Wat met gepersonaliseerde geneeskunde? Maatschappelijke uitdagingen Erik Schokkaert (Centrum voor Economische Studien, KU Leuven en CORE, Université catholique de Louvain) 1

Structuur 1.Achtergrond: keuzes in de gezondheidszorg a.Innovatie is wenselijk. b.De solidariteit onder druk. 2.Gepersonaliseerde geneeskunde a.Definitie b.Caveat 2

Structuur 2 3.Gepersonaliseerde geneeskunde: uitdaging voor onze gezondheidszorg en ziekteverzekering a.Genetische informatie voor iedereen? b.Solidariteit op verzekeringsmarkten 4.Prioriteiten in een context van gepersonaliseerde geneeskunde a.Kosten-effectiviteitsanalyse b.Meer dan gezondheid c.Rechtvaardigheid Besluit 3

1. Achtergrond: keuzes in de gezondheidszorg a. Innovatie is wenselijk b. De solidariteit onder druk c. Economie en prioriteitenbepaling 4

a. Innovatie in gezondheidszorg is wenselijk Innovatie vormt de belangrijkste verklaring voor de groei van de uitgaven in de gezondheidszorg (>50%). Er is een groeiende bekommernis om de gevolgen hiervan voor het overheidsbudget. Een daling van de uitgaven is niet noodzakelijk optimaal vanuit welvaartsstandpunt. Het is evident dat kosten en baten tegen elkaar moeten afgewogen worden. 5

Een welvaartscriterium Hierbij moeten de baten van gezondheidszorg afgewogen worden tegen die van alternatieve aanwendingen van dezelfde middelen. Het is zeer normaal dat in een rijker wordende samenleving het aandeel van uitgaven aan gezondheidszorg stijgt. –“As we get older and richer, which is more valuable: a third car, yet another television, more clothing – or an extra year of life?" (Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 2007). 6

b. Solidariteit onder druk Bereidheid tot betalen voor sociale verzekering is minder evident. Het belang van verzekering is onvoldoende duidelijk voor de bevolking: –beperkte transparantie van de collectieve financiering. –verplichte systemen van ziekteverzekering leggen een mate van solidariteit op die veel verder gaat dan “welbegrepen eigenbelang”. 7

De uitdaging voor de toekomst Als we terugvallen op private financiering, is gezondheidszorg in twee snelheden onvermijdelijk. Belangrijk om solidariteit te versterken en meer transparant te maken. Dat is enkel mogelijk als burgers het gevoel hebben: –dat ze “waar voor hun geld” krijgen. –dat de voordelen van medische innovatie op een rechtvaardige wijze over de bevolking verdeeld zijn. 8

2. Gepersonaliseerde geneeskunde: a. Definitie b. Caveat 9

a. Definitie Definitie (Europese Commissie): “Personal medicine refers to a medical model using molecular profiling for tailoring the right therapeutic strategy for the right person at the right time, and/or to determine the predisposition to disease and/or to deliver timely and targeted prevention”. 10

Deze brede definitie omvat 1.“Pharmacogenomics” – het gebruik van genetische informatie om treatment response (en neveneffecten van behandelingen) te voorspellen. 2.De verzameling van genetische informatie om de kans op ziekte te bepalen (“susceptibility testing”). Brede definitie noodzakelijk. Op beide domeinen zijn er economische en sociale uitdagingen – en die zijn met elkaar verbonden. 11

b. Caveat: belofte en realiteit Gepersonaliseerde geneeskunde nog steeds meer een “belofte” dan een daverend succes. De ontwikkeling gaat trager dan wat twee decennia geleden werd verwacht. Ioannidis, Int. J. Forecasting, 2009: “We can already suspect that fully accurate personalized medicine will not be possible in the foreseeable future.” 12

Wetenschappelijke strategie en klinische praktijk Vanuit het perspectief van de gezondheidszorg, zijn de klinische resultaten essentieel. Bovendien moet gekeken worden naar incrementele verbeteringen: wat voegt de nieuwe informatie toe aan de nu reeds beschikbare klinische/sociodemografische info (omvang tumor, geslacht/leeftijd, familiegeschiedenis...)? Ik zal er nu van uitgaan dat gepersonaliseerde geneeskunde nu reeds relevant is of het in de nabije toekomst zal worden. 13

3. Gepersonaliseerde geneeskunde: uitdaging voor onze gezondheidszorg en ziekteverzekering a. Genetische informatie voor iedereen b. Solidariteit op verzekeringsmarkten 14

a. Genetische informatie voor iedereen? Is het een goede zaak dat burgers/patiënten meer informatie krijgen over hun eigen genetisch profiel? Leidt dit tot “patient empowerment”? Wie moet die informatie ter beschikking stellen? 15

“Patient empowerment”? Voor “susceptibility tests”: in het algemeen is het effect van één genetische variant klein – beperkte informatiewaarde. Mensen zijn zeer slecht in de interpretatie van probabiliteiten. Conditionele voorspellingen: interactie tussen genetische achtergrond, levensstijl en omgeving. Dit maakt de interpretatie nog moeilijker. 16

Socioeconomische ongelijkheid in gezondheid? De capaciteiten om informatie te verwerken hangt sterk samen met SES. Dat is ook het geval voor levensstijl. Source: Cutler and Lleras-Muney, JHE,

Wie gaat die informatie geven? Traditioneel: genetic counsellors, maar die zijn er zeker niet voldoende. Private ondernemingen zetten “direct to consumer” (DTC)-relaties op om kliënten te “informeren” over hun eigen genetisch profiel. 18

19

DTC informatie door private ondernemingen Hun rol is zeer omstreden. Consumentenrechten, paternalisme, bescherming van gezondheid? Kunnen ze verboden worden? Zeker noodzakelijk om de vorm waarin de informatie gegeven wordt te reguleren. We doen het voor vaatwasmachines en voor speelgoed, dus zeker ook voor genetische informatie? Wat met de sociale media? Bezorgde burgers zullen “officiële” zorgverstrekkers raadplegen, waarschijnlijk vooral hun huisarts. Maar artsen zijn ook mensen. 20

De artsen misschien? 21 Gigerenzer, Edwards, BMJ, 2003 Antwoorden van 45 artsen, gemiddelde professionele ervaring 14 jaar

Source: Gigerenzer, Edwards, BMJ,

Enkele voorlopige besluiten 1.We moeten een organisatie opzetten om genetische informatie bij de bevolking te verspreiden. Dit is ook belangrijk voor “medication adherence” en levensstijlveranderingen, die de effectiviteit van gepersonaliseerde geneeskunde beïnvloeden. 2.“Genetische opvoeding” is nodig, maar even belangrijk is training in statistiek (ook voor zorgverstrekkers). 3.Reëel gevaar van groeiende socioeconomische ongelijkheid. “Gelijke toegang” tot informatie niet voldoende. 23

b. Verzekeringsmarkten Belangrijkste gevolg van gepersonaliseerde geneeskunde: categorizering. Dit geeft aan verzekeraars de mogelijkheid om verschillende risicogroepen te identificeren. 24

Private markten Als genetische informatie het mogelijk en rendabel maakt voor private verzekeraars om risicogroepen te onderscheiden, zal er een tendens zijn naar premiedifferentiatie. In Europa wordt dit veelal als sociaal onaanvaardbaar beschouwd. Premiedifferentiatie verbieden is geen echte oplossing, want dan ontstaan er prikkels voor risicoselectie (cream-skimming, cherry-picking) – en dat creëert ook ongerechtvaardigde ongelijkheid. 25

Vele landen hebben een verbod op het gebruik van genetische informatie ingevoerd. Maar dan ontstaat er een ander probleem: als klanten hun eigen genetisch profiel kennen en kunnen kiezen om al dan niet een verzekering te nemen, ontstaat een tendens tot “adverse selectie”. De daaruit volgende polisdifferentiatie is niet optimaal (in extreme gevallen stort de markt volledig in). 26

Is dit realistisch? Hangt af van (a) betrouwbaarheid indicator; (b) het aandeel slechte risico’s; (c) het verschil in uitgaven. –Empirisch onderzoek (bv. voor BRCA1/2) suggereert dat er op dit moment nog geen probleem is. –Maar dat kan snel veranderen als de genetische informatie verbetert. Oplossing: verplichte verzekering met homogene premie? 27

Publieke verplichte verzekering Iedereen moet hetzelfde “verzekeringscontract” aanvaarden. De kenmerken van dat contract (omvang dekking, eigen betalingen) worden bepaald door politieke besluitvorming. Zullen mensen “solidariteit” aanvaarden? Op het eerste gezicht wel, want individuen kunnen niet verantwoordelijk gesteld worden voor hun genetisch profiel. 28

Gevaar Maar: 1.Sterke interactie met levensstijl. 2.Groeiende maatschappelijke tendens om mensen verantwoordelijk te stellen voor hun levensstijl. Gevaar: groeiende druk om terugbetaling afhankelijk te maken van “goed” gezondheidsgedrag (je wist dat je een hoger risico liep, waarom heb je dan niets gedaan?) Socioeconomische ongelijkheden zullen dan groeien. 29

4. Prioriteiten in een context van gepersonaliseerde geneeskunde a. Kosten-effectiviteitsanalyse b. Meer dan gezondheid c. Rechtvaardigheid 30

Voorafgaande vragen 1.Hoe wordt de prijs van geneesmiddelen gezet? Zijn er alternatieven voor patentering? 2.Prikkels voor de farmaceutische bedrijven? Gebruik van biomarkers doet de afzetmarktmarkt voor een specifiek geneesmiddel inkrimpen. 31

a. Kosten-effectiviteitsanalyse Medische innovatie is wenselijk, maar niet alle innovatie biedt waar voor zijn geld. Belangrijk om effectiviteit en kosten-effectiviteit van innovatieve behandelingen na te gaan. Maar (volgens mij) zijn de thans daarvoor gebruikte technieken te beperkt. DOELSTELLING: “Maximimeer de som van de gezondheidsresultaten (QALY’s) binnen een gegeven budget van gezondheidszorg”. 32

b. Meer dan gezondheid Gezondheidszorg enkel belangrijk als ze de gezondheid verbetert. Gezondheid is slechts één (weliswaar zeer belangrijke) dimensie van het welzijn. Informatie is op zichzelf belangrijk. Survey in België: een grote meerderheid van de burgers zou graag informatie krijgen over hun “genetic susceptibility” (en willen dat de ziekteverzekering daarvoor betaalt). 33

Bereidheid tot betalen voor informatie Source: Neumann et al., Health Economics, Steekproef: 1463 US-respondenten.

c. Rechtvaardigheid Wanneer een ongewogen som van QALY’s gemaximeerd wordt, verwaarloost men alle verdelingsaspecten. Dit is een specifieke (en onaantrekkelijke) ethische positie, die door de meerderheid van de bevolking verworpen wordt. Categorizering en gedifferentieerde behandeling door gepersonaliseerde geneeskunde maken dit probleem acuter. 35

Vraag 1: Wat met levensstijl? globally cost-effectivecost-effective for non- smokers cost-effective for smokers yes no yesno En wat als rookgedrag zelf ook medeverklaard wordt door genetische factoren? 36

Vraag 2: socioeconomische ongelijkheid Sommige genetische varianten (en ziekten) zijn sterk gecorreleerd met SES. –Moeten armen en rijken op dezelfde wijze behandeld worden? –Moet er geen rekening gehouden worden met verschillen in de mogelijkheden om zelf te betalen? De samenleving moet ook coherente beslissingen nemen m.b.t. sociale bescherming, en die moeten uit hetzelfde budget gefinancierd worden. 37

Besluit 38

Besluit Gepersonaliseerde geneeskunde zal drastische gevolgen hebben voor de wijze waarop we ons systeem van gezondheidszorg moeten organiseren. Belangrijke vragen: –kan de bevolking (kunnen de artsen) met die informatie omgaan? –kunnen we de solidariteit in het licht van deze nieuwe informatie herdenken en/of beschermen? –hoe gaan we gepersonaliseerde geneeskunde op een rechtvaardige wijze financieren? 39