Werken met je hart en je hersens Back to the basics Joop van de Ven Anne van den Berg Vorige keer al iets gezegd over het kader. Te druk. Vandaar maar 1 dia in deze omlijsting. Titel niet: Affectieve en cognitieve processen in de therapeutische relatie. Lezing dicht bij de drijfveren, basics, waarom en van waaruit we werken in de forensische psychiatrie. Als je werk dicht ligt bij de waarden die je hebt is de kans op werktevredenheid hoog en die op burnt out laag. Vandaar dat we veel aandacht zullen besteden aan belangrijke basale kenmerken van het werken in een kliniek. Weinig over allerlei modellen van buiten, die je je moet aanmeten. Bedoeling: zorgen voor woorden voor wat ons motiveert. Komen er op het eind op terug hoe daar binnen de Rooyse Wissle mee omgegaan kan worden. Zweverig? Of juist gewoon herkenbaar. Lunchlezing Rooyse Wissel 15 oktober 2009

Taken leefmilieu Behandeling Verblijf Beveiliging Heel kort: 3 belangrijke taken voor opname in forensische psychiatrie: richten ons op behandeling.

Opbouw in behandelrelatie en setting Waarden op basis van zingeving: betrouwbaarheid Normen: respectvolle omgang Behandelklimaat en strategie: supportief Behoeftes patienten: motivatie Doelen: versterking intacte functies Houding: vriendelijk grensstellend Methodiek: schema-therapie Interventies: groepsinterventie Technieken: 5 G formulier Overzicht van hoe de opbouw van de behandeling eruit kan zien, van basaal tot concreet. Eev langslopen.: 1 kan niet zonder 9 en 9 kan niet zonder 1. B.v. Betrouwbaar moet omgezet worden in methodiek en in tecchnieken, terwijl het toepassen van technieken zonder de waarden erachter niet aanslaat werkt. Lesje opzeggen.

Stadia van waarden (Abroms, 1978) Straf en gehoorzaamheids-orientatie: Ander in dienst van eigen macht, overleven Instrumentele orientatie: Ander in dienst van eigen plezier, pleasure seeking Interpersoonlijke orientatie: Ander staat in dienst van eigen socialisatie, ergens bij horen Orde en gezag orientatie: Ander in dienst van handhaving regels, afspraken nakomen Sociale contract orientatie: Ander voor afgrenzing en loyaliteit, adaptieve flexibiliteit Universele ethische principes: Ander als medevormgever aan universele waarden. Ontmoeting op basis van commitment van hogere orde Abroms heeft zich bezig gehouden hoe waarden doorwerken in de wijze waarop je hulp verleent, in een relatie staat. De ander steeds meer toenemend een eige persoon met eigen intenties en gevoelens. 1. Dictatuur. Gevangenis. Totalitaire regimes. Maffia. Pedagogisch:’ omdat ik het zeg’. Aantal patienten zop opgevoed 2. Berlusconi. Patienten prikkelzoekend, 3. Bij een groep willen horen. Negatief: je ergens inlikken. Positief: niet vereenzamen. Patienten: gangs, extreem rechts 4. Je hebt elkaar nodig om verder te komen. Neuzen dezelfde kant op. Politieke partijen, vakbonden. Patienten. Niet de vuile was buiten hangen 5. De ander nodig om jezelf te scherpen. Met wie verbonden, met wie verschil? Kan verschillen per fase. Rooyse Wissel? Patienten? 6. De ander als inspiratiebron om ethisch denken en doen in de maatschappij verder te bevorderen. Verenigde natiescommissies , b.v. Pompe, Baan. van der Hoeve Utrechtse school. Mis dat soort instituten.

Stadia Patiënten en Therapeuten Patienten: overleven, driftbevrediging, sociaal aanpassen Therapeuten: orde en plicht, flexibel aanpassen, maatschappelijke idealen 2 opmerkingen: Therapeuten dienen voor behandeling op individueel- en groepsniveau aansluiting te zoeken bij het niveau van de patient(en). Stimuleren een niveau hoger. Hoe groter de kloof tussen innerlijk kader/ideaal van Medewerker, en de praktijk op de werkvloer, hoe groter kans op burn-out Verduidelijken. Stilstaan bij de 2 opmerkingen.

Behandelstrategieën (J.F.W. Kok) 1e graads Klimaat in gebouw, inrichting Adequate organisatie Gezamenlijke behandelsfeer (gezond en humaan) 2e graads Verschillende psychotherapieën Vaktherapieen, TLW Methodisch Groepswerk 3e graads Behandelplannen voor individuen Hoe kan je de basale behandelwaarden adequaat vorm geven. Model van Kok. Ook al oud. De drie niveaus of strategieen moet op elkaar afgestemd zijn. We richten ons op het basale niveau van behandelsfeer, klimaat. Andere ook interessant

Algemene waardevolle eigenschappen behandelmilieu Consistentie Containment Constantie Duidelijkheid Betrouwbaarheid Doorzichtigheid Therapeutische interactie Vrijwilligheid Niet-gecontamineeerd Variantie Holding Die waarden komen goed naar voren via eigenschappen die je als therapeut, als team maar ook als behandelorgansiatie hooog in het vaandel kan hebben. Dit team, want klinisch werken in de forensische psychiatrie betekent teamgerciht werken, heet de progroup. We werken ze allemaal uit met behulp van jullie. Progroep

Destructieve eigenschappen behandelmilieu (Abroms) Destructiviteit Desorganisatie Dysforie Dependentie Dominantie Dysmentalisatie Deviantie Dit team heet de antigroep. Toegevoegd dominantie en dysmentaliseren. Kort termen uitleggen Antigroep

Onderzoek persoonlijkheidstoornissen forensische psychiatrie Metastudies: Warren c.s. (2003): Dangerous and Severe Personality Disorders. Conclusie voor persoonlijkheidsverandering: Community Based Treatment. Adviescommissie Gezondheidsraad (2006): Antisociale persoonlijkheidstoornis. Conclusie voor persoonlijkheidsverandering: Geen aanwijzingen wel of niet te behandelen Expertisecentrum Forensische psychiatrie (2008): Richtlijn Persoonlijkheidstoornissen: ‘What Works’ met cognitieve gedragstherapie. Drie metastudies. Kort uitleggen. Verschillen in orientatie.

Holding De dragende en voedende behandelomgeving Bevorderend: organisatie staat qua regels, rollen, functies en afspraken. Duidelijke behandelhouding en filosofie. Communicatie binnen team en naar patiënten sluit aan. Veiligheid door sfeer en kloppende procedures. Gezond kunnen eten en slapen. Belemmerend: personeelsgebrek door ziekte en plotseling weggaan. Voortdurende angst en woede. Niet boven de partijen staan. Niet verbinden, maar splitsen.

Containment Verdragen en verwerken van pijn, onzekerheid en destructiviteit Bevorderend: begrenzen (behapbaar maken), begrijpen, betekenisgeven en dat communiceren. Zorgen voor continuiteit. Preventief? Incidentmethode. Belemmerend: beheersen, de regels hanteren zonder in gesprek te gaan, veroordelen zonder het verhaal patient te horen. Terugpakken, elkaar de schuld geven. Goeden en slechten.

Consistentie Gezamenlijkheid en afstemming in doelen tussen de programmaonderdelen Bevorderend: onderlinge samenwerking. Behandelonderdelen passen als een mozaiek in elkaar en vormen een geheel. Erkenning van verschillen in werkwijze en doelen onderdelen. Belang van BHP Belemmerend: rivaliteit tussen onderdelen. Gefragmenteerde behandelhobbies. Eilandencultuur. Onvoldoende regie in gezamenlijk behandelproces

Therapeutische interactie Structureren, luisteren, begrijpen, betekenisgeven en communiceren Bevorderend: voor staf gestructureerde bijeenkomsten voor integratie gevoelens, communicatie, begrijpen en hoe te intervenieren naar patientengroep en individu. Met patienten: doel en vorm bijeenkomsten richten op nadenken en communcieren over eigen en andermans gedrag. Interactioneel verbinden met elkaar. Belemmerend: klagen, externaliseren, defaitisme, beschuldigen, invullen, patiënten laten ruzien.

Betrouwbaarheid Regeltoepassing en relationele afstemming gaan gelijk op Bevorderend: afgestemd op behoeftes (groep) patienten. Uitleggen waarom en hoe. Respectvolle toepassing hierin naar mogelijkheden staf, groep en patienten. Belemmerend: regels zijn regels, op elke regel is een uitzondering, toegeven aan groepsdruk, bedreiging of verleiding. Sadistisch reageren.

Niet gecontamineerd Functionele en persoonlijke belangen gescheiden Bevorderend: respecteren van grenzen. Betrouwbaar zijn. De ander als eigen persoon ervaren. Ruimte voor patiënt om zichzelf te kennen. Belemmerend: chanteerbaar en kwetsbaar zijn b.v. privetelefoontjes. Wat therapeutisch is en ‘echt’ lopen door elkaar. Verwarrend.

Constantie Voorspelbaarheid en rithme van de setting Bevorderend: uiterlijke structuur wordt innerlijk structuur door objectconstantie. Vroegere onvoorspelbaarheid wordt voorspelbaarheid. Tijd, plaats, aanwezigheid personeel, P.B.’er, therapeut. Veilige gehechtheid. Belemmerend: onvoorspelbaarheid roept angst en woede op. Innerlijke structuur komt niet van de grond.

Variantie Beweeglijkheid van de setting Bevorderend: fases in behandeling, behoeftes en stoornissen patiënten vragen om beweeglijkheid. Verbetering en uitbreiding vaardigheden om iets aan te kunnen. Persoonlijke en groepsontwikkeling krijgt ruimte. Belemmerend: structuur staat boven proces/ontwikkeling en niet naast. Onvoldoende ontwikkeling vanwege starheid.

Duidelijkheid Overzichtelijke heldere behandelorganisatie Bevorderend: vertrouwen vanwege heldere programmering, duidelijke regels. Absolute grenzen en variabele grenzen, procedures en informatie zoals klachtrecht. Patient wordt serieus genomen. Verhoogt zelfbeeld en wederkerige communicatie Belemmerend: chaos en willekeur. Geen lerende omgeving. Overlevingsgedrag vanwege wantrouwen.

Doorzichtigheid Openheid en transparantie over afdelingszaken Bevorderend: Verhoogt wederzijds vertrouwen en maakt gang van zaken op afdeling voorspelbaar en begrijpbaar. Ook aangeven waarom je over bepaalde zaken niet open bent b.v. privacy. Belemmerend: wantrouwen en angst/woede. Afhankelijkheid waardoor weinig appel op ontwikkeling. Ondercultuur met roddels en geheimen ontstaat.

Identificionaliteit Mogelijkheid tot voorbeeldfiguren en gedrag Bevorderend: naast expliciet leren is er ruimte voor impliciet leren van hoe je in het leven staat en problemen aanpakt. Iemand als voorbeeld zoals oudere rijpere patiënt, medewerkers die niet ver van dagelijks leven af staan (arbeid). Belemmerend: kliniek is wezensvreemd voor patiënt. Leert niet in de groep maar via therapeutische technieken. Zal zich niet engageren en commiteren.

Vrijwilligheid Verandering is pas echt mogelijk als eigen keuze Bevorderend: verhoogt motivatie tot gewenste verandering. Verandering kan geïnternaliseerd worden en daarmee hogere garantie voor blijvend gewenst gedrag. Op afdeling meer ruimte om te oefenen en te proberen Belemmerend: vechten tegen de bierkaai. Verzet en eindeloze strijd. Verhoogt woede en verlaagt vertrouwen.

Op de reservebank Beschikbaarheid: fysiek en emotioneel ook in slechte dagen. Legitimeerbaarheid: setting is goede plek en wordt als zodanig erkend door de partijen. Transculturele afstemming: openstaan voor cultureel/religieus andere betekenissen. Betrokkenheid: oprechte belangstelling, positieve perspectiefvolle houding. Plu(t)smelding naast mi(t)smelding.

Teamfunctioneren in behandelmilieu Verschillende vertegenwoordigers van waarden en algemene kenmerken Intervisie met erkenning van verschillen en overeenkomsten Aansluiting definieren op functioneren patient en patientengroep Herkennen parallelprocessen

Teamfunctioneren binnen visie Rooyse Wissel Delictrecidive vermindering waardoor resocialisatie Gezond werkklimaat Maatschappij als belangrijke klant Patient optimaal behandelaanbod, realistisch erbij betrekken Goed intern en extern ketenmanagement Goede kwaliteit- prijsverhouding