Prof. N. Van Den Noortgate UZ Gent – dienst Geriatrie

Presentatie over: "Prof. N. Van Den Noortgate UZ Gent – dienst Geriatrie"— Transcript van de presentatie:

1 Prof. N. Van Den Noortgate UZ Gent – dienst Geriatrie
Pijn en ouderen Prof. N. Van Den Noortgate UZ Gent – dienst Geriatrie

2 Inhoud Inleiding Veranderingen in pijnperceptie Behandeling van pijn
Pijn is een belangrijk probleem Veranderingen in pijnperceptie Behandeling van pijn Evaluatie van pijn Medicamenteuze behandeling

3 Vergrijzing van de bevolking in België
2007 2020 2040 2060 0 tot 14 jaar 17.0% 17.2% 15.9% 15.8% 15 tot 39 jaar 32.2% 30.6% 29.3% 28.7% 40 tot 64 jaar 33.7% 33.0% 29.9% 65 tot 79 jaar 12.5% 13.7% 16.5% 80 jaar en ouder 4.6% 5.5% 8.5% 10.4% Totale bevolking

4 Inleiding: pijn bij ouderen is een belangrijk probleem
Incidentie 25-50 % zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder 45-80 % bewoners van verzorgings- en verpleegtehuizen

5 Prevalentie van pijn bij ouderen met dementie in thuissituatie
Shega et al, JAGS 2006:

6 Gevolgen van chronische pijn bij ouderen?
Verminderde levenskwaliteit Toename van kosten/ van gebruik gezondheidszorg Onbehandelde pijn

7 Onderbehandeling van pijn: ouderen met chronische (niet-maligne) pijn
In een recentere studie bij de oudere met niet kanker gerelateerde pijn bemerken we zowiezo een lager gebruik van analgetica in de hoogbejaarde groep maar proportioneel ook een lager gebruik van sterke analgetica Landi et al.: Arch Int Med 2001; 161:

8 Onderbehandeling van pijn: ouderen met maligne pijn
Wanneer we de studie van Bernabei bekijken, naar het gebruik van opiaten in een oudere populatie met kanker, dan zien we nog duidelijker een hoog gebruik aan zwakke opiaten dan in de jongere populatie en een lager gebruik aan sterke opiaten Bernabei et al.: JAMA 1998; 279:

9 Onderbehandeling van pijn: ouderen met dementie
Shega et al, JAGS 2006:

10 Onderbehandeling van pijn: redenen
Problemen in communicatie Zintuiglijke, cognitieve en psychische problemen Terughoudendheid om hulp te zoeken. pijnklachten behoren bij verouderen angst voor belastende onderzoeken en behandelingen. Ontbreken van sociale steun Woordarmoede Veranderingen in pijnperceptie

11 Inhoud Inleiding Veranderingen in pijnperceptie Behandeling van pijn
Evaluatie van pijn Medicamenteuze behandeling

12 Verouderen en pijn Verhoogd risico op chronische pijn
Belangrijke cellulaire en neurochemische veranderingen in het nociceptieve systeem Pijndrempel is verhoogd voor korte, beperkte stimuli en stimuli ter hoogte van de extremiteiten Perceptie voor acute pijn idem verhoogde secundaire hyperalgesie, tragere resolutie van pijngewaarwording Verhoogd risico op chronische pijn

13 Alzheimer-dementie en pijn
Pijn bij normale ouderen (wit) en Alzheimer-patiënten (zwart) Benedetti et al.: Pain 1999; 80:

14 Alzheimer-dementie en pijn
Correlatie MMSE-score en pijntolerantie Benedetti et al.: Pain 1999; 80:

15 Scherder et al. Lancet neurol 2003; 2: 677-86

16 Alzheimer-dementie en pijn
Scherder et al.: BMJ 2005; 330:

17 Alzheimer-dementie en pijn
Stimulusdetectie en pijndrempel zijn niet gecorreleerd met cognitieve status en verminderde hersenactiviteit bewaarde sensorisch-discriminatieve component Anticipatie en reactie op pijn is wel afhankelijk van de cognitieve status verminderde affectieve-emotionele component Benedetti et al.: Pain 2004; 111: 22-29

18 Alhoewel …. Recente controverse

19 (A) Mean pain sensitivity thresholds recorded for a group of patients with Alzheimer's disease (solid bars) and an age-matched cognitively intact control group (unfilled bars) following mechanical pressure stimulation Cole, L. J. et al. Brain : ; doi: /brain/awl228 Copyright restrictions may apply.

20 Regional increases in BOLD signal activity during the experience of MP compared with innocuous pressure stimulation Cole, L. J. et al. Brain : ; doi: /brain/awl228 Copyright restrictions may apply.

21 Alzheimer-dementie en pijn?
Geen verandering in nociceptieve informatie Wel verandering in cognitieve mogelijkheden om sensatie en gevolgen van pijn in te schatten, wat het gevoel van onbehagen kan doen toenemen

22 Pijn en andere vormen van dementie
Experimentele en klinische resultaten Aandoening Motivationele-affectieve component van pijn Aanwezigheid of intensiteit van pijn Alzheimer verminderd idem Vasculair toegenomen Nvt Frontotemporaal Parkinson (niet-cognitief) Scherder et al.: BMJ 2005; 330:

23 Inhoud Inleiding Veranderingen in pijnperceptie Behandeling van pijn
Evaluatie van pijn Medicamenteuze behandeling

24 (cf. concept totale pijn)
Optimale behandeling? De sleutel tot een optimale behandeling van pijn bij ouderen ligt in de globale evaluatie en aanpak van chronische pijn (cf. concept totale pijn)

25 Evaluatie van pijn Pijnanamnese Globale evaluatie
Fysieke functies ADL- en IADL-functies; mobiliteits/activiteitsgraad; slaap; eetlust; pijnintensiteit Psychosociale functies Gemoedsstemming; sociale interacties/gedrag Cognitieve functies Mentaal functioneren Klinisch onderzoek Aanvullend onderzoek Vitamine D bij musculoskeletale aandoeninen Etiologisch gericht (enkel zo therapeutische gevolgen)

26 Pijnanamnese en pijnschalen
Eenvoudige vraag: Hebt u pijn? Self-assessment scales Intensiteit van pijn Observational rating scales Mogelijke aanwezigheid van pijn Geen intensiteit

27 Pijnschalen ~ cognitie
Normale tot milde cognitieve beperkingen (GDS st 5 of 6): Eenvoudige vragen, aangevuld door self-assessment schaal Eventueel aan vullen door observationele schaal slechts matige correlatie met self-assessment AGS-panel over chronische pijn bij oudere personen JAGS 2002; 50: S Pautex et al. J Gerontology 2005;60A:

28 Pijnschalen: self-assessment/intensiteit
1. Numerische Score Schaal of VAS 0 – 10 schaal Horizontale Verticale

29 Pijnschalen: self-assessment/intensiteit
2. Verbale Beschrijving Schaal (Feldt, 2000) Vandermeulen & Van Aken, 1994 Geen Matige Ernstige Onhoudbare pijn Wary & Doloplus-groep, 1998 Geen Lichte Hinderlijke Uitgesproken Vreselijke pijn

30 Pijnschalen: self-assessment/intensiteit
Gelaat-schalen Bieri, 1990

31 Pautex et al. J Gerontology 2005;60A:524-529
Pijnschalen Pautex et al. J Gerontology 2005;60A:

32 Pijnschalen ~ cognitie
Ernstige dementie en niet-verbale ouderen: Gebruik maken van self-assessment of intensiteit schalen (~ 25%) Observatieschalen: Symptomen die uiting kunnen zijn van aanwezigheid van pijn Gelaatsuitdrukking, taalgebruik, geluiden, lichaamshouding en bewegingen, omgang met anderen, activiteitenpatroon, gemoedstoestand

33 Pijnschalen: niet-verbale oudere
PACSLAC Beste score bruikbaarheid, goede psychometrische eigenschappen Itemreductie gewenst - 24 items versie PAINAD Goede psychometrische eigenschappen Lagere scores bruikbaarheid DOLOPLUS-2 Meer complex in gebruik Psychometrische eigenschappen zijn acceptabel Zwakhalen et al, Pain 2006; 126: Zwakhalen et al, 2007;J adv Nursing

34

35 Instrumenten ter evaluatie van pijn bij ouderen met ernstige dementie
Meer en uitgebreidere informatie op:

36

37 Behandeling? ?? Weiner D. JAGS 2004;52:

38 Behandeling Niet-farmacologische behandeling

39 Niet-farmacologische behandeling
Contra-indicaties Warmtetherapie Acute inflammatie; oedeem; bloedingen; circulatiestoornissen; maligniteit; Cognitieve en communicatiestoornis Koudetherapie Verminderde sensitiviteit; arteriële insufficiëntie; cryopathies, cryoglobulinemie, cognitieve en communicatiestoornissen TENS Cognitieve en communicatiestoornissen Pacemaker/ cardiale defibrillator

40 Medicamenteuze behandeling: nociceptieve pijn
Uitgangspunten: Start laag, ga traag Tijdschema (24 uur) Titratie met inachtneming van doelstelling therapie Combinatie van geneesmiddelen (neuropathische pijn) Waakzaamheid en voortdurende controle bijwerkingen Houd rekening met farmacokinetische veranderingen Volg richtlijnen WGO ook bij chronische pijn

41 WGO-ladder Morphine Fentanyl Oxycontin Buprenorfine Codeïne Tramadol
Hydromorfone Buprenorfine Codeïne Tramadol Paracetamol Acetylsalicylacid NSAID

42 Central Nervous System
Modulating neurons Descending inhibitory tract Tractus Spinothalamicus Central Nervous System Cognition – somatosensorial cortex Stress – hypothalamus Emotion – Limbic system Reaction – Prefrontal cortex Periaquaductal Grey matter Spinal ganglion A σ-afferent fiber C afferent fiber Commissura anterior Prostaglandine Histamine Bradykinine Endorfine, enkefaline Serotonine, adrenaline Substance P Nucleus dorsale raphe Dorsal horn Nociceptors Mechanical Thermal Chemical

43 Farmacokinetische veranderingen
Vier mogelijkheden voor verandering Absorptie (oraal) Distributie Metabolisme (lever) Excretie (nieren)

44 Farmacokinetische veranderingen
Absorptie (oraal) Kleine veranderingen Analgetisch: Veranderingen in pH (alkalose) - acetylsalicylzuur Atrofie van maagslijmvlies Gastroparese Distributie Toename van vrij vetweefsel Groter distributievolume voor lipofiele geneesmiddelen - lagere plasmaconcentratie in begin; langere eliminatietijd (fentanyl, diazepam) Afname in vrij water en bindingsproteïnen Kleiner distributievolume voor hydrofiele geneesmiddelen - hogere plasmaconcentratie (hydromorfon)

45 Farmacokinetische veranderingen
Metabolisme Lever (krimpende microsomale enzymsystemen) Lagere perfusie van lever Lagere klaring voor geneesmiddelen met “first pass”-effect (morfine tot 35 %) Uitscheiding Nieren (verminderde GFR bij 2 op 3 personen) Dosisverlaging (codeïne, morfine)

46 Farmacodynamische veranderingen
Veranderde gevoeligheid van receptoren, vooral degene die centraal en in het cardiovasculaire stelsel werkzaam zijn Verhoogde gevoeligheid: opioïden, dopamine-agonisten, antidepressiva, benzodiazepines Verlaagde gevoeligheid: ß-blocker; insuline

47 WHO-trap 1: Niet-opoïden
Middel* Dosering Maximale dagdosis Aandachtspunten PARACETAMOL 300 tot 500 mg per gift, (4 à 6 giften p.d.) oraal: 4000 mg parenteraal: 4000 mg Dosisreductie bij leverfunctiestoornissen of excessief alcoholgebruik. NSAID’S Diclofenac Naproxen Ibuprofen 50 à 150 mg pd (aantal giften ~ galenische vorm) 220 à 275 mg/ gift (2 à 4 giften p.d.) 200 tot 400 mg/ gift (3 giften p.d.) 150 mg 880 à 1100 mg 1200 mg Mogelijke gastrointestinale bijwerkingen (risico op bloeding 5à8x hoger): vermijd hoge doses en langdurig gebruik; associeer protonpompinhibitor. Voorzichtigheid bij arteriële hypertensie, hartfalen en nierfalen. Geen meerwaarde te weerhouden voor gebruik van cox-2 inhibitoren in oudere populatie

48 AGS statement langdurig gebruik van opioïdanalgetica
lager risico op levensbedreigende bijwerkingen dan langdurig en dagelijks gebruik van hoge dosis niet-selectieve NSAID’s.

49 WHO Trap 2: Zwakke opioïden
Analgetisch plafond daarboven enkel bijwerkingen Plafond-dosis bij ouderen? Synergistische werking met paracetamol en NSAID Dosisreductie Nierfalen (gezien verhoogde plasmaconcentratie) Leverfalen (minder conversie naar metaboliet)

50 WHO Trap 2: Zwakke opioïden
Gecontraindiceerde preparaten Dextropropoxyfeen (Depronal®,Yamalen®) Neurotoxiciteit/ataxie/duizeligheid Pethidine (Dolantine®) accumulatie Pentazocine (Fortal®) (kappa-agonist en µ-antagonist) neurotoxiciteit/hallucinaties Tilidine-naloxone (Valtran®) Geen gegevens in oudere populatie Niet aan te raden gezien verslaving en probleem bij overschakelen naar sterke µ-agonist Codïne en morfine dienen te worden gemetaboliseerd voor hun actief product

51 The use of opioid analgesics for persistent noncancer pain is becoming more acceptable
AGS panel on Persistent Pain in Older Persons JAGS 2002;50:S205-S224

52 Buprenorfine partiële µ-agonist in hoge (niet klinische) dosis; kappa-antagonist Plafondeffect? SL: max 0.4 mg/6 uur (Temgesic®) transdermaal: 70 à 140 µg/uur (Transtec®) – werkingsduur 72h bijwerkingen: nausea, braken, duizeligheid Plaats in neuropathische pijn (ORL-1 receptoren) Oudere (> 70jaar) Goed verdragen Identisch veiligheidsprofiel Geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie, wel bij leverfalen Griessinger et al. Curr med research 2005;21:

53 WHO trap 3: Sterke opioïden
Morfine Fentanyl Hydromorfone Oxycodone

54 Morfine Zuivere µ-agonist Geen analgetisch plafond Farmacokinetische veranderingen: Duidelijk verhoogde initiële en maximale plasmaconcentratie in de oudere Toegenomen orale beschikbaarheid Renale insufficiëntie Vertraagde eliminatie van M-6-glucuronide; penetratie CSF en toegenomen risico bijwerkingen CNS Hepatische insufficiëntie Farmacodynamische veranderingen: Verhoogde gevoeligheid receptoren

55 Morfine Per orale vorm = morfinehydrochloride kortwerkende vormen:
werkingsduur: 4 uur dwz in optimale omstandigheden 6x/d doseren; werkt ongeveer dertig minuten na toediening Cave: nier- en leverlijden: verlengde duur Bij ouderen 4x/dag vaak voldoende indicatie dosis-finding na trap II (start met 2,5 à 5 mg/dosis, op te drijven met 25 à 50% van de dagdosis) doorbraakpijn bij langwerkende preparaten (1/6 à 1/10 dosis)

56 Morfine Per orale vorm = morfinehydrochloride
langwerkende vormen-vertraagde vrijstelling werken 12 uur Cave verlengde duur bij mensen met NI nadeel: niet te pletten – geen toediening via voedingssonde rectale toediening (magistraal bereide suppo’s)

57 Morfine Parenterale toediening van morfinehydrochloride werkingsduur:
4 à 6 uur (vaak continue toediening IV, SC-Grasebypomp) beschikbare ampulles standaard concentratie: 10 mg/ml op markt : max concentratie 30 mg/ml

58 Morfine Equivalentie van verschillende toedieningsvormen
rectaal = oraal subcutaan = oraal/ 2 intraveneus = oraal/ 3 epiduraal = oraal/ 15 intrathecaal = oraal/ 50 à 100

59 Fentanyl Zuiver µ-agonist Lipofiel Farmacokinetische veranderingen
Steady state na 2 à 3 pleisters Ideaal voor chronische stabiele pijn Niet ideaal in terminale fase Verhoogde biobeschikbaarheid van transdermale vorm Opgelet bij koorts; cachexie Fentanyl 12 µg met 30 à 60 mg morfine/d

60 Hydromorfone µ-agonist Sterk hydrofiel
Verhoogde piek- en plasmaconcentratie Opioid te overwegen voor rotatie zo Onvoldoende pijnstillend effect onder morfine Veel bijwerkingen onder morfine (in 70% van de gevallen beterschap) Opgelet bij ernstige nierinsufficiëntie (neurotoxiciteit) Hydromorfone 4mg komt overeen met morfine 30 mg

61 Oxycodon µ en Қ – agonist Farmacokinetiek Equivalentie tov morfine
Minder schommeling in biodisponibiliteit Weinig beïnvloed door leeftijd Equivalentie tov morfine Morfine 1.5 mg is 1 mg oxycodon Geen cross-tolerantie Weinig CNS bijwerkingen

62 Bijwerkingen opioïden
Gezien farmacokinetiek en – dynamie van opiaten hebben ouderen een groter risico op bijwerkingen Deze kansop bijwerkingen is grosso modo identisch voor alle opiaten ofzij nu behoren tot de klasse van sterke of zwakke opiaten

63 Bijwerkingen opioïden
Aandachtspunten Sedatie Meestal spontaan verdwijnend na 3-4 dagen Indien geen spontane resolutie: dosisvermindering opioïd-rotatie Voorzichtig met gelijktijdig gebruik van anxiolytica Verminderde cognitieve functie (hallucinaties/verwardheid) Soms gevolg van pijn (geen contra-indicatie) Dosisreductie als de pijn onder controle is Overweeg andere toedieningsvorm/ opioïd-rotatie Vermijd indien mogelijk medicamenteuze interacties: benzodiazepines tricyclische antidepressiva ciprofloxacine NSAID’s anticholinergica Schrijf zo nodig antipsychoticum voor (haloperidol)

64 Bijwerkingen opioïden
Aandachtspunten Constipatie Neem preventieve maatregelen (dieet, laxantia) Nausea / braken Vaak spontane resolutie na enkele dagen Gecombineerd mechanisme: R/ domperidon (gastroparese) en/of haloperidol (stimulatie chemoreceptor trigger zone) Urinaire retentie Controleer regelmatig op globus Verhoogd risico op vallen Neem voorzorgsmaatregelen: informeer patiënt, familie en hulpverleners zorg waar nodig voor een (extra) hulpmiddel

65 Behandeling van bijwerkingen
Dosis reductie van opioid Niet-opioide analgesie Adjuvante analgesie Oorzakelijke therapie Regionale anesthesie of neuroablative interventies Specifieke therapie gericht op bijwerkingen Laxativum Gastrokineticum; lage-dosis neuroleptica Veranderingen in toedieningswijze Opioid switch (rotatie)

66 Opioid switch Equianalgetische dosis
Reductie van totale dosis van nieuw opioid tot 50-75% ; zo nog aanwezige pijn: 75 – 100% Doorbraakpijn : 1/6 van totale dosis Frequente producten: Morfine/ oxycodone/fentanyl/ hydromorfone

67 De angst voor gewenning
Wat is gewenning en wat niet? Verslaving geneesmiddelenzoekend gedrag compulsief gebruik Misbruik bron van zelfverminking gebruik voor andere indicatie Lichamelijke ontwenningsverschijnselen afhankelijkheid bij plotselinge stopzetting Gewenning stijgende dosis vereist om initieel effect te bewerkstelligen

68 Gewenning? - Kankerpatiënten
Doelstellingen Studie omtrent gratis terbeschikkingstelling met speciale nadruk op oudere patiënten met kanker Resultaten Verhoging dosis werd het vaakst gezien tijdens de eerste maanden Geen gewenning op lange termijn Dosis FTD µg/u Behandelingsduur (maanden) J. Menten et al.: Current Medical Research and Opinion, 2002

69 Gewenning? - Chronische pijn
Doelstellingen Studie over 12 maanden met behandeling van patiënten met chronische niet-maligne pijn Resultaten Geen gewenning op lange termijn Gemiddelde Durogesic-dosis in de tijd µg/u Behandelingsduur (w = week; m = maand) Milligan et al.: Journal of Pain, 2001

70 Pseudo-gewenning Mogelijke oorzaken
Progressie van onderliggende aandoening Begin van bijkomende nieuwe aandoeningen Meer lichaamsbeweging Gebrek aan therapietrouw Verandering van toedieningsvorm opioïd Wisselwerking tussen geneesmiddelen

71 Gewenning: onderzoeksresultaten
De dosis van het toegediende opioïd kan ook belangrijk zijn, aangezien studies bij ratten en mensen hebben aangetoond dat gewenning zich sneller ontwikkelt als grote doses worden toegediend. Adriaensen et al.: Acta Anaethesiologica Belgica, 2003

72 Type pijn en palliatieve zorg

73 Neuropathische pijn Vaak combinatie van farmaca
Anticonvulsiva Tricyclische antidepressiva Opioïden Zwakke (Tramadol, Buprenorfine) Sterke Opgelet voor centraal nerveuze bijwerkingen

74 Welke opioïden zijn doeltreffend?
oxycodon tramadol fentanyl Morfine Buprenorfine andere?

75 Neuropathische pijn ( Carbamazepine) Gabapentine* Pregabaline*
Middel Startdosering Gebruikelijke effectieve dagdosis (maximale dagdosis) Titratie Aandachtspunten ANTICONVULSIVA ( Carbamazepine) Gabapentine* Pregabaline* 100 mg per gift (2 giften p.d.) 100 à 200 mg/gift (1 gift op dag 1, op te drijven tot 3 giften over drie dagen) 75 mg per gift (2 giften pd) 200 mg (3 à 4 giften p.d.; 2 giften voor CR) mg per gift (3 giften p.d. afhankelijk van nierinsufficiëntie) mg na 3-7 dagen na 6 na 3-5 Enkel registratie bij trigeminusneuralgie. Leverfuncties, electrolyten (hyponatriëmie). Registratie voor polyneuritis bij diabetes en postherpetische neuralgie. Let op duizeligheid, slaperigheid, acute verwardheid. Tabellen voor dosisaanpassing in functie van nierinsufficiëntie ter beschikking. Let op duizeligheid, slaperigheid, hyponatriëmie. *zijn onderworpen aan specifieke criteria voor terugbetaling

76 Neuropathische pijn Middel Startdosering
Gebruikelijke effectieve dagdosis (maximale dagdosis) Titratie Aandachtspunten TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA Desipramine Nortryptiline Amitriptyline 25 mg (1 à 2 giften p.d.) 25 mg per gift (1 à 2 giften liefst ’s avonds) 10 à 25 mg (1 gift ’s avonds) mg (2 giften p.d.) 50 – 100 mg 25 à 75 mg diffucaps na 3-5 dagen Aanzienlijke risico’s op bijwerkingen bij oudere patiënten, w.o. anticholinergische effecten en cardiovasculaire bijwerkingen. Enkel amitryptiline heeft een registratie voor chronische pijn. OVERIGE Baclofen 5 mg per gift (2 à 3 giften p.d.) 5-20 mg per gift Let op spierzwakte en mictiefunctie; vermijd abrupt stoppen vanwege effecten op het centrale zenuwstelsel.

77 Conclusie Pijn is een belangrijk probleem
Hoge incidentie Belangrijke gevolgen Weinig argumenten dat belangrijke veranderingen plaatsvinden in de perceptie van pijn bij ouderen Oudere met dementie: verandering in de cognitieve mogelijkheden om gevolgen in te schatten Goede evaluatie van pijn en de gevolgen is noodzakelijk

78 Conclusie Volg de WGO pijnladder
Gebruik van opïoiden kan, ook bij chronische niet maligne pijn Ken de veranderingen in farmacodynamie en -kinetiek voor de door u gebruikte farmaca Ken en observeer de bijwerkingen Angst voor gewenning is zelden gewettigd Hou dosis zo laag mogelijk

79 Casus vrouw 86j Medische antecedenten
Arteriële hypertensie met RRsyst 130 en RRdiast 70 onder ACE-I, thiazide en calciumantagonist Diabetes mellitus type 2 – HbA1c 7.2% onder glurenorm sinds 10-tal j Chronische complicatie Nefro-angiosclerose : creat 45 ml/min Beginnend dementieel beeld Osteoporose met reeds indeukingsfractuur waarna Calcium/vit D en bifosfonaat Arthrose waarvoor pijnstillende therapie met dafalgan 3x500mg

80 Casus Accidentele val (struikelt over looprek)
Hevige pijn in de lage rug Klinisch onderzoek: Drukpijn thv L3-L5 Zeer pijnlijke mobilisatie Diagnose Recidief indeukingsfractuur

81 Casus Verder beleid bij deze dame?

82 Dank u voor de aandacht

83