PATIËNTGERICHT COMMUNICEREN Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014 PATIËNTGERICHT COMMUNICEREN Bij de borderline patiënte en de borderline crisis

De borderline patiënte: opdracht Denk na over een recent consult met een patiënt(e) met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Wat deed je goed? Wat kun je beter? (schrijf je leerdoel op) Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: vroege herkenning Theatrale presentatie, sterk appel, instant contact Uitgebreide klachten presentatie Externaliseren, ‘slachtoffer’ rol Hulpverlener krijgt rol: ‘redder’ of ‘aanklager’ rol Grensoverschrijding Tegenoverdracht Een onmiddellijk gevoel van calamiteit, met sterk appellerend karakter naar de therapeut. Sterke devaluatie of -vaker- sterke ophemeling van de therapeut, kort na eerste contact. Het snel in een “rol” geduwd worden. (zie sheet “rolparen”). Uitgebreide eerste klachtenpresentatie, waarbij de therapeut zich onwennig voelt in het structureren hiervan. Gebrekkig zelfinzicht en het niet accepteren van eigen verantwoordelijkheid = externaliseren ( slachtoffer-rol). Grensoverschrijdend gedrag ( vaak bellen, agressie, niet aan afspraken houden). Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: definitie Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014 Aanhoudend patroon Instabiele relaties Instabiel zelfbeeld Instabiele emoties Sterke impulsiviteit Contextgebonden Hoe zou je de borderline persoonlijkheidsstoornis nu positief kunnen formuleren? Behoefte aan veel prikkels, spontaan, heel gevoelig, sensitief, temperamentvol, creatief, kleurrijk, levendig, niet saai, altijd iets te beleven…

De borderline patiënte: kerndoelen (H)erkennen en beheersen van de tegenoverdracht Grenzen stellen en bewaken Houvast bieden Suïcidaliteitsbeoordeling bij borderline crisis Uitleg tegenoverdracht en projectieve identificatie. Primitieve afweermechanismen die door borderline patiënten gebruikt worden, met name splitten en projectieve identificatie, kunnen leiden tot een heel spectrum aan intense en chaotische tegenoverdrachtsgevoelens bij de dokter. De dokter ondergaat schuld gevoelens, redders fantasieën, overschrijding van professionele grenzen, razernij en haat, hulpeloosheid, waardeloosheid, (extreme) angst...Toch is tegenoverdracht een gezamenlijke creatie. Het ontstaat uit de interactie: datgene wat door de patiënte geprojecteerd wordt, actualiseert bij de ander de eigen oude conflicten. Actie en reactie. Projectieve identificatie is een eindeloze herhaling van de in de jeugd ervaren problematische ouder- kind relatie (ik doe met jou wat ik denk dat je met mij doet). Bij projectieve identificatie gedraagt de patiënte zich zo, dat de ander gaat voelen wat de patiënte zelf niet kan verdragen, vaak enorme boosheid. Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: vaardigheden Accepteren en respecteren Grenzen stellen (en bewaken!) De redder-expertpositie vermijden Laten ventileren, erkenning geven, toetsen aan realiteit Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: accepteren en respecteren Acceptatie maakt de weg vrij naar verandering Een goede arts-patiëntrelatie is als goed ouderschap: Respect en acceptatie van de patiënte zoals zij is en van haar klacht zoals zij die inbrengt, maken de weg vrij voor verandering. Accepteren betekent niet dat u het overal mee eens moet zijn. Aan disfunctioneel gedrag zult u grenzen willen en ook moeten stellen. De kunst is om grenzen te stellen aan onaangepast gedrag, zonder de patiënte zelf af te wijzen. Een goede arts-patiëntrelatie met een borderline patiënte is als goed ouderschap. U blijft uzelf (u bent ‘echt’), u bewaakt uw reacties, u doet geen beloftes die u niet kunt nakomen en maakt excuses voor gemaakte fouten (ook als het in uw ogen om iets ‘kleins’ gaat, zoals iets te laat terugbellen). U stelt duidelijke grenzen, u bent consequent en toch flexibel, rechtvaardig en betrouwbaar. Tenslotte geeft u de patiënte de verantwoordelijkheid terug daar waar het kan. Lastig gedrag is op zich geen stoornis. De borderline patiënte blijft, uitzonderingen daargelaten, zelf verantwoordelijk voor haar eigen gedrag. Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: grenzen stellen Je wordt door een ‘bekende’ borderline patiënte gebeld. Je hebt haar in de afgelopen uren al drie keer te woord gestaan en weet dat er nu geen vergroot risico op een impulsdoorbraak is. Hoe reageer je? Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: de redder-expertpositie vermijden “U móet me helpen, want anders…(loopt het slecht met me af en is het uw schuld)” Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De reddingsdriehoek Redder (triomf) (somber) Aanklager (boos) De reddingsdriehoek is een gevarendriehoek Slachtoffer (somber) Aanklager (boos) Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

Doorbreken van de reddingsdriehoek Je stelt je als volgt op: Incompetent Hulpeloos Niet-verantwoordelijk Machteloos En gebruikt empathische neutraliteit om erkenning te geven Incompetent: ‘Ik weet het ook niet.’ Hulpeloos: ‘Ik vraag me af of u iets aan mij kunt hebben.’ Niet-verantwoordelijk: ‘Wat denkt u dat het beste is?’ Machteloos: ‘Ik zou wensen dat ik dat voor u kon oplossen.’ Met empathische neutraliteit: ‘Dat lijkt me moeilijk voor u.’ (relatiemanagement volgens Dawson) Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

Kort laten ventileren, erkenning geven, toetsen aan realiteit “Mijn vriend is er met mijn beste vriendin vandoor, mijn hond is vorige week overreden en nu is mijn peut ook nog eens op vakantie! Dit is toch geen leven, zo! Wat vindt u er nou van?” Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

Toetsen aan de realiteit: onderbieden ‘Je denkt zeker dat je heel wat voorstelt, met die witte jas aan en die stethoscoop om je nek! Mijn moeder hebben jullie ook al niet kunnen helpen!’ Een Colombo: u onderbiedt op een bescheiden, aarzelende, pseudo- naïeve wijze en vraagt u hardop af of u wel iets voor deze patiënt kunt betekennen (paradoxaal). De competenties van de patiënt te benadrukken en tegelijkertijd de eigen beperkingen te benoemen (te onderbieden): ‘Er moet wel heel wat gebeurd zijn, lijkt me, als een kerel als jij naar het crisiscentrum komt’ of: ‘Je lijkt me iemand die zijn eigen boontjes wil doppen. Prima, heb ik bewondering voor. En je hebt gelijk als je zegt dat wij het ook niet altijd weten.’ Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline crisis, definitie Een situatie waarbij de borderline patiënte een dwingend beroep op de hulpverlening en waarbij sprake is van een (driegende) impulsdoorbraak: -automutilatie -auto-intoxicatie -tentamen suïcide Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline crisis: kerndoelen Suïcidaliteitsbeoordeling Deëscalatie Maatregelen nemen Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline crisis: risicofactoren op suïcidaliteit Verlies (vermeend, dreigend of reëel) Eenzaamheid Angst / paniek (Micro) psychotische episode Depressieve episode Middelen misbruik Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

Alle suïcidaliteit is gevaarlijk en potentieel letaal Onder suïcidaal gedrag vallen zelfbeschadigend gedrag, herhaaldelijk dreigen met suïcide en chronische, terugkerende suïcidaliteit. Dit onderscheid zou de indruk kunnen wekken dat acute suïcidaliteit gevaarlijker is dan het overige suïcidale gedrag, dat vooral voorkomt bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Schijn bedriegt echter: álle suïcidaliteit is gevaarlijk en potentieel letaal. In de praktijk zal er bij herhaald loos alarm een zekere gewenning optreden, zowel bij de behandelaars en de omgeving als bij de patiënten zelf. Dit is volkomen begrijpelijk, maar ook gevaarlijk. Om te bewijzen dat het dit keer wél menens is, kan zelfbeschadigend gedrag uit de hand lopen, met de dood als gevolg. Bovendien, hoe vaker een poging gedaan wordt, des te groter de kans dat het een keer daadwerkelijk leidt tot suïcide. Dertig tot veertig procent van de suïcides wordt gepleegd door mensen met een persoonlijkheidsstoornis (Van Beek & Van Luyn, 2007). Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: grenzen stellen (en bewaken!) Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014 De borderline patiënte: grenzen stellen (en bewaken!) “Als je mij nu niet laat opnemen gooi ik me voor de trein! Jij bent toch dokter! Je moet me helpen! Ik maak er een eind aan, hoor je me…”

De borderline crisis: kort laten ventileren, erkenning geven, toetsen aan de realiteit Oefening twee aan twee Geef de patiënt de gelegenheid zijn boosheid te ventileren en probeer kritiek en diskwalificaties in eerste instantie te negeren. Ga nu geen discussie aan. Wacht met erkenning geven tot de patiënt zijn boosheid heeft kunnen ventileren en weer ‘bij zinnen’ is, pas dan zal hij weer in staat zijn tot een gesprek. Een te snel toetsen aan de realiteit (waarbij u impliciet aangeeft te twijfelen aan wat de patiënt zegt: ‘Is dat nou wel zo?’) werkt als olie op het vuur. U helpt de patiënt zijn controle te bewaren door zijn gevoel nadrukkelijk te erkennen. Bijvoorbeeld met zinnen als: ‘U bent echt heel kwaad, hè? Daar kan ik inkomen’, of: ‘U vindt dat u onrechtvaardig bent behandeld en daarom bent u boos. Ik kan dat respecteren.’ Erkennen is niet hetzelfde als goedkeuren of gelijk geven. U biedt met het erkennen ook perspectief: ‘Oké, prima dat je je hart lucht. En straks wil ik graag van je horen wat er aan de hand is en hoe ik je kan helpen.’ Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

De borderline patiënte: opdracht Denk nu terug aan je patiënte. Wat zou je nu anders zou doen? Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014

Leermoment Wat is nu het belangrijkste dat je hebt geleerd? Patientgerichte communicatie Remke van Staveren 2014