CASUS KEELPIJN

KEELPIJN Een 50 jarige man komt op uw spreekuur met wat keelpijn en hoesten sinds 2 weken. Temp 38. Geen verdere klachten. U kent deze man nauwelijks, hij is in geen jaren op uw spreekuur geweest. In de probleemlijst staan de diagnoses algemeen journaal en gewrichtsklachten.

KEELPIJN Bij lichamelijk onderzoek hoort u over de longen enkele losse rhonchi. In eerste instantie denkt u aan een bovenste luchtweginfectie en overweegt u het nog even aan te zien. Dan ziet u nog net de actuele medicatielijst met daarin; naproxen, methotrexaat en foliumzuur.

KEELPIJN Vraag 1. Blijft u bij het aanvankelijk voorgenomen beleid? Waarom wel/niet?

KEELPIJN Vraag 1. Blijft u bij het aanvankelijk voorgenomen beleid? Waarom wel/niet? MTX meer kans op ernstiger infecties gezien effect op immuunsysteem. U kijkt het niet zo maar aan. Overweeg eerder antibiotica, check interactie medicatie

KEELPIJN Vraag 2. Verricht u verder lichamelijk onderzoek? Waarom wel/niet?

KEELPIJN Vraag 2. Verricht u verder lichamelijk onderzoek? Waarom wel/niet? Nauwkeuriger auscultatie longen, hoort u echt niets? Klieren hals, wellicht oren nog even

KEELPIJN Vraag 3. Vraagt u lab-onderzoek aan? Waarom wel/niet? Wat kruist u aan op het formulier?

KEELPIJN Vraag 3. Vraagt u lab-onderzoek aan? Waarom wel/niet? Wat kruist u aan op het formulier? CRP, leuco’s. Dit ter onderscheid bacterieel/viraal infect

KEELPIJN Vraag 4. Vraagt u aanvullend onderzoek aan, zo ja welk en waarom?

KEELPIJN Vraag 4. Vraagt u aanvullend onderzoek aan, zo ja welk en waarom? Overweeg bij twijfel eerder X-thorax

KEELPIJN Vraag 5. Overlegt u met de behandelend reumatoloog?

KEELPIJN Vraag 5. Overlegt u met de behandelend reumatoloog? Niet perse noodzakelijk

KEELPIJN Vraag 6. Checkt u de gebruikte dosering methotrexaat en past u de dosering aan? Zo ja, hoe dan?

KEELPIJN Vraag 6. Checkt u de gebruikte dosering methotrexaat en past u de dosering aan? Zo ja, hoe dan? Check voor de zekerheid even of MTX wekelijks en niet dagelijks wordt ingenomen/voorgeschreven gezien ernstige beenmergdepressie als gevolg van foutief voorschrijfbeleid/inname. Check ook wie de voorschrijver van MTX is, dit ligt ook voor herhaalrecepten altijd op het terrein van de reumatoloog. MTX kan zonder problemen een week worden overgeslagen en bij een actieve infectie wordt dat vaak aangeraden. Bij langduriger aanhouden klachten MTX langduriger staken, in overleg reumatoloog

KEELPIJN Patiënt blijkt al jaren bij de reumatoloog onder behandeling vanwege ernstige reumatoide arthritis. U wijzigt de episode gewrichtsklachten in reumatoide artritis en besluit de laatste brief van de reumatoloog nog eens goed door te lezen; de conclusie luidt dat sinds patiënt Humira gebruikt de gewrichtsklachten sterk zijn verbeterd.

KEELPIJN Vraag 7. Verandert het gebruik van Humira de antwoorden op vraag 1-5?

KEELPIJN Vraag 7. Verandert het gebruik van Humira de antwoorden op vraag 1-5? Nee, in principe niet, maar de kans op een ernstig verloop van een infectie is nog groter. TNF blokkers kunnen symptomen van sommige infectie's maskeren. Er is een verhoogd risico op TBC

KEELPIJN Vraag 8. Past u de dosering van Humira aan en zo ja hoe dan?

KEELPIJN Vraag 8. Past u de dosering van Humira aan en zo ja hoe dan? Dit in overleg met de reumatoloog, kan ook tijdelijk worden gestaakt

KEELPIJN Vraag 9. Welke controle op welke termijn spreekt u af?

KEELPIJN Vraag 9. Welke controle op welke termijn spreekt u af? Instrueer patiënt wanneer hij eerder aan de bel moet trekken; meer koorts/hoesten/benauwdheid, of bij “zieker” worden. Uit pragmatische overwegingen een controletermijn van 1 week

KEELPIJN Vraag 10. Heeft deze patiënt een ruiter griepvaccinatie in uw HIS?

KEELPIJN Vraag 10. Heeft deze patiënt een ruiter griepvaccinatie in uw HIS? Dit doet u nu natuurlijk direct