Medicamenteuze pijnbestrijding NVMO 2002 MHJ van den Beuken-van Everdingen

PIJN (IASP 1979) ‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging’

Pijn is au! ‘Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat’ (McCaffery 1979)

Incidentie van pijn per type kanker Uit: Oxford Textbook of Palliative Medicine

Pijn bij kanker is totale pijn Uit: Pain System 1992

Pijnfrequentie 20% 1 soort pijn 80% 2 of meer soorten pijn 33% meer dan 4 soorten pijn Vaak een mix van nociceptieve met neuropatische pijn. Goede pijnanamnese is de basis van adequate behandeling

WHO pijnladder 3 severe Morfine Fentanyl Methadon Oxycodon Hydromorfon 2 moderate Codeïne Tramadol Buprenorfine 1 mild We gaan het vandaag mn hebben over stap 3, de sterke opioiden. De oude getrouwen: morfine, fentanyl en methadon en daarnaast oxycodon, sinds 1 jaar op de Nederlandse markt en Hydromorfon hetgeen begin volgend jaar op de markt verwacht wordt Wat moeten we aan met 5 soorten sterke opioiden?? Paracetamol NSAID’s Aspirine

Fysiologische effecten van opioid receptor activatie Spinale analgesie: allemaal ademhalingsdepressie is een mu-2 effect, cardiovasculair depressie daarentegen weer een mu-1 effect misselijkheid en braken worden veroorzaakt door stimulatie van de mu-receptoren, en niet (of veel minder) door kappa of delta obstipatie wordt met name veroorzaakt door mu-2, hierin zit ook het verschil tussen fentanyl (mu-1) en morfine (mu-1 en mu-2), dus fentanyl geeft minder obstipatie als laatste opvallend effect: kappa mn verantwordelijk voor dysforische reacties

Opioiden en hun receptoren ‘mari’ = mono-amine-reuptake-inhibitor morfine mu-1 en mu-2 oxycodon goed kappa effect. Verschillen van oxycodon met morfine zit ‘m echter mn in de afbraakproducten: bij morfine het actieve M-6-G en M-3-G, bij oxycodon inactieve metabolieten, waardoor met oxycodon minder hallucinaties en minder jeuk wordt gezien fentanyl: mu-1, over obstipatie heben we het gehad. Let op bij conversie van (hogere doses) morfine naar fentanyl: onttrekking op de mu-2, met koude rillingen beven etc. Methadon: mn NMDA receptor antagonist: volgt Hydromorfon: pure mu Tramadol: ook mono-amine-reuptak- inhibitor

Opioiden en hun receptoraffiniteit Hoog buprenorfine sufentanyl fentanyl methadon morfine pethidine Laag tramadol Hier ziet u waarom buprenorfine een plafond effect heeft: de receptorbinding is zeer hoog, blijft als het ware nog als de analgetische werking al over is, zodat op gegeven moment alle receptoren vol zijn buprenorfine (Temgesic) is dus ongeschikt als doorbraakmedicament Wij hebben recent een patient gezien met 600 g/uur fentanyl en temgesic doorbraak: pijn -> meer temgesic Na staken Temgesic: na 24 uur overgedoseerd

Opioiden en hun verdelingsvolume Lipofiel fentanyl methadon morfine oxycodon Hydrofiel hydromorfon Hydromorfon is zeer lipofiel, daarin gaat waarschijnlijk ook het grote voordeel liggen: hydromorfon is 5 à 7 maal zo sterk als morfine en is veel beter oplosbaar waardoor volumeproblemen bij parenterale toedingen veel minder zullen voorkomen

Opioid rotatie? Redenen: Verbeteren analgesie Verminderen bijwerkingen Andere toedieningsroute Verbeteren compliance Opioid rotatie vanwege:  Waarom zou het werken?

Hoe roteren? In verband met incomplete kruistolerantie: equivalente 24-uurs dosering min 25-50%

Opioid gevoeligheid

Klassen adjuvante analgetica Tricyclische antidepressiva Anti-epileptica GABA-agonisten Alfa-2-adrenerge agonisten Benzodiazepines Lokaal anaesthetica NMDA-receptor antagonisten Corticosteroïden (Antibiotica)

Tricyclische antidepressiva Door verhogen mono-amine concentratie in de afdalende mono-amine banen in de dorsale hoorn Dosering ± 1/5 van effectieve dosis voor depressie, gemiddeld 50 mg/dag Response tijd is 48 – 72 uur Interactie met vele neurotransmitters: noradrenaline, acetyl-choline, histamine, serotonine, dopamine Als één antidepressivum niet werkt heeft switchen geen zin Schoolvoorbeeld is Amitriptyline, start 25 mg vdn, optitreren naar 75 mg in 3 dagen, nadeel sederend alternatief nortriptilynie, minder sederend

Anti-epileptica Werken allemaal op verschillende wijze, wel allemaal stabilisatie membraan potentiaal Effect binnen 2 dagen Normale anticonvulsieve dosering nodig Wanneer één anti-epilepticum niet werkt, wel zinvol andere te proberen Mn. werkzaam bij schietende, stekende pijnen

NMDA-receptor antagonisten NMDA(N-methyl-D-aspartaat) receptor is een van de receptoren voor de excitatoire neurotransmitter glutamaat Belangrijke rol in neuroplasticiteit van ruggenmerg Belangrijk in ontstaan van neuropathische pijn Kent ‘wind-up’ fenomeen

Conclusies opioiden blijven hoeksteen roteren kan zeer zinvol zijn (tricyclische) antidepressiva en anti-epileptica zijn eerste keus bij neuropatische pijn NMDA-receptor antagonisten zijn de belofte