s behandelingen voor ouderen 1 Operatie: OK risico’s Radiotherapie; belastend conditioneel Slijmvliezen;mond keel speeksel,darmen; dus eten en drinken ; dus gevaar dehydratie Glucose stofwisseling Psychisch

Bijwerkingen risico’s behandelingen voor ouderen 2 Chemotherapie; Maag darm bezwaren; braken Neurologische stoornissen; polyneuropathie Verminderde eetlust en dorstprikkel Afwijkingen glucose stofwisseling Infecties/dehydratie/nierfunctiestoornissen Moeheid Cardiotoxiciteit Handvoet syndroom Afwijkende wondgenezing……………………

Kan behandeling anders voor ouderen? Aanpassing dosis Samenstelling Schema Toxiciteit berekeningen; co-medicatie analyse OBV frailty inschatting… (GFI, CGA of ander meetinstrument..) Te weining evidence hoe het precies moet qua effectiviteit, toxiciteit en kwaliteit van leven bij behandeling van kanker op oudere leeftijd. Meer onderzoek met ouderen…. Eigenlijk vooral onderzoek voor werking chemo op mensen van 18-60 en wordt toegepast op 70 of 80 plusser…..voorbeeld van kindergeneeskunde..

Nieuw project Gerionne; onderzoek over invloed van systematische geriatrische screening bij patienten ouder dan 70 jaar bij colorectaal carcinomen in 10 NL zkh Geriatric navigator Doel ; betere besluitvorming met de patient Obv karakteristiek Meer shared decision making; meer informed consent

Kanker behandeling van ouderen Beter beslissen Beter behandelen Beter revalideren!!!! Loont zeker Alles op maat en weloverwogen. Shared decision making

Revalidatie bij ouderen met kanker Multidisciplinaire richtlijn EBM Oncologische revalidatie (Zonmw, IKNL) 2011 Basis richtlijn Herstel en balans (IKNL) Meest voorkomende klachten; Vermoeidheid/depressie/angst/ conditieverlies Verminderd fysiek functioneren

3 fasen Onco revalidatie 1 Tijdens in opzet curatieve behandeling 2 Na in opzet curatieve behandeling 3 Tijden de ziekte en symptoomgericht niet terminale palliatieve fase In alle fasen; psychosociale begeleiding en voedingsadvies Verder fase specifiek* Bijv tijden en na curatieve fase ; bijv arbeidsreintegratie of cognitieve gedragstherapie Bijv palliatieve fase ; coaching en of energie verdeling

Signalering symptomen Lastmeter Inventarisatie functioneel financieel Somatisch Psychosociaal Relationeel Op indicatie; add screening op moe, angst, depressie

Vervolg na screening Verwijzing monodisciplinair; naar huis MSR (zelden) bijv amputatie bij osteosarcoom GRZ (vaker)

Wanneer geriatrische oncologische revalidatie (GRZ) Alle behandelfasen Comorbiditeit/Medisch instabiel=Frail Laag belastbaar; wel gemotiveerd Cognitieve en stemmingsstoornissen Veel bijwerkingen Voedingsinterventie Psychosociale interventie Fysiotherapeutische interventie Verwachting ; wel naar huis

klinimetrie Angst Vermoeidheid Depressie Inspanning: 6MWT Lichaamssamenstelling: BMI Spierkracht: 1-RM Gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven

Voorbeelden therapie 1 Progressieve resistence training Aerobe training Adviezen energie verdeling (ergo) Ook groepstherapie: lotgenoten! Vooral toegepast en functioneel geeft grotere motivatie en therapietrouw. Therapie gericht op de hulpvraag van de patient, functioneel trainen en evt mogelijkheden niet benutten indien pt dit niet wil bereiken. Bijv 3/wk fitness groep en 1/wk ontspanningsgroep

Voorbeelden therapie 2 Cognitieve gedragstherapie Psychoeducatie Psychosociale begeleiding Ook waar nodig gericht op maatschappelijke participatie Dit kan ook in de vorm van groepstherapie

Opdracht bij thema kanker bij ouderen Omgaan met kanker en de behandeling van kanker. Wat is de invloed van de behandeling en de kanker op de vermoeidheid en hoe kan je deze ouderen het beste behandelen om ze zo goed mogelijk in conditie te houden. Wat zijn dan de verschillen van de behandeling? Welke afwegingen worden er door de dokter en de patiënt gemaakt? Maken ouderen een andere afweging over de voor-en nadelen van een behandeling dan jongeren?

referenties Landelijke richtlijn oncologische revalidatie 2011 ; IKNL K. Bartels. GRZ zorgpad oncologische revalidatie in de praktijk.TVO febr 2015 C. Friedberg.De richtlijn Oncologische revalidatie vanuit de SO bekeken TVO, feb 2015 Landelijke richtlijn Herstel na kanker, 2011 ver 1.0 Pallialine Oncoline www.lastmeter.nl www.cijfersoverkanker.nl www.cbs.nl