Postdischarge voedingen en probiotica bij prematuren na ontslag uit het ziekenhuis: zinvol of niet? Refereermiddag KG MUMC+ / JGZ 17 april 2009 R.M.J. Moonen Kinderarts-neonatoloog

“Postdischarge” voeding

Wie van de kinderartsen adviseert speciale “postdischarge” voeding in het ontslaggesprek bij pre- en dysmaturen?

Wie van de jeugdartsen 0-4 adviseert of continueert speciale “postdischarge” voeding bij pre- en dysmaturen tot de gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden?

Voeding bij pre- / dysmaturen Wat is de beste voeding? * in het ziekenhuis * na ontslag naar huis Borstvoeding of flesvoeding? Beïnvloedt “verrijkte” voeding groei en ontwikkeling op latere leeftijd?

Voeding bij pre- / dysmaturen A terme  80% normale inhaalgroei zonder speciaal dieet Prematuren  80% inhaalgroei met voeding voor prematuren

Voeding bij pre- en dysmaturen Metabole risico’s Vroege inhaalgroei, naast hogere BMI en (laag) geboortegewicht zijn gecorreleerd met insulineresistentie bij ex-prematuren op 5, 7 en 19 jaar (POPS onderzoek) Finken et al. Diabetologia 2006 Bazaes et al. J Clin Endocrinol Metab 2004 Hofman et al. N Engl J Med 2004 Shinghal and Lucas. Lancet 2004

Voeding bij pre- en dysmaturen Metabole risico’s Vroege inhaalgroei bij prematuren geassocieerd met hoger vet%, meer abdominaal vet en hogere BMI op leeftijd van 19 jaar Euser et al. Am J Clin Nutr 2005

Voeding bij pre- en dysmaturen Neurologische ontwikkeling Ondervoeding bij prematuren heeft weerslag op de neurologische ontwikkeling op 18 maanden: achterstand motorische > mentale ontwikkeling Lucas et al. Lancet 1990

Voeding bij pre- en dysmaturen Neurologische ontwikkeling Dysmaturen met gewicht < p10 op leeftijd van 2 jaar hebben lagere PDI (Bayley) dan dysmaturen met gewicht > p10: inhaalgroei postnataal bepaalt ontwikkeling Latal-Hajnal et al. J Pediatr 2003

Voeding bij pre- en dysmaturen beperken uitbreiden inhaalgroei

Wat is belangrijker in een voeding voor pre- en dysmaturen? A kalorieën B eiwitten C vetten

Voeding bij pre- / dysmaturen Te vroeg geboren In utero: voeding met relatief hoog eiwitgehalte

Voeding bij pre- / dysmaturen < 32 weken en < 1500 gram niet meteen na geboorte wordt gestart met eiwit- en mineralenverrijkte (parenterale voeding)  op 12-24 maanden psychomotore retardatie Dewey et al, Pediatrics 1995; 96:495-503

Dagelijkse eiwitopbouw bij prematuren

Advies eiwitinname (g/kg/dag) AD periode na geboorte eiwit (g/kg/dag) Prematuur week 1 – 4 4 - 5 (<32 weken, week 4 – ontslag 3 - 4 < 1500 gram) na ontslag 2,5 - 3 A terme maand 1 – 2 2,0 - 2,5 maand 3 – 4 1,5 – 2,0 Dewey et al. WHO 1995, Rigo et al. 2005

Voeding bij pre- en dysmaturen Voeding met optimale eiwit/energie ratio  meer eiwit, toch dezelfde calorische waarde

Voeding bij pre- en dysmaturen Optimale eiwit/energie ratio ● tot aan ontslag (2 – 2.5 kg): 2.8 – 3.0 g / 100 kcal  moedermelk met fortifier  prematurenvoeding 80 kcal / 100 ml

Voeding bij pre- en dysmaturen Energie (kcal) Eiwit (g) Eiwit:energie (g/100kcal) Moedermelk 70 1.3 1.9 Moedermelk met fortifier 85 2.1 2.5 Prematurenvoeding 80 2.2 2.8 A terme voeding 67 1.5

Voeding bij pre- en dysmaturen ?

Voedingsalternatieven bij prematuren Preterm formula Term formula Fortified Human milk Human milk Follow-on formula Postdischarge formula birth discharge term 3500 g 6 month 12 month

Wat wordt er in de internationale richtlijnen (ESPGHAN en AAP) geadviseerd over voeding voor pre- / dysmaturen na ontslag uit het ziekenhuis? A geen speciale “postdischarge” voeding B wel speciale “postdischarge” voeding

Voeding bij pre- en dysmaturen Optimale eiwit/energie ratio ● na ontslag: ± 2.6 g / 100 kcal  moedermelk (met fortifier?)  “postdischarge” voeding 67 kcal / 100 ml

Voeding bij pre- en dysmaturen Energie (kcal) Eiwit (g/100ml) Eiwit:energie (g/100kcal) Moedermelk 70 1.3 1.9 Moedermelk met fortifier 85 2.1 2.5 Prematurenvoeding 80 2.2 2.8 Postdischarge voeding 67 1.7 A terme voeding 1.5

Voeding bij pre- en dysmaturen

Voeding bij pre- en dysmaturen

“postdischarge” voeding gewicht lengte hoofdomtrek “postdischarge” voeding Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004696. DOI: 10.1002/14651858.CD004696.pub3.

“postdischarge” voeding Bayley bij 18 mnd MDI PDI “postdischarge” voeding Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004696. DOI: 10.1002/14651858.CD004696.pub3.

Bone mineralisation “postdischarge” voeding

Studies betreffende “postdischarge” voedingen de doelgroep wisselt tussen < 1250 g en < 1850 g geboortegewicht per studie. het tijdstip van overgang prematurenvoeding naar “postdischarge” voeding wisselt per studie de samenstelling en duur (6-9 maanden) van “postdischarge” voeding varieert per studie

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Vergelijking standaard voeding met postdischarge voeding  voorlopige data Drs. E.M. Amesz, Prof. Dr. H.N. Lafeber VU University Medical Center, Department of Paediatrics and Neonatology Met dank aan Prof. Lafeber voor het uitlenen van deze data.

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Vergelijking standaard voeding met postdischarge voeding Inclusie:  32 weken met GG  2000 g GG  1500 g en  34 weken. Exclusie: Condities die de groei beïnvloeden (ernstige cong afwijkingen, BPD, ICH of HIE, GI chirurgie of GI aandoeningen die groei beïnvloeden)

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Groep 1: Tot aan aterme datum “Preterm formula” (80 kcal/100 ml en 2.8 g eiwit/ 100kcal) Nadien tot gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden “Postdischarge voeding” (67 kcal/100 ml en 2.6 g eiwit/100 kcal) Groep 2: Nadien tot gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden “Term formula” (67 kcal/100 ml en 2.2 g eiwit/100 kcal) Groep 3: Moedermelk / borstvoeding

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Term Formula groep Postdischarge formula groep Human milk groep 0 mnd 49 kinderen 53 kinderen 50 kinderen 3 mnd 6 mnd 48 kinderen 52 kinderen 26 kinderen T=0 35 DEXA T=6 34 DEXA T=0 48 DEXA T=6 44 DEXA T=0 27 DEXA T=6 20 DEXA

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Term Formula groep Postdischarge formula groep Human milk groep Gewichtstoename: op 3 en 6 maanden  geen significante verschillen Term Formula groep Postdischarge formula groep Lengtetoename: op 3 en 6 maanden  geen significante verschillen

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) DEXA scan: 0 en 6 mnd

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Postdischarge formula groep Term Formula groep Human milk groep geen significant verschil in insulineresistentie (HOMA) in HM groep significant lagere IGF-1 waarden op 3 en 6 maanden

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Postdischarge formula groep Term Formula groep Conclusies Prematuren gevoed met PDF ipv TF van 0-6 mnd: groeien qua snelheid niet anders grotere toename van de vetvrije massa kleinere toename vetmassa en kleinere vetmassa bij gecorrigeerde leeftijd van 6 mnd grotere toename in botmassa en botdichtheid

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Postdischarge formula groep Human milk groep Conclusies Prematuren gevoed met PDF ipv HM van 0-6 mnd: groeien qua snelheid niet anders grotere toename van de vetvrije massa en grotere vetvrije massa bij gecorrigeerde leeftijd 6 mnd grotere toename in botmassa en botdichtheid hogere nuchtere IGF-1 waarden

Study Towards the Effects of Postdischarge Nutrition (STEP trial) Eindconclusie STEP trial voorlopige data: Beste voeding voor pre-/dysmaturen 1) voor ontslag:  moedermelk met fortifier of prematurenvoeding 2) thuis tot 6 mnd:  moedermelk of postdischarge voeding

Conclusie Voeding van pre-/dysmaturen na ontslag uit het ziekenhuis (tot 6 mnd gecorrigeerde leeftijd):  op basis van richtlijnen en aanwezige evidence of

Pre- en probiotica

Er is genoeg evidence die aantoont dat het gebruik van pre- en probiotica zinvol zijn? A ja B nee

Algemeen prebiotica probiotica

Algemeen Probiotica lactobacillus bifidobacterium  in borstgevoede zuigelingen is er een overhand van bifidogene darmflora

Algemeen Prebiotica galacto-oligosacchariden (GOS) fructo-oligosacchariden (FOS)  in BV zijn oligosacchariden een belangrijke factor die de groei van m.n. Bifidobacteria bevorderen in het GI stelsel van de zuigeling

Waarom? FIGURE 1. Intraluminal antigens induce an immunoinflammatory response that impairs the intestine’s barrier function in a sensitized subject. Mucosal dysfunction may lead to aberrant antigen absorption. Probiotic therapy exploiting endogenous defense mechanisms that degrade antigens (1), terminate inflammatory response (2), avert deviant microbiota development (3), and normalize the barrier functions (4) may reduce the risk of allergic disease and offer novel ways of treating hypersensitivity disorders and of preventing the progression of sensitization to debilitating disease. Isolauri and Salminen (J Clin Gastroenterol 2008;42:S91–S96)

Prebiotica zuigelingen met risico voor atopie prospectief, dubbel-blind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd GOS / FOS supplement in hypoallergene voeding minder atopische dermatitis op 3 en 6 maanden? Arch Dis Child 2006;91:814–819.

Prebiotica Arch Dis Child 2006;91:814–819.

Prebiotica Arch Dis Child 2006;91:814–819.

Prebiotica Arch Dis Child 2006;91:814–819.

Prebiotica Conclusie: significant meer bifidogene darmflora na supplement GOS/FOS significante reductie cummulatief risico op atopische dermatitis Arch Dis Child 2006;91:814–819.

Prebiotica

Prebiotica eczeem prebiotica Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006474.

Probiotica 2001 2008 2007 2007 2007 J Gastroenterol 2009; 44:26–46

Probiotica: primaire preventie zwangeren met  1 familielid met atopie LGG supplement vanaf 4-6 weken voor a terme datum LGG supplement tot 6 maanden post partum verschil in atopische dermatitis op leeftijd van 2 jaar? Pediatrics 2008;121;e850-e856

Probiotica: primaire preventie Pediatrics 2008;121;e850-e856

Probiotica: primaire preventie Pediatrics 2008;121;e850-e856

Probiotica: primaire preventie Pediatrics 2008;121;e850-e856

Probiotica: primaire preventie Pediatrics 2008;121;e850-e856

Probiotica: primaire preventie Conclusie: LGG supplement gedurende laatste weken van zwangerschap en gedurende eerste 6 maanden post partum gaf geen reductie in het voorkomen van atopische dermatitis bij supplement meer periodes van wheezing niet geschikt voor primaire perventie Pediatrics 2008;121;e850-e856

Probiotica: tertiaire preventie zuigelingen met koemelkeiwitallergie probiotica (Lactobacillus casei en Bifidobacterium lactis) in volledig gehydroliseerde zuigelingenvoeding gedurende 12 maanden betere klinische tollerantie voor koemelk na 6 en 12 maanden behandeling? J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.

Probiotica: tertiaire preventie J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.

Probiotica: tertiaire preventie J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.

Probiotica: tertiaire preventie J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.

Probiotica: tertiaire preventie J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.

Probiotica: tertiaire preventie Conclusie: Lactobacillus casei en Bifidobacterium lactis supplement in volledig gehydroliseerde zuigelingenvoeding versnelt koemelktollerantie niet in kinderen met koemelkeiwit allergie. niet geschikt voor tertiaire perventie J Allergy Clin Immunol 2008;121:1448-54.

Conclusie Pre- en probiotica in de zuigelingenvoeding ter preventie van allergie:  op basis aanwezige evidence lijkt het niet zinvol

Zou hij vroeger ook verrijkte voeding gekregen hebben? A ja B nee

VRAGEN ?