Dag van de Psychotherapie, 19 december 2008 De kosteneffectiviteit van psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Djøra Soeteman Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders Erasmus Medical Center, Rotterdam Harvard School of Public Health, Boston, MA Dag van de Psychotherapie, 19 december 2008

Trechter van Dunning

Trechter van Dunning: 3 criteria Noodzakelijke zorg Is de aandoening ernstig genoeg? Werkzaamheid Is behandeling effectief? Doelmatigheid Zijn de effecten de kosten waard? 3 3

Trechter van Dunning: criterium 1 Noodzakelijkheid: is de aandoening ernstig genoeg? Komt het vaak genoeg voor? (prevalentie) Heeft de patiënt er last van? (individuele ziektelast) Wat kost het? (economische ziektelast)

Prevalentie Prevalentie in de algemene populatie: 13,5% Verheul et al., 1999 Zorgzoekend: 19,1% in het jaar voor interview Andrews et al., 2001 422.285 patiënten Prevalentie x bevolking x zorgzoekenden 13,5% x 16.377.153 x 19,1%

Individuele ziektelast Soeteman et al., 2008

Economische ziektelast

Totale maatschappelijke kosten Zorgconsumptie € 3,12 miljard Productiviteitsverliezen € 0,24- € 3,60 miljard Justitiële kosten € 0,27 miljard Totale jaarlijkse kosten € 3,6- € 7,0 miljard (exclusief kosten niet-hulpzoekers, intergenerationele overdracht) +

Economische ziektelast Soeteman et al., 2008

Trechter van Dunning: criterium 1 Noodzakelijke zorg Hoge prevalentie Lage kwaliteit van leven Hoge maatschappelijke kosten

Trechter van Dunning: criterium 2 Noodzakelijke zorg Hoge prevalentie Lage kwaliteit van leven Hoge maatschappelijke kosten Werkzaamheid Is behandeling effectief?

Bewijs voor effectiviteit Brede spectrum Borderline PS Ontwijkende PS Ambulant individueel ++++ - Ambulant groep ++ +++ Dagklinisch Klinisch

Trechter van Dunning: criterium 2 Noodzakelijke zorg Hoge prevalentie Lage kwaliteit van leven Hoge maatschappelijke kosten Werkzaamheid Psychotherapeutische behandelingen zijn effectief

Trechter van Dunning: criterium 3 Noodzakelijke zorg Hoge prevalentie Lage kwaliteit van leven Hoge maatschappelijke kosten Werkzaamheid Effectieve behandelingen zijn beschikbaar Doelmatigheid Zijn de effecten de kosten waard?

Bewijs voor kosteneffectiviteit?

Huidig bewijs ‘een belofte’ Brazier et al., 2007 John Brazier, Prof Gezondheidseconomie. Universiteit van Sheffield Psychologische therapieën voor borderline persoonlijkheidsstoornis: systematische review en voorlopige economische evaluatie Het bestaande bewijs omgezet in een gezondheidseconomisch model “De resultaten voor psychotherapie zijn veelbelovend, alhoewel omgeven door een hoge mate van onzekerheid. Aanzienlijk onderzoek op dit gebied is hard nodig”.

Eerste (!) state-of-the-art kosteneffectiviteitsstudie uit Nederland RCT Van Asselt et al., 2008 vergelijking van Transference-Focused Psychotherapy & Schema-Focused Therapy voor borderline PS Herstelpercentages na 4 jaar SFT: 52.3% TFP: 28.6% Kosten van de behandeling SFT: € 12,946 TFP: € 10,876

Tweede uit Nederland: SCEPTRE Grootste prospectieve studie in Nederland naar kosteneffectiviteit van psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Vergelijking verschillende doseringen (setting, duur) Follow-up periode van 3 jaar Totaal N=924  N=466 cluster C PS

Verschillende doseringen Kortdurend ambulant X Langdurend ambulant 21.4% Kortdurend dagklinisch 19.0% Kortdurend klinisch 14.1% Langdurend dagklinisch 23.0% Langdurend klinisch 22.5% Kort = korter of gelijk aan 6 maanden Lang = langer dan 6 maanden

Verschillende kosten 10.005 16.813 27.648 25.933 49.260 Psychotherapie dosering Behandelkosten (€) Lang ambulant 10.005 Kort dagklinisch 16.813 Lang dagklinisch 27.648 Kort klinisch 25.933 Lang klinisch 49.260

Totale kosten over 5 jaar Psychotherapie dosering Behandelkosten (€) Totale kosten over 5 jaar (€) Lang ambulant 10.005 89.936 Kort dagklinisch 16.813 89.411 Lang dagklinisch 27.648 105.940 Kort klinisch 25.933 91.620 Lang klinisch 49.260 119.946

Alleen kosten? Economie is meer dan kosten… Effecten net zo belangrijk: Kosteneffectiviteit Zijn de effecten de kosten waard? Wat als de dure therapie beter geneest? Wat zijn de kosten per genezen patiënt?

Definitie “herstelde patiënt” Klinisch significante verandering: (Jacobson and Truax, 1991) Hersteld: statistisch betrouwbare  + einde in de normale range Verbeterd: statistisch betrouwbare  maar einde disfunctioneel Onveranderd:  niet statistisch betrouwbaar Terugval of verslechterd: statistisch betrouwbare  in de tegenovergestelde richting General Symptom Index (BSI/SCL-90) 24 24

Verschillende effecten Psychotherapie dosering % herstel na 12 mnd Lang ambulant 23% Kort dagklinisch 24% Lang dagklinisch 40% Kort klinisch 64% Lang klinisch 38% 25 25

Kosten per herstelde patiënt Psychotherapie dosering % herstel na 12 mnd Kosten (€) Lang ambulant 23% 42.315 Kort dagklinisch 24% 75.288 Lang dagklinisch 40% 45.310 Kort klinisch 64% 31.318 Lang klinisch 38% 103.207 26 26

Is dat veel? Hoe moet je bepalen of € x ,- per herstelde patiënt ‘kosteneffectief’ is? Vergelijken met andere interventies Bijvoorbeeld t.o.v. longtransplantatie of borstkankerscreening Universele uitkomstmaat nodig om interventies voor verschillende ziektebeelden te kunnen vergelijken Overleving Kwaliteit van leven

Quality Adjusted Life Years (QALY) Aantal levensjaren x kwaliteit van leven index Kwaliteit van leven index 1.0 = perfecte gezondheidstoestand 0.0 = dood (extreem slechte gezondheidstoestand) Voorbeeld Verlies van gezichtsvermogen Kwaliteit van leven index = 0,5 Levensjaren = 80 0,5 x 80 = 40 QALYs 28 28

Voorbeeld van gezondheidswinst door psychotherapie Winst in QALYs = blauwe oppervlakte 29

QALY klassement

Effecten over 5 jaar 3,30 3,44 3,49 3,57 Psychotherapie dosering QALYs Lang ambulant 3,30 Kort dagklinisch 3,44 Lang dagklinisch 3,49 Kort klinisch 3,57 Lang klinisch

Interesse in zowel kosten als effecten Lage kosten (besparingen) Hoge kosten Vergeet het ! Goed Beter Minder effectief Meer effectief Moeilijk… Super !

Sensitiviteitsanalyse Lage kosten (besparingen) Hoge kosten Vergeet het! Goed Beter Minder effectief Meer effectief Moeilijk… Super !

Kosteneffectiviteit kaart Goed Beter 34 34

Aanvaardbaarheidscurve

Kosten per herstelde patiënt Doelmatigheid van verschillende doseringen psychotherapie bij cluster C Psychotherapie dosering Kosten per herstelde patiënt Lang ambulant 2de voorkeur Kort dagklinisch Lang dagklinisch 3de voorkeur Kort klinisch 1ste voorkeur Lang klinisch 36

Doelmatigheid van verschillende doseringen psychotherapie bij cluster C Psychotherapie dosering Kosten per herstelde patiënt Kosten per QALY (interval €0 - 20.000,=) Kosten per QALY (interval vanaf €20.000,=) Lang ambulant 2de voorkeur 3de voorkeur Kort dagklinisch 1ste voorkeur Lang dagklinisch Kort klinisch Lang klinisch 37

Doelmatigheid van verschillende doseringen psychotherapie bij cluster C Psychotherapie dosering Kosten per herstelde patiënt Kosten per QALY (bij drempelwaarde € 40.000,=) Conclusie Lang ambulant 2de voorkeur 3de voorkeur Kort dagklinisch Lang dagklinisch Kort klinisch 1ste voorkeur Lang klinisch 38

Conclusie Psychotherapeutische behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen zijn Noodzakelijk Effectief Kosteneffectiviteitsonderzoek geeft antwoord op de vraag in hoeverre effecten de kosten waard zijn (en dus welke behandeling optimaal is) Er zijn slechts 2 studies SCEPTRE bij cluster C persoonlijkheidsstoornissen: Kortdurende klinische psychotherapie 1ste keuze Langdurende ambulante psychotherapie 2de keuze Replicatie en verder onderzoek zijn nodig