Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie In kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Christiane Gosset Isabelle Heyden Nadia Sprenghetti Fabienne Toppet Laurent Farag Marie-France Jeunehomme Christel Menozzi Philip Moons Koen Milisen Johan Flamaing Tom Braes Els Huyghe Mieke Deschodt Nathalie Wellens Annelies De Vuyst

Inleiding “De interne liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer-specialist en de teams, en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten. “ (K.B. 29/1/2007 art. 16)

Functieomschrijving van de interne liaison Doelstellingen Functieomschrijving van de interne liaison Vergelijking van screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een geriatrisch profiel Beschrijving en evaluatie van de eigenschappen van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie wordt ingeroepen Sequentiële evaluatie van de implementatie van de “interne liaison” in de pilootziekenhuizen Begeleiding van de interne liaisonteams Minimale inhoud van het ontslagformulier van de geriatrische patiënt

1. Functieomschrijving van de interne liaison

Methodologie gebaseerd op een geleidelijke ontwikkeling en inspraak 6 informatiebronnen: Literatuur geriatrische liaison en mobiele equipes Literatuur action research K.B. Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (29/1/2007) Rapport van het Federaal Kenniscentrum betreffende de financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt De resultaten van de sequentiële evaluatie Intervisies met de interne liaisonteams van de Franstalige ziekenhuizen

Taken op micro-, meso- en macroniveau Op de hospitalisatieafdelingen Aan het bed van de patiënt Ter ondersteuning van de teams MESO Organisatie binnen het ziekenhuis Conceptualisatie Opleidingsprogramma’s MACRO Continuïteit van zorg Samenwerking interne en externe liaison Nabijheid Zichtbaarheid Verspreiding Cultuur Geriatrische liaison?

Frustratie Machteloosheid Transversale taken De taak van het opsporen (micro) Verschillen op vlak van instrument en uitvoerende hulpverlener Activatie van de interne liaisonteams Behandelend geneesheer-specialist De spoedgevallenafdeling De hoofdverpleegkundige De referentieverpleegkundige De sociaal werker Opvolging van de aanbevelingen Op uitnodiging Vrijblijvend advies Frustratie Machteloosheid

Het uitdragen van de geriatrische cultuur Transversale taken (2) Communicatie Gemeenschappelijke kennis Gemeenschappelijke taal Het uitdragen van de geriatrische cultuur Impliciet Expliciet Hulpmiddelen Media Continuïteit van zorg

Specifieke monodisciplinaire taken 2 voorwaarden: De aan- of afwezigheid van een collega (van dezelfde discipline) op een behandelende afdeling De hospitalisatieduur van de patiënt Educatie Advies Informatie Ondersteuning

Specifieke monodisciplinaire taken (2) Liaisonverpleegkundige Logopedist van het ILT Diëtist van het ILT Ergotherapeut van het ILT Psycholoog van het ILT De kinesitherapeut De ontslagmanager De geriater De referentieverpleegkundige Sleutelrol

Resultaatsindicatoren In de toekomst Data ontwikkeling liaison binnen het ziekenhuis Data weerklank interne liaison extramuraal Indirecte resultaatsindicatoren over het zorgtraject van de patiënt

Synthese van de praktijkvoering Besluit Synthese van de praktijkvoering Nog geen aanbeveling voor goede professionele praktijk 2 voordelen: Gebaseerd op dagdagelijkse praktijk Door verschillende uitwisselingen basis voor consensus betrouwbaar werkdocument voor liaisonavontuur

2. Vergelijking van screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een geriatrisch risicoprofiel

Design Steekproef Variabelen Methodologie Prospectieve cohortstudie Vrijblijvende deelname: Respons rate: 33/61 (54%) C-, D- en G-dienst 75 jaar of ouder Geen exclusie van patiënten die voor opname in een residentiële setting verbleven Variabelen GRP, TRST, VIP, ISAR Functioneel verval, heropname, institutionalisering, mortaliteit

Instrumenten opgenomen in een 16-item vragenlijst Functioneel verval Methodologie (2) Instrumenten opgenomen in een 16-item vragenlijst Functioneel verval KATZ op 4 tijdstippen Vergelijking premorbide totaalscore en totaalscore 30 dagen na ontslag  toename van 1 punt op de totaalscore Institutionalisering Patiënten die voor opname thuis verbleven Opname in residentiële instelling (ROB/RVT/WZC) Heropname Ongepland Een nieuw verblijf in het ziekenhuis van meer dan 24 uur In de periode tussen ontslag en 30 dagen na ontslag Mortaliteit Overlijden tussen ontslag en 30 dagen na ontslag

Methodologie (3)

Resultaten

N=857 Functioneel verval Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Resultaten (2) N=857 Functioneel verval Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Vals positieven GRP 88% 71% 12% 81% TRST 70% 82% ISAR 64% 68% 36% 51% VIP 91% 75% 9%

N=857 Heropname Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Resultaten (3) N=857 Heropname Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Vals positieven GRP 90% 96% 10% 85% TRST 86% ISAR 64% 95% 36% 60% VIP 84% 93% 16% 88%

N=857 Mortaliteit Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Resultaten (4) N=857 Mortaliteit Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Vals positieven GRP 90% 98% 10% 83% TRST 85% ISAR 81% 19% 54% VIP 100% 0%

Institutionalisering Resultaten (5) N=783 Institutionalisering Instrument Sensitiviteit NPW Vals negatieven Vals positieven GRP 97% 99% 3% 82% TRST 100% 0% 83% ISAR 90% 10% 52% VIP 84%

Belangrijkste parameter = functioneel verval Resultaten (6) Belangrijkste parameter = functioneel verval GRP, TRST en VIP beste verhouding tussen de sensitiviteit (88-91%) en negatief predictieve waarde (71-75%). Het aantal vals negatieven is laag (9-12%) Het percentage van vals positieven is hoog (81-82%) Predictieve waarden van ISAR voor functioneel verval zijn minder gunstig. TRST geen meerwaarde t.o.v. GRP GRP en VIP zijn aan te bevelen als screeningsinstrument

3. Beschrijving en evaluatie van de eigenschappen van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie wordt ingeroepen

Variabelen en meetmethode Methodologie Design Descriptief multicentrisch design Steekproef Vrijblijvende deelname Respons rate: 33/61 (52%) Variabelen en meetmethode Gereduceerde versie van InterRAI Acute Care

Resultaten “Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak behoeft om verschillende van de hierna vermelde redenen: Fragiliteit en beperkte homeostase Actieve polypathologie Atypische klinische beelden Verstoorde farmacokinetica Gevaar voor functionele achteruitgang Gevaar voor deficiënte voeding Tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij activiteiten van het dagelijks leven Psychosociale problemen” (K.B. 29/01/2007 art. 3)

Gemiddelde leeftijd 82 jaar Frequent psychosociale problemen Resultaten (2) De resultaten wijzen erop dat het profiel van de patiënten waarvoor de IL ter advies gevraagd wordt, voldoet aan de criteria: Gemiddelde leeftijd 82 jaar Frequent psychosociale problemen Ongeveer de helft woonde alleen De grote meerderheid ontving informele zorg Bij één vijfde overbelasting van de mantelzorger Bij één derde werden er problemen bij ontslag verwacht Eén derde vertoonde symptomen van depressie 12% vertoonde tekenen van agressief of ongepast gedrag Bij 15% waren er symptomen van delirium aanwezig

Groot risico voor functioneel verval Resultaten (3) Klinische aspecten die kunnen leiden tot verstoorde homeostase en fragiliteit De helft gevallen in de voorbije 3 maanden Bij één derde voedingsproblemen en incontinentie Vermoeidheid, pijn en polifarmacie frequent aanwezig Groot risico voor functioneel verval verhoogd risico op ongeplande heropname en institutionalisering

4. Sequentiële evaluatie van “de interne liaison”: Survey

Variabelen en meetmethode Methodologie Design Survey op twee tijdstippen: September 2007 Maart 2008 Steekproef 61 pilootziekenhuizen aangeschreven Respons rate Survey 1: 75% Survey 2: 60% Variabelen en meetmethode Semi-gestructureerde vragenlijst Kenmerken van het ziekenhuis, gegevens over de huidige werking, gebruik van instrumenten en visie

Tewerkstelling van de disciplines Resultaten Tewerkstelling van de disciplines

Gebruik screeningsinstrument Resultaten (2) Gebruik screeningsinstrument September 2007: 63% Maart 2008: 97.3%

Aantal afdelingen waar het intern liaisonteam intervenieert Resultaten (3) Aantal afdelingen waar het intern liaisonteam intervenieert Aantal adviezen in februari 2008 Vergelijking tussen het aantal adviezen in januari 2008 en februari 2008

Positieve, maar langzame evolutie Resultaten (4) Positieve, maar langzame evolutie Implementatie = groeiproces Schaarste aan personeel Veel veranderingen op het vlak van geriatrie Geriatrische zorg ingebed op geriatrie, minder evident op niet-geriatrische afdelingen Kortere ligduur

5. Begeleiding van de interne liaisonteams

Drievoudige doelstelling Op een participatieve en interactieve wijze een functieomschrijving van de geriatrische liaison uitwerken met de liaisonteams De teams begeleiden en ondersteunen gedurende het eerste jaar van de implementatie Een communicatiekanaal aanbieden aan de teams en begeleidingscommissie voor het liaisonproject, en de vertegenwoordigers van de FOD Volksgezondheid die hierin participeren

Regionale intervisies in gastziekenhuizen Methodologie Regionale intervisies in gastziekenhuizen Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/2008 Periode 2007-2008 Vervolledigd door een telefonische permanentie Electronische ondersteuning

Referentieverpleegkundigen Barrières Artsen: Werkbelasting geneesheer-diensthoofd van het zorgprogramma Weerstand van sommige geneesheer-specialisten (geriaters en niet-geriaters) Verpleegkundigen Knelpunten Schaarste aan verpleegkundig personeel Rekruteringsproblemen Referentieverpleegkundigen Continuïteitsproblemen Werkbelasting die niet gecompenseerd wordt

Het interne liaisonteam Barrières (2) Ontslagmanagement Gebrek aan (gepercipieerde) erkenning in het zorgprogramma bemoeilijkte positie Het interne liaisonteam Gebrek aan bekendheid en identiteit Nood aan een wettelijk kader mbt samenwerking tussen interne en externe liaison Ethische dimensie Sociale dienst Verhoogde werkbelasting Duidelijke taakafbakening

Extramurale voorzieningen Barrières (3) Extramurale voorzieningen Beperkte capaciteit Moelijk evenwicht tussen “kwaliteit” en “ligduur” Weerstand voor innovatie Negatief imago geriatrie Financiering: Komt niet altijd op de juiste plaats terecht Identiek voor elk ziekenhuis, ongeacht de grootte Nood aan een registratiesysteem Communicatie van het geriatrisch advies naar de huisarts Nood aan informatie voor alle geneesheer-specialisten (door FOD)

Bevorderende factoren Positieve ervaringen Aanwezigheid van referentieverpleegkundigen Een goede communicatie met de behandelende teams uitwerken Ontwikkeling van functioneringsschema’s (procedures) Veralgemening van de screening en snellere identificatie van de doelgroep

Partnership Ondersteuning Communicatiekanaal Besluit Partnership Uitwisselen van ervaringen Ondersteuning Communicatiekanaal

6. Minimale inhoud van het ontslagformulier van de geriatrische patiënt

Design Steekproef Variabelen Methodologie Twee opeenvolgende vragenlijsten Een antwoord per ziekenhuis: een consensus tussen Geriater ILT Coördinerende verpleegkundige ILT Ontslagmanager Steekproef Vrijblijvende deelname Respons rate: eerste vragenlijst 55%, tweede vragenlijst 57% Variabelen Items gebaseerd op 25 ontslagformulieren Zinvolheid van elk item Indien geen consensus item bevraagd in tweede ronde

Inhoud van het ontslagformulier Structuur van het ontslagformulier Resultaten Inhoud van het ontslagformulier Quasi alle items werden als zinvol ervaren (63/71) Structuur van het ontslagformulier Identiek voor patiënten G-dienst en niet G-dienst Voorkeurstructuur: Identificatie patiënt Informatie per discipline Aanbevelingen per discipline Ingevuld door: Het behandelende team Arts die verantwoordelijk is voor het ontslag

Enkel de besluiten van de interventies Advies van ILT vermelden Resultaten (2) Enkel de besluiten van de interventies Advies van ILT vermelden Afzonderlijke formulieren voor De behandeling bij ontslag De voorgestelde/geregelde thuiszorg Alle voorgestelde items werden als zinvol voor de behandelende arts beschouwd

Nood aan een kort en bruikbaar ontslagformulier Besluit Nood aan een kort en bruikbaar ontslagformulier Slechts enkele items geëxcludeerd Bescherming van de privacy Electronische vorm Bestemmelingen Toekomst Bevragen thuiszorg en huisartsen

De interne liaison geeft een vrijblijvend advies Eindconclusies De interne liaison geeft een vrijblijvend advies De verpleegkundige van het ILT is de spilfiguur van het team Het ILT heeft een belangrijke educatieve functie Er is bezorgdheid rond opleiding en specialisatie Nood aan kinesitherapeut binnen het ILT Minstens 1 keer per week pluridisciplinair overleg Verslaggeving aan behandelend team Overbelasting voor geriater Extra werkbelasting voor sociale dienst

Patiëntenprofiel interventies liaison voldoet aan criteria K.B. Eindconclusies (2) Patiëntenprofiel interventies liaison voldoet aan criteria K.B. (opm: selectie pilootziekenhuizen) Detectie doelgroep Cut-off van 75 jaar respecteren ISAR, GRP meest gebruikt GRP, VIP beste balans sensitiviteit, NPW in Belgische setting Aanbevolen screeningsinstrumenten Cave: groot aantal vals positieven Gefaseerde aanpak met screening als 1ste stap Klinische expertise + comprehensief geriatrisch assessment

Implementatie liaison = proces Evolutie in Eindconclusies (3) Implementatie liaison = proces Evolutie in Samenstelling teams Gebruik screeningsinstrumenten Aantal afdelingen Aantal adviezen Reflectie over rollen en samenstelling team

Duidelijke taakomschrijving ILT en SD is noodzakelijk Eindconclusies (4) Duidelijke taakomschrijving ILT en SD is noodzakelijk Minimale inhoud ontslagformulier tegenstrijdigheid “kort & functioneel” versus “alle items zijn relevant” richtlijn, hulpmiddel voor ZH zonder ontslagformulier Inbedding op (niet)G kan verspreiding geriatrische cultuur bevorderen

Beperkingen van het onderzoeksgedeelte Vrijblijvende deelname pilootziekenhuizen Beperkte steekproef Beperkte respons Schriftelijk informed consent Onnauwkeurige rapportering non-respons Geen correcte inschatting representativiteit Beperkte tijdsspanne Aantal deelnemende ZH niet klaar voor einddatum Belasting van verscheidene onderzoeksgedeelten in opstartfase ILT

Elk ziekenhuis eigen analyse van aanbevolen screeningsinstrument Aanbevelingen Elk ziekenhuis eigen analyse van aanbevolen screeningsinstrument Verder onderzoek naar screeningsinstrument met betere balans sensitiviteit en specificiteit Vraag naar uniformiteit assessmentinstrument Systematische registratie Informatiecampagne zorgprogramma Oplossing voor verhoogde werkdruk sociale dienst Oplossing voor uitbreiding taken geriater

Intervisies werden als waardevol ervaren Aanbevelingen (2) Methodiek van ontslagmanagement erkennen en implementatie door alle sociaal werkers Intervisies werden als waardevol ervaren Zorgverleners uit de thuiszorg, residentiële instellingen en niet-geriatrische diensten bevragen ivm minimale inhoud van het ontslagformulier Privacy, vertrouwelijkheid van gegevens, de rechten van de patiënt en het medisch beroepsgeheid met betrekking tot het ontslagformulier uitklaren Beroepstitel of beroepsbekwaamheid aangewezen voor verpleegkundigen van het ILT Geriatrische cultuur ontwikkelen binnen het hoger onderwijs