(Chronische) lage rugpijn Jan Van Zundert, MD, PhD. Dienst Anesthesie en Multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dienst Anesthesie en Pijntherapie, UMCM, Maastricht, Nederland AVU nov 2011

1 op 10 volwassenen  lage rugpijn ! AVU nov 2011

Het probleem lage rugpijn Waddell G. “Low back pain: a twenthieth century health care enigma” Spine 1996, 21 AVU nov 2011

Normaal verloop van lage rugpijn 80% 26% 17% 13% 8% 7 dagen 4 weken 7 weken 12 weken 6 maanden AVU nov 2011 Based on Spitzer et al. 1987

Kost van lage rugpijn 7 dagen 4 weken 7 weken 12 weken 6 maanden 80% 26% 17% 13% 8% 7 dagen 4 weken 7 weken 12 weken 6 maanden AVU nov 2011 Based on Spitzer et al. 1987

Evolutie naar chroniciteit 90 % spontane genezing? Literatuur studie (Recurrente) pijn na 12 maanden 62 % 6 maanden na inclusie steeds werkonbekwaam 16 % Herhaalde werkonbekwaamheid 33 % AVU nov 2011 Hestbaek et al. Eur Spine J 2003

Lage rugpijn Belangrijk probleem Hoge kost voor behandeling Sterke invloed op werkbekwaamheid KCE studie AVU nov 2011

AVU nov 2011

KCE: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Ondersteunt besluitvormingsprocessen in de gezondheidszorg. Analyses en wetenschappelijke studies  resultaten hulp voor overheid bij besluitvorming 4 onderzoeksdomeinen Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Evidenced Based Medicine) Evaluatie van medische technologie Organisatie en financiering van de gezondheidszorg Billikheid, patiëntengedrag AVU nov 2011

KCE studies Na openbare aanbesteding Selectie van het team Uitwerking door de gekozen experts met begeleiding van KCE staff Interne kwaliteitscontrole bij iedere stap Volledig rapport: validatie door externe experts en Raad van Bestuur Synthese en aanbevelingen naar overheid door KCE AVU nov 2011

UCL : Dienst Fysische geneeskunde en revalidatie ZOL : Multidisciplinair pijn centrum ULg : Dienst Arbeidsgeneeskunde in samenwerking met SSMG, Cebam, Intego, Intermedicale, FAT, Soc Mut AVU nov 2011

Een drieledige studie ondersteund door het KCE Deel I (UCL) : Evaluatie en behandeling: EBM richtlijn Deel II (ZOL): Hoe worden LBP pten in België geëvalueerd en behandeld? Deel III (ULg): Chronische LBP en arbeids- en verzekeringsgeneeskunde in België AVU nov 2011

De omvang van het probleem in België Nationale gezondheidsenquête (2004) Prevalentie mannen: 10 %; vrouwen: 11 % MKG (2004) LBP  ~85 000 hospitalizaties/ jaar (~ 40 000 klassieke hospitalizaties en ~ 45 000 in dagziekenhuis) AVU nov 2011

Intego Database met de gegevens van het electronisch medisch dossier 67 huisartsen van 52 praktijken verspreid over Vlaanderen (2005) Incidentie LBP: 51.44/1000 ptjaren Elke huisarts met een praktijk van 1000 patiënten ziet per week een nieuw geval. Prevalentie (kan niet berekend worden) Percentage pten (gezien in 2004) die minstens 1 keer de diagnose LBP hadden: 24.9 % vrouwen 21.3 % mannen AVU nov 2011

Intego Co-morbiditeit: niet verschillend in LBP pten en “niet LBP pten” Percentage hoger Medicatie gebruik (vooraf bepaalde lijst)  3 keer hoger in LBP pten NSAID’s: 70 % LBP pten < 75 jaar Opioïden: 20 % LBP pten, frequenter bij pten < 75 jaar Laboratorium onderzoeken Meer bij LBP pten vs “niet LBP pten” AVU nov 2011

Aantal klassieke hospitalizaties voor lage rugpijn Aantal heelkundige behandelingen voor lage rugpijn (5 meest frequent voorkomende diagnosen) AVU nov 2011

Behandeling van lage rugpijn in België Belangrijke elementen 2004 Frequent gebruik van medische beeldvorming ~ 700 000 medische beeldvorming – kost € 29.6 miljoen1 Pt met LBP krijgt gemiddeld 7 medische beeldvormingen binnen max 1 jaar na de eerste RX van de lumbale wervelkolom 2 1 RIZIV Nomenclatuur d-base 2 Studie Soc. Mut. AVU nov 2011

Behandeling van lage rugpijn in België Belangrijke elementen 2004 Frequent gebruik van rugchirurgie ... 22 940 hospitalizaties voor chirurgie (5 394 voor fusie)1 ... En Failed Back Surgery Syndrome 392 neurostimulatoren en 1 120 elektroden 2 1MKG d-base 2 RIZIV Nomenclatuur d-base AVU nov 2011

Adapted from Gunzburg and Szpalski AVU nov 2011

Samenvatting kostenberekening anno 2004 Interventie Commentaar Kost in € Anamnese Medische beeldvorming Farmacologisch Fysiotherapy Revalidatie Sterk onderschat Enkel in spec gedef. pop herhaalde RX Enkel voorschriftplichtige geneesmiddelen Info spec pop na med beeldvorming Idem 11 518 771 36 971 205 4 652 396 19 312 625 6 754 355 Epidurale steroïden Percut. RF Kost voor cons. in dagzkh geen info over ambulante procedures en kost medicatie 81 286 133 433 Heelkunde Enkel kosten tijdens hospitalizatie – sterk onderschat 81 541 728 SCS Enkel kost voor implantie en materiaal geen consultatie 3 746 590 164 712 379 AVU nov 2011

Kost/burden of illness Directe medische kosten Kost voor diagnose en behandeling 15 – 20 % van de totale kost Indirecte kosten Socio-economic kosten AVU nov 2011 Van Tulder et al. Pain 1995

Samenvatting kosten berekening anno 2004 Directe medische kosten ~ 164 miljoen Euros Global burden van LBP ~ 1.6 biljoen Euros AVU nov 2011

Praktijk versus evidentie Diagnose  meerwaarde van medische beeldvorming? Behandeling  Conservatief Informatie Cognitief gedragsmatig Farmacologisch (weinig specifieke studies)  Interventioneel Epidurale steroïden (sub)acuut RF chronisch  Heelkunde Enkel in geselecteerde gevallen AVU nov 2011

Classificatie van lage rugpijn en sciatica 5-10 % specifieke lage rugpijn: bv: tumor, infectie, wervelfractuur, Bechterew 90 – 95 % “Aspecifiek” Spitzer et al. Report on Quebec Task force on low back pain Spine 12 (1987) S1-S59 AVU nov 2011

Anamnese Sluit specifieke pathologieën uit Evalueer de voorspellende factoren Rode vlaggen Gele vlaggen AVU nov 2011

Rode vlaggen Leeftijd < 20 of > 55 Constant, progressief, niet-mechanische pijn (incl nachtelijke pijn) Thoracale pijn Medische antecedenten of maligne tumor Langdurig corticosteroïd gebruik Drug abusus, immunosuppressie, HIV AVU nov 2011

Rode vlaggen Algemeen onwel gevoel Onverklaarbaar gewichtsverlies Uitgebreid neurologisch symptoom (incl cauda equina syndroom) Koorts AVU nov 2011

Gele vlaggen Risico factoren voor chroniciteit Onaangepaste attitude en ideeën omtrent LBP Onaangepast gedrag Werk gebonden problemen AVU nov 2011

Medische beeldvorming Wanneer geen rode vlaggen aanwezig zijn is RX voor LBP bij volwassenen tussen 20 en 55 jaar niet aanbevolen Conventionele RX is geen goede screeningmethode voor compressiefracturen, kanker en metastasen omdat de sensitiviteit te laag is. Er is matig bewijs dat MRI te verkiezen is voor lage rugpijn met of zonder radiculaire symptomen AVU nov 2011

Diagnose: samenvatting Anamnese: gele en rode vlaggen identificeren Geen rode vlaggen: medische beeldvorming niet nodig Indien medische beeldvorming verkies MRI Andere bijkomende onderzoeken  geen bijkomende informatie AVU nov 2011

Classificatie van lage rugpijn en sciatica 5-10 % specifieke lage rugpijn: bv: tumor, infectie, wervelfractuur, Bechterew 90 – 95 % “Aspecifiek” “Sub”diagnose? Spitzer et al. Report on Quebec Task force on low back pain Spine 12 (1987) S1-S59 AVU nov 2011

Hoe diagnosticeren? Geen gouden standaard AVU nov 2011

University Hospital Maastricht Courtesy of University Hospital Maastricht AVU nov 2011

“Sub”classificatie van “niet-specifieke” lage rugpijn en sciatica “Mechanische” lage rupgijn: Facet pijn (10-20%?) Discogene pijn (>40%?) Sacro-iliacaal gewrichtspijn (?) AVU nov 2011 Schwarzer et al. Spine 1995

“Sub”classificatie van “niet-specifieke” lage rugpijn en sciatica “Mechanische” lage rupgijn: Facet pijn (10-20%?) Discogene pijn (>40%?) Sacro-iliacaal gewrichtspijn (?) Sciatica: Radiculaire pijn Neuropathische pijn (met objectieve tekenen van zenuwschade) Sympathisch onderhouden pijn (?) AVU nov 2011 Schwarzer et al. Spine 1995

AVU nov 2011

Waarom zijn “sub”diagnosen belangrijk? Geen subdiagnose Geen specifieke (interventionele) therapie Geen resultaten!!! AVU nov 2011

Evidence Based Medicine “Is het oordeelkundig gebruik maken van systematisch verzamelde resultaten van wetenschappelijk onderzoek bij het nemen van beslissingen voor individuele patiënten. “ “EBM in de praktijk toepassen impliceert het integreren van klinische expertise met beschikbaar wetenschappelijk bewijs, waarbij de voorkeur en opvattingen van de patiënt een belangrijke rol spelen.” AVU nov 2011 MINERVA verklarende woordenlijst

AVU nov 2011

Werkwijze Meer dan 50 auteurs Auteurs: Experts voor het onderwerp Review en evidence scoring door leden van de redactieraad: 3 anesthesisten, 1 neuroloog, 1 anatoom Hoofdstukken werden 1 maand on-line gezet Leden van de NVA en VAVP werd commentaar gevraagd Consensusvergadering AVU nov 2011

Inhoud Cervicaal radiculaire pijn Pijn uitgaande van de cervicale facetgewrichten Cervicogene hoofdpijn WAD Occipitalis neuralgie Schouderpijnsyndromen Thoracaal radiculaire pijn Pijn uitgaande van de thoracale facetgewrichten Lumbosacraal radiculaire pijn Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten Sacro-iliacale gewrichtspijn Coccygodynie Discogene lage rugpijn Trigeminusneuralgie Clusterhoofdpijn Atypische aangezichtspijn Chronische refractaire angina pectoris Ischemische pijn van de extremiteiten en Raynaud syndroom Pijn bij chronische pancreatitis Neuropathische pijn en farmacologische behandeling CRPS Herpes Zoster en postherpetische neuralgie Carpaal tunnel syndroom Meralgia paraesthetica Fantoompijn Traumatische plexus laesies Diabetische polyneuropathie AVU nov 2011

Inhoud vervolg Farmacologische behandeling van pijn bij kanker Anesthesiologische pijnbehandelingstechnieken voor pijn bij kanker Ruggenmergstimulatie Intrathecale medicatietoediening bij chronische pijnsyndromen De anesthesioloog met aandachtsgebied pijngeneeskunde Juridische aspecten van de anesthesiologische pijnbestrijding Veiligheid in de pijnbestrijding Interventies ten behoeve van pijnbestrijding: achtergronden van de radiologische ondersteuning AVU nov 2011

Structuur per hoofdstuk Inleiding Diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Differentiaal diagnose Behandelmogelijkheden Conservatieve behandelmogelijkheden Inteventionele behandelmogelijkheden Evidentie interventionele behandelingen Aanbevelingen Praktijkalgoritme Technieken AVU nov 2011

Vraag voor Engelse versie Hoofdstukken vertaald Literatuur update en aanpassing Twee US co-auteurs Peer review voor publicatie in Pain Practice AVU nov 2011

Vraag om alles gebundeld te hebben AVU nov 2011

AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: anamnese Pijn in lage rug met uitstraling in het been Scherp, dof, schrijnend, bonkend, brandering Discus hernia: pijn  naar voren buigen, zitten, hoesten, belasting pijn door liggen of wandelen Lumbaal spinaal kanaal stenose: pijn  door wandelen pijn door naar voren buigen AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: lichamelijk onderzoek Lasègue en gekruiste Lasègue AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: aanvullend onderzoek Medische beeldvorming  in chronische fase MRI  voorkeur: toont discus hernia aan, minder stralenbelasting Selectieve segmentale blokkades Klein volume lokaal anestheticum thv DRG (vermoedelijk niveau) Indien  50 % pijnreductie  niveau voor behandeling AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: Differentiaal diagnose Uitsluiten “rode vlaggen” Infectie, tumor.... Cauda equina syndroom: darm- en mictiestoornissen, zadelanesthesie Mogelijke paraplegie Inflammatoire/ metablole stoornissen AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: Conservatieve behandelingen (Sub)acuut Informatie NSAID’s Oefentherapie Chronisch Fysiotherapie Proefperiode met medicatie (analgetica en co-analgetica) Cognitief gedragsmatige therapie AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: Interventionele behandelingen Epidurale corticosteroïden toediening

Lumbosacraal radiculaire pijn: epidurale corticosteroïden Principe: aanbrengen van corticosteroïden zo dicht mogelijk bij de ontstoken zenuw. Transforaminale toediening  voorkeur 1-2 infiltraties met een interval van 2 weken AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: gepulseerde radiofrequente behandeling AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn: Gepulseerde radiofrequentie behandeling AVU nov 2011

Lumbosacraal radiculaire pijn Aanbevelingen Subacute lumbosacraal radiculaire pijn (L4, L5, S1) Transforaminale epidurale corticosteroiden aanbevolen Chronische lumbosacraal radiculaire pijn RF DRG  negatief advies PRF DRG  overwogen Refractaire chronische lumbosacraal radiculaire pijn Ruggenmergstimulatie aanbevolen (gespecialiseerde centra) Epiduroscopie overwogen in studieverband en in gespecialiseerde centra AVU nov 2011

AVU nov 2011

AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Anamnese Unilaterale of bilaterale rugpijn Mediaan gelokaliseerd Soms uitstraling in lies of in dijbeen AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Lichamelijk onderzoek Pijn niet verergerd door hoesten bij rechtkomen vanuit flexie Bij extensie-rotatie Bij hyperextensie Pijn verergerd in liggende positie Door unilaterale druk op facetgewricht or processus transversus Palpatie Lokale unilaterale beweging beperking in beweeglijkheid AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Aanvullend onderzoek Medische beeldvorming Degeneratieve afwijkingen best aangetoond met CT-scan Geen voorspellende factor voor pijn! Diagnostische blokkaden (kleine hoeveelheid lokaal anestheticum) Thv mediale tak van de ramus dorsalis Intra-articulair Beide technieken vals positieve en vals negatieve resultaten Aanbevolen om vermoedelijke niveau’s te bevestigen AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Differentiaal diagnose Uitsluiten “rode vlaggen” Maligniteit Impressie fracturen Onsteking van discus intervertebralis Discopathie SIG pijn Myofasciale pijn Rheumatoïde artritis, Ankyloserende spondylitis, jichtartritis, reactieve artritis, synovitis AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Conservatieve behandelingen Multidisciplinair Farmacologisch Cognitief gedragsmatig Oefen- en revalidatiebehandeling Psychiatrische evaluatie Geen farmacologische studies specifiek in deze indicatie → Informatie van studies “chronische atypische lage rugpijn” Manipulatie : 2 positieve studies, 1 studie = sham AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Interventionele behandelingen Intra-articulaire corticosteroïdinjecties Vgl met zoutoplossing → geen verschil (100 pten) 1 → klein verschil (10% vs 22% goed effect)2 Observationele studies 3,4 Corticosteroïden + lokaal anesth → 3 maanden pijnreductie Intra-articulaire injecties → zeer beperkte waarde 1) Lilius JBJS 1989 2) Carette NEJM 1991 3) Dolan Br J Rheumatol 1996 4) Pneumaticos Radiology 2006 AVU nov 2011

Lumbale facetpijn: Radiofrequente behandeling AVU sept 2009

Lumbale facetpijn: Algoritme AVU sept 2009

Een klinisch voorbeeld JAMA. 2008;299(17):2066-2077 AVU nov 2011

Patiënt geval Man 50 jaar, langdurige lage rugpijn Aanvang 20 jaar terug: discus hernia Diskectomy – geen verandering. He Verschillende behandelingen zonder succes. AVU nov 2011

AVU nov 2011

AVU nov 2011

AVU nov 2011

AVU sept 2009

Te overwegen Acute radiculaire pijn. Chronisch radiculaire pijn. Acute lumbosacrale Pijn. Chronisch lumbosacrale pijn . AVU nov 2011

Behandelopties Farmacologische behandelingen Fysische therapie Gedragsmatige behandeling Multidisciplinaire pijn behandelingsprogramma’s Interventionele pijnbehandelinge Epidurale corticosteroïden Facet blocks en radiofrequente behandelingen Intradiscale electrotherapie Ruggenmergstimulatie Intrathecale medicatietoediening AVU nov 2011

Andere behandelopties Acupunctuur Manipulatie therapie Experimenteel TNF-α AVU nov 2011

De anesthesioloog en pijntherapie Kennis van de farmacologie Kennis van de neuranatomie Streeft naar homeostase Heeft ervaring met team werk AVU nov 2011

www.bol.com AVU nov 2011

http://eu.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0470671300.html Wiley (home) Medicine, nursery and dentistry Anesthesia and Pain Medicine Forthcoming titles

Genk, Belgium Pain Practice guidelines Maastricht, the Netherlands Martine Puylaert Pascal Vanelderen Pieter De Vooght Roel Mestrum Rene Heylen Multidisciplinary team Craig Hartrick Nagy Mekhail Frank Huygen Nicole Van den Hecke VAVP and NVA sectie Pijn Maarten van Kleef Bert Joosten Fons Kessels Jaap Patijn Arno Lataster Koen Van Boxem Maarten van Eerd Frank van Eijs