Hans-André Schuppers 19 november 2014 Kinderorthopaedie Hans-André Schuppers 19 november 2014

CV Hans-André Schuppers (1959) Geneeskunde RU Groningen Vooropleiding Heelkunde MST Enschede Agnio Orthopaedie UMCG/Wilhelmina Kinderziekenhuis Orthopaedie opleiding OLVG Amsterdam Sedert 1995 3e orthopedisch chirurg SMT Hengelo (later ZGT) Sedert 2011 lid Orthopedisch Centrum Oost Nederland (OCON) binnen ZGT, 16 orthopeden 50% kinderorthopaedie, samen met Bergink en Buchholz Tot 1½ jaar geleden bestuurslid Werkgroep Kinderorthopaedie van de NOV Lid van European Pediatric Orthopaedic Society Lid CBO Richtlijnwerkgroep Klompvoet (2014 afgerond) 15.10

The Art and Practice of Children’s Orthopaedics Verschil kinderorthopeadie vs. andere disciplines Zichtbaarheid Omgaan met familie Ruis uit omgeving Autoriteit dokter Schuldgevoel ouders Diagnostiek Erkenning probleem Attitude Historie Verwachtingsmanagement

The Art and Practice of Children’s Orthopaedics Verschil kinderorthopeadie vs. andere disciplines Zichtbaarheid Omgaan met familie Ruis uit omgeving Autoriteit dokter Schuldgevoel ouders Diagnostiek Erkenning probleem Attitude Historie Verwachtingsmanagement

‘Recept’ Dennis Wenger bij onschuldige afwijkingen: 1. Ja, uw kind heeft een probleem 2. Gelukkig is het geen ernstig probleem 3. Dit zal er gebeuren (uitleg, verwijzing naar informatie) 4. Bied controle aan over 1-2 jaar

‘Recept’ Jan Visser bij onschuldige afwijkingen:

Spreekuur 15.20

Casus 1: Brian, 7 jaar, manken Wat wil je weten?

Anamnese Trauma? Duur klachten? Belastingsafhankelijk? Andere klachten? Uitstraling? Neurologische verschijnselen?

Welk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek: Looppatroon Functie heup/knie/enkel Onderzoek LWK, neurologisch

Aanvullend onderzoek: Bij specifieke afwijking bij LO: foto – echo Bij ‘vage’ pijn hele been geen foto’s: insturen Evt lab bij verdenking ontsteking

Welke differentiaal diagnose: “Hele been”: CP, C1-2 instabiliteit (Down), spondylolisthesis, discitis, neurologie Heup: dysplasie, coxitis fugax, Perthes, epifysiolyse Knie: OD, Osgood-Slatter, discoide meniscus, tumor Onderbeen: stress #, botcyste Voet: Köhler, tarsale coalitie, apofysitis, accessoir naviculare NB: surmenage, zeldzaamheden, functioneel

Welke adviezen?

Korte duur (1-2 weken): enkele weken expectatief, rust Langer bestaand/progressief: insturen 15.25

Casus 2: Caroline, 8 jaar, scheefstand. Wat wil je weten?

Anamnese Trauma? Duur klachten? Rugpijn? Familie-anamnese?

Welk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek: Bekkenscheefstand (beenlengte verschil) Forward Bending Test (FBT), evt met plankje

Welke differentiaal diagnose?

Scoliose Beenlengteverschil (anisomelie) Fracturen Infectie/tbc/ osteoid osteoom

Welke adviezen?

15.30 Gibbus bij FBT > 1cm: doorsturen Beenlengteverschil > 1cm: doorsturen (scoliose opnames en lange been opnames in 1e lijn niet zinvol) 15.30

Casus 3. Arno, 12 jaar, pijn linker knie bij voetballen Wat wil je weten?

Anamnese Trauma? Duur van de klachten? Zwelling, roodheid? Slotklachten?

Welk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek Functie onderzoek knie en HEUP!

Aanvullend onderzoek?

Afhankelijk van verdenking knie- of heup afwijking : foto’s bekken of knie.

Welke differentiaal diagnose?

OD, meniscuslesie (!), Osgood-Slatter Perthes, dysplasie, epifysiolyse (tumor, infect)

Welk advies?

Dit bestaat al 3-4 maanden, en is progressief: Doorsturen 15.35

Casus 4.Jelmer, 13 jaar, afwijkende thorax Wat wil je weten?

Anamnese Pijn? Moeheid? Benauwdheid? Impact van cosmetische bezwaren?

Welk onderzoek?

Inspectie thorax en rug Evt. afwezige musculus pectoralis

Aanvullend onderzoek?

Geen consequenties voor beleid

Differentiaal diagnose?

Pectus excavatum Poland syndroom (pectoralis aplasie)

Advies?

Bij psychische of lichamelijke klachten naar kinderthoraxchirurg voor operatie. Bij afwezigheid van klachten: expectatief 15.40

Bespreking 4 topics

1. Hypermobiliteit (HM) Synoniem: hyperlaxiteit Relatief begrip: in den beginne bij iedereen Neemt na geboorte af in de tijd 2-10% bevolking heeft overmatige HM Meer bij vrouwen en in bepaalde families

Klachten Subluxaties (o.a. schouders, knieschijven) Veelvuldig zwikken (enkels) ‘Clicks and clunks’ in diverse gewrichten Pijn Moeheid

Lichamelijk onderzoek Platvoeten Overstrekte knieen Lateralisatie knieschijven Multidirectionele instabiliteit

Differentiaal diagnose Ehlers-Danlos (vaten,huid) Down (heupen) Marfan (ogen, hart, scoliose) Larsen (luxaties heupen/knieen)

Diagnostiek Klinische testjes HM Evt. consult klinisch geneticus

Behandeling Niets verandert beloop HM! Bij zwikken/subluxaties: evt. FTh voor trainen beschermende reflexen Adviezen voor sport Evt. tijdelijk steunzolen/bracejes

Prognose Men groeit erover heen (behalve syndromen) Meer blessures bij zware sporten Mogelijk iets meer arthrose bij veel sub-luxaties Sommige sporten gaan juist beter: turnen? 15.50

2. Triggerduim Meestal vanaf geboorte, of in loop van 2 jaar 25% tweezijdig Vaak aangezien voor post-traumatisch

Onderzoek Gefixeerde flexiestand (soms met klik op te heffen) Knobbeltje palmair thv A1-pully Aanvullend: X/foto bij twijfel

Differentiaal diagnose Post-traumatisch Congenitale aplasie extensor pollices brevis

Behandeling Spalkje meestal zeer moeilijk en niet effectief Klieven A1-pully vóór 4e jaar NB 5% recidiefkans 15.55

3. Heupen Leeftijdsverdeling 0 -----------------dysplasie----------------------------18 ---(2)-3-fugax---6--------------------(12)-------------- ---(2)----4---Perthes--8-----------------(13)----------- ------------------(6)-------------11-epifysiolyse-15-(18) ---------------------------------(10)--12-snapping hip-18

Heupdysplasie Wat doe je? CB-arts stuurt kind naar huisarts met briefje: “beenlengteverschil/abductiebeperking”. Wat doe je?

Je kúnt: Anamnese: familie, stuit, syndroom Beenlengte beoordelen Abductie meten Handgrepen uit boekje  :Ortolani, Barlow, Galleazi,enz

Take home: bij verdenking > echo Maar…… Indien CB-arts reeds verdenking heeft uitgesproken…… ……….beter gelijk echo/foto aanvragen: - indien niet afwijkend > retour CB - indien afwijkend > insturen 16.00 NB: kind met dysplasie kan altijd klachten ontwikkelen! Take home: bij verdenking > echo

Coxitis fugax (3-6) ‘verkoudheid van de heup’ Pijn, manken, stijve heup Niet echt ziek, geen hoge koorts Mogelijk periode ervoor viraal infect

Diagnose per exclusionem: Bij twijfel: lab, echo Indien gb: week expectatief, NSAID, rust Bij koorts/ziek: insturen NB 2-3 % van coxitis fugax krijgt Perthes! 16.03 Take home: na 3 maand X-bekken

Perthes (4-8) Avasculaire necrose epifyse femurkop Van asymptomatisch tot onbelastbaar Nog steeds geen duidelijke oorzaak Veel indelingen/classificaties: weinig nut

Historie van behandelingen 2 jaar tractie (in revalidatie centrum) 2 jaar abductie-brace 2 jaar gipsbroek 2 jaar rolstoel 2 jaar krukken, onbelast Stand veranderende operaties kop/kom

Uitkomst behandelingen onset < 6-8 jaar: 95% goed resultaat onset > 6-8 jaar: 60% goed resultaat Conclusies: Geen enkele behandeling heeft geen invloed op natuurlijk beloop, dus supervised neglect Geen indicatie voor routine MRI enz. gewone foto’s volstaan om stadium in te schatten

Take home: 16.08 Verwijzen voor uitleg en begeleiding Geen spoed, tussentijds symptomatisch behandelen 16.08

Epifysiolyse (11-15) Verglijden femurkopepifyse Meisjes >> jongens, meestal kniepijn! 20% tweezijdig Overgewicht: ”an obese adolescent with a limp has epiphysiolysis until proven otherwise”

Manken en vage knieklachten: onderzoek heup! Behandeling Afhankelijk van acute of chronische vorm repositie of fixatie in situ (soms preventief ook andere kant) 16.13 Take home: Manken en vage knieklachten: onderzoek heup!

CASUS: T.M., jongen 14 jaar “Geachte collega, Langdurig klachten van knie gehad bij patellofemoraal pijnsyndroom, maandenlang pijn rond knie R gevoeld, X en MRI verricht, behoudens rest NOF gb. Wegens persisterende klachten X heup verricht > epifysiolyse. Vraag: graag uw beoordeling/behandeling.”

Al bijna 2 jaar klachten, gevoel dat knie naar buiten staat Kan voetballen, zelfs keepen niet volhouden: kritiek teamgenoten Spijbelen/ziekmelden, vermoeid, slechter op school door ‘last been’. Onrustige slaap > neuroloog > PSG: ‘”doorslaapstoornis, geen verklaring pijn been/heup”. Conclusie: ”tussen de oren”. Patient gefrustreerd/verdrietig. Vader (orthopedisch schoenmaker) ziet BLV, geeft hakverhoging. I.v.m. manken toch aangedrongen op heupfoto. X-foto: epifysiolyse. HA maakt afspraak voor orthopeed 3 weken later……

Snapping hip (12-16) “heup steeds uit de kom”, “knappen”, “pijn” Relatieve verkorting tr.liotibialis of iliopsoas

Onderzoek Bij lich.onderzoek in rugligging meestal gb Patient kan meestal zelf demonstreren/zijlig Evt. echo

Onschuldig, alleen bij onrust verwijzen! Beleid Uitleg Rust FTh (rekken pees) Z.n NSAID’s Zeer zelden operatie 16.15 Take home: Onschuldig, alleen bij onrust verwijzen!

4.Pectus excavatum ‘trechterborst’ , ‘deuk’ i.t.t Pectus carinatum: ‘kippenborst’, ‘bult’

Beloop Zelden benauwdheid , vermoeid Meestal cosmetisch, klacht in puberteit Door toename subcutis, beharing, spieren, borsten vaak minder opvallend in loop der jaren

Asymptomatisch: expectatief Symptomatisch: kinder-thoraxchirurg Behandeling Excavatum : expectatief of thoraxchirurg Carinatum: brace met pelotte, thoraxchirurg 16.20 Take home: Asymptomatisch: expectatief Symptomatisch: kinder-thoraxchirurg

Varia?

Torticollis Intramusculair hematoom sternocleidomastoideus bij bevalling 90% verdwijnt vanzelf, mag jaar afwachten Acuut ontstaan kan bij trauma of luchtweginfect Nut FTh/braces niet aangetoond

Take home: 16.25 Indien na 3 jaar niet beter: operatie Beleid 16.25 Take home: Indien na 3 jaar niet beter: operatie Cave: gelaats-asymmetrie

Platvoeten “Als je bij ieder kind dat op je spreekuur komt eerst de steunzolen verwijdert, dan heb je die dag in ieder geval één goede daad gedaan” Jan Douwes Visser) ‘If children with flatfeet were to walk on their vhands, they would be called flathanded” (Robert Salter)

Take home: Cave: behandelde kinderen ‘lower selfesteem’! Beleid Soepel/asymptomatisch: expectatief Stug/symptomatisch: doorsturen voor: - stevige contrefort - hielbakje - inlays - ‘kegeltjes’ Cave: behandelde kinderen ‘lower selfesteem’! 16.30 Take home: Stug/symptomatisch: doorsturen

Toeing in

Take home: Meestal niet voet/onderbeen, maar endo heupen Geen klinische consequenties 98-99% corrigeert vóór 12e jaar Enige effectieve behandeling is osteotomie! NB Topsprinters hebben meer dan gemiddeld toeing-in 16.35 Take home: Tot 12e jaar expectatief

X- en O-benen 0-1 jaar varus 2-7 jaar valgus 7-12 jaar naar neutraal Controleer afstand tussen knieen en enkels (DIC/DIM) Bij onvoldoende correctie hemi-epifysiodese

X- en O-benen 16.40

Os tibiale externum

Als steunzool niet helpt: opereren Os tibiale externum Synoniem: accessoir os naviculare Pijnlijke knobbel binnenkant voet X-foto: ‘extra botje’ Evt. tijdelijk inlay Soms excisie accessoir botje 16.45 Take home: Als steunzool niet helpt: opereren

www.kinderorthopaedie.nl www.kinderorthopedie.nl www.ocon.nl

Samenvatting Kinderorthopaedie is voor 90% geruststelling Bij twijfel dokter of ouders: verwijzing Geneeskunde = beter maken Geneeskunst = beter laten voelen Meest gevraagd product: Erkenning en geruststelling