ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006

Goede zorg doeltreffend doelmatig billijk patiëntgestuurd continu geïntegreerd tijdig veilig

Klantveiligheid

(bron: L. Leape, 2001) Risk for mortality Number of deaths per year

5

Frequentie- en ernstgraad van arbeidsongevallen Frequentiegraad FgErnstgraad Eg Gezondheidssector (m.i.v. maatschappelijke dienstverlening) Intersectoraal gemiddelde

(bron: L. Leape, 2001) Risk for mortality Number of deaths per year

To err is human: Building a safer Health System “The report indicated that as many as to people die in hospitals each year as the result of medical errors. Even using the lower estimate, this would make medical errors the eighth leading cause of death in this country – higher than motor vehicle accidents (43.458), breast cancer (42.297), or AIDS (16.516). About people per year are estimated to die from medication errors alone – about 16 percent more deaths than the number attributable to work- related injuries.” IOM, November 1999

Wetenschappelijke evidentie over medisch falen in verschillende landen j aa r vanaantal ongewensteblijvendeoverlijden dossiersziekenhuizengebeurtenissenletsels publicatieonderzoek%% New York State (Brennan, 1991) Utah en Colorado /9.7*6.6/8.8* (Thomas, 2000) Australie (Wilson, 1995) Nieuw Zeeland (Davis, 2002) Verenigd Koninkrijk (Vincent, 2001) Denemarken ,8**- (Schioler, 2001) * % voor heelkundige patiënten ** inclusief overlijdens Canada (Baker, 2004)

Aantal ‘adverse events’ per verblijf MEDISCHE VERBLIJVEN (max=8) HEELKUNDIGE VERBLIJVEN (max=11)

Gemiddelde ZH-percentages per adverse event USA versus België *aantal observaties afhankelijk van exclusieregels

“One half of residents had 1 or more potentially inappropriate medication prescribing (PIRx) exposures during the year. Residents (  65y) who received any PIRx had greater odds (OR 1.27) of being hospitalized in the following month than those receiving no PIRx. Residents who received PIRx were at greater risk of death (OR 1.28) that month or the next … The association of PIRx with subsequent adverse outcomes (hospitalization and death) provides new evidence of the importance of improving prescribing practices in the nursing home setting. “ Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A and Bennett RG, Arch Intern Med 2005; 165 (1):68-74.

Rates and severity of adverse drug events (Medicare, ambulant) Type of adverse drug event overallpreventablenonpreventable (N = 1523)(n = 421)(n = 1102) Rates per 1000 person-years (95% CI)50.1 ( )13.8 ( )36.3 ( ) Category of severity, No. (%) Fatal11 (0.7)5 (1.2)6 (0.5) Life-threatening136 (8.9)72 (17.1)64 (5.8) Serious431 (28.3)167 (39.7)264 (24.0) Significant945 (62.0)177 (42.0)768 (69.7) JAMA 2003, Vol 289, 9, p. 1111

Waarom ? Wat kunnen wij eraan doen ?

(bron: L. Leape, 2001) Risk for mortality Number of deaths per year

Risk management betreft een geheel van concepten, inzichten en methoden om risico’s te identificeren, te kwantificeren, te evalueren en te analyseren, en om, na prioritisering, de risico’s te elimineren, maximaal te reduceren en/of de schade maximaal te beperken wanneer zij zich voordoen.

bedrijfs- activiteiten infrastructuur medewerkers klant omgeving onderneming

Clinical risk management richt zich op de risico’s op schade die specifiek is voor en het gevolg is van het contact van de klant met de gezondheidszorg of het gezondheidszorgsysteem.

Some holes due to active failures Other holes due to latent conditions Successive layers of defences Hazards Losses The management of safety James Reason

Clinical risk management in de praktijk 1. Op klantveiligheid gerichte organisatiecultuur schuld- en verwijtcultuur erkennen dat mensen fouten maken openheid en transparantie lerende organisatie veranderingsbereidheid

Clinical risk management in de praktijk 2. Rapporteringssystemen niet bestraffend vertrouwelijk onafhankelijk analyse en terugkoppeling tijdig systeemgeoriënteerd

Clinical risk management in de praktijk 3. Veiligheidsindicatoren

Clinical risk management in de praktijk 4. De patiënt als partner 5. Aandacht voor menselijke factoren werkorganisatie, werkvoorwaarden relaties technische ingrepen standaardisering ICT

Zorg om Zorg