E Tom SpiritusCAT25/04/2004. INLEIDING - Naamgeving en structuur (HEV) - Epidemiologie - Ziekteverloop - Behandeling/preventie INLEIDING - Naamgeving.

Slides:



Advertisements
Verwante presentaties
‘SMS’ Studeren met Succes deel 1
Advertisements

Casus 2 Afrikaanse vrouw, 38 jaar Zwanger, 8 maanden
Transfusie van bloedproducten bij neonati
Medicijnen tegen zeldzame erfelijke ziekten:
NEDERLANDS WOORD BEELD IN & IN Klik met de muis
Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen ACTUELE SITUATIE OMTRENT BLUETONGUE Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen.
Verspreiding van infecties door seksueel contact
1 Resultaten marktonderzoek RPM Zeist, 16 januari 2002 Door: Olga van Veenendaal, medew. Rothkrans Projectmanagement.
Marokko. Marokko Welke vaccinaties worden er voor deze reis aanbevolen?
November 2013 Opinieonderzoek Vlaanderen – oktober 2013 Opiniepeiling Vlaanderen uitgevoerd op het iVOXpanel.
Recente vaccins in de pediatrie tegen …
Uitgaven aan zorg per financieringsbron / /Hoofdstuk 2 Zorg in perspectief /pagina 1.
Personalisatie van de Archis website Naam: Sing Hsu Student nr: Datum: 24 Juni 2004.
Ronde (Sport & Spel) Quiz Night !
Diagnostiek kinkhoest bloedprikken nodig of niet?
CFRD Harold de Valk Ferdinand Teding van Berkhout
VIRUS INFECTIES IN DE ZWANGERSCHAP
11 januari 2013 Juliëtte Zwaans AIOS SEH
Q-koorts Yolande Bezuijen ( met dank aan Floor Human )
1 Fysiek belastend werk. 2 Fysieke belasting Meta-analyse van E.L. Mozurkewich et al –Er werden 58 studies geselecteerd die aan hoge kwaliteitseisen.
WELKOM op de 2e SKML-IZS deelnemersmiddag
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU 1 Kwaliteit en Patiëntveiligheid in de Belgische ziekenhuizen anno 2008 Rapportage over.
Elke 7 seconden een nieuw getal
Oefeningen F-toetsen ANOVA.
1. 2 De ontwikkeling van creatieve concepten t.b.v. mediacampagnes. Peter van Kessel Creatief Directeur, Headland Interactive.
De levenscyclus van de mens
Reductil ® Overgewicht en CV risicofactoren Link tussen de taille-omtrek en het metabool syndroom.
Voorspellende factoren van post-CVA depressie
Symptomen narcolepsie:
Steroiden bij acute dwarslesie
CPP bij kinderen Chapter 8. Cerebral perfusion pressure. Ped Crit Care Med 2003; 4 (suppl): S Downard et al. Relationship of cerebral perfusion pressure.
Een bakje kwark kost € 1,27. Hoeveel kosten vijf bakjes? 5 x € 1,27 = 5 x € 1,00 = € 5,00 5 x € 0,20 = € 1,00 5 x € 0,07 = € 0, € 6,35 Een.
Obesitas & Schouderdystocie
Aanleiding onderzoek Ondervoeding sinds 2010 prestatie indicator (PI) voor revalidatiecentra Advies in PI: gebruik de SNAQ om te screenen Vragen van de.
Optimalisatie van HRMCA toepassingen
De scherven zijn aan elkaar geLymd
Extra Uteriene Graviditeit
Daniëlle Bastiaansen, Eric Lammertsma, Anneke Sanders
Centrummaten en Boxplot
Zwangerschaps-begeleiding
HIV-infecties wereldwijd
Het kinder-ABC van hepatitis
1 DE ADVIEZEN VAN BEURSMAKELAAR BERNARD BUSSCHAERT Week Us$ stijgt en de VS markten en grondstoffen markten+ obligatie markten storten ineen.
De besparing van de week
Hepatitis B,C,E wereldwijd
Nieuwe Influenza A H1N1 23 juni Nieuwsfeiten 19 juni | Minister koopt 34 miljoen vaccins 11 juni | WHO kondigt grieppandemie af 8 juni | Eerste.
Lyme-borreliose multidisciplinaire richtlijn CBO
Samenwerking bij tandartsen algemene inleiding en situering van de huidige situatie. Paul De Hondt Stafmedewerker STV-Innovatie & Arbeid.
30 maart 2015 GP Frank, AIOS gynaecologie VSV MCH
Kinkhoest…… bij volwassenen
Vaccinatie tegen Hepatitis B virus ELISA: Primaire en secundaire antistofrespons Edwin Tijhaar.
Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B en C
Q koorts en laboratorium testen Geitenbedrijven worden via de tankmelk getest op Qkoorts Er kan getest worden op antigeen: de Qkoorts bacterie (Coxiella.
Hepatitis A Hepatitis A Epidemiologie Transmissie Virologie Symptomen van een infectie met hepatitis A Diagnostiek Behandeling Preventie.
1 BIBHEP Workshop agenda Introductie Voorzitter – huisarts Hepatitis Quiz 1 / deelnemerslijst NHC medewerker Het Hepatitis probleem & de BIBHEP oplossingHepatitis.
Hepatitis B Hepatitis B Epidemiologie Transmissie Virologie HBV kliniek / symptomen Diagnostiek Behandeling Preventie.
Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B & C Leverziekten in de huisartsenpraktijk Tekenen van leverziekten (Hoe was het ook al weer…?) Prevalentie.
Het RSV virus… Samantha Jeen December Inhoudsopgave hRSV Epidemiologie Transmissie Klinische manifestaties Diagnose Behandeling Preventie.
Hepatitis C Hepatitis C Epidemiologie Transmissie Virologie HCV kliniek / symptomen Diagnostiek Behandeling Preventie.
Aanvragen hepatitis diagnostiek: hoe doen we dat? Holger de Wolf, klinisch chemicus SHO Caroline Swanink, arts-microbioloog Rijnstate.
Epidemiologie virale hepatitis
Zika virus David J. Hetem, arts-microbioloog
CASE REPORT Presentatie: Dr. Shu-Chun CAO ASO pediatrie, Jessa Ziekenhuis, Hasselt.
Levertesten x 2, x 3...? Wie biedt meer ?
Hepatitis C
Hepatitis B
Epidemiologie virale hepatitis
Transcript van de presentatie:

E Tom SpiritusCAT25/04/2004

INLEIDING - Naamgeving en structuur (HEV) - Epidemiologie - Ziekteverloop - Behandeling/preventie INLEIDING - Naamgeving en structuur (HEV) - Epidemiologie - Ziekteverloop - Behandeling/preventie LABORATORIUMDIAGNOSE - Welke testen uitvoeren in niet-endemisch gebied? LABORATORIUMDIAGNOSE - Welke testen uitvoeren in niet-endemisch gebied? VRAGEN - Wanneer Hepatitis E serologie aanvragen? - Gewenste frequentie van uitvoering? VRAGEN - Wanneer Hepatitis E serologie aanvragen? - Gewenste frequentie van uitvoering? DATA UZ-Leuven DATA UZ-Leuven To do To do

HEV: naamgeving Endemisch Endemisch Epidemisch ( E-NANB hepatitis ) Epidemisch ( E-NANB hepatitis ) Enterisch ( ET-NANB hepatitis  PT- NANB hepatitis ) Enterisch ( ET-NANB hepatitis  PT- NANB hepatitis ) Volgorde van ontdekking: A, B, C, D, E Volgorde van ontdekking: A, B, C, D, E

HEV: structuur Enkelstrengs + RNA-virus (7,5 kb) zonder enveloppe Enkelstrengs + RNA-virus (7,5 kb) zonder enveloppe Classificatie (ICTV) : caliciviridae - (Togaviridae) - nu: “HEV-achtige virussen” Classificatie (ICTV) : caliciviridae - (Togaviridae) - nu: “HEV-achtige virussen”

Fylogenetische indeling op basis van ORF-2 en ORF-3

Fylogenetische indeling op basis van 242 bp sequentie van ORF-1. Emerging Infectious Diseases Van Der Poel et al.

Epidemiologie

Prevalentie in geïndustrialiseerde landen Prevalentie op basis van serologisch onderzoek: 1-5% (overschatting wegens beperkte specificiteit assays). Prevalentie op basis van serologisch onderzoek: 1-5% (overschatting wegens beperkte specificiteit assays). Prevalentie op basis van bewezen gevallen onderschat waarschijnlijk werkelijke prevalentie: Prevalentie op basis van bewezen gevallen onderschat waarschijnlijk werkelijke prevalentie: 1) Clinicus denkt niet dadelijk aan HEV bij acute hepatitis in geïndustrialiseerd land 2) Diagnostiek is in veel laboratoria niet beschikbaar 3) Meer subklinische dan klinische gevallen

Faeco-oraal: voornamelijk via drinkwater (soms via voedsel) Faeco-oraal: voornamelijk via drinkwater (soms via voedsel) Vertikale transmissie van moeder op kind is beschreven Vertikale transmissie van moeder op kind is beschreven Geen parenterale of sexuele overdracht Geen parenterale of sexuele overdracht 1) “Outbreaks” in endemisch gebied (> 50 met variabele “attack rates” 1-15% en variabele duur) 2) Sporadische gevallen in endemisch gebied waaronder reizigers naar endemisch gebied 3) Zoönose

- Sporadische gevallen in geïndustrialiseerde landen zonder voorafgaand verblijf in endemisch gebied. Case reports in Nederland, VS, Spanje,… - Sporadische gevallen in geïndustrialiseerde landen zonder voorafgaand verblijf in endemisch gebied. Case reports in Nederland, VS, Spanje,… - Seroprevalentie bij varkenshandelaars groter dan controlepopulatie - Seroprevalentie bij varkenshandelaars groter dan controlepopulatie - Antistoffen bij varkens (31-93%), ratten (60%). In endemisch gebied: bij 42-67% van de koeien, schapen, geiten,… - Antistoffen bij varkens (31-93%), ratten (60%). In endemisch gebied: bij 42-67% van de koeien, schapen, geiten,… - Cross-species infectie aangetoond - Cross-species infectie aangetoond >>>> Zoönose ?

JA! HEV na het eten van besmet rauw hert ( Lancet 2003; 362: : Zoonotic transmission of hepatitis E virus from deer to human beings ) JA! HEV na het eten van besmet rauw hert ( Lancet 2003; 362: : Zoonotic transmission of hepatitis E virus from deer to human beings )

Ziekteverloop Incubatieduur: 2 tot 10 weken (mediaan 40 dagen) Incubatieduur: 2 tot 10 weken (mediaan 40 dagen) Verloopt frequent asymptomatisch (vooral bij kinderen). Ratio Asymptomatisch: Symptomatisch = 2 tot 7 Verloopt frequent asymptomatisch (vooral bij kinderen). Ratio Asymptomatisch: Symptomatisch = 2 tot 7 Wordt nooit chronisch ! Wordt nooit chronisch ! Zelflimiterend Zelflimiterend Hogere mortaliteit dan HAV: 1-2% vs. 0,4% Hogere mortaliteit dan HAV: 1-2% vs. 0,4% Klinisch niet te onderscheiden van HAV Klinisch niet te onderscheiden van HAV

Symptomatische infecties meest frequent bij jonge volwassenen (15-40 jaar). Symptomatische infecties meest frequent bij jonge volwassenen (15-40 jaar). Icterische hepatitis: - prodromale fase: koorts, nausea, braken, anorexia, diarree - gevolgd door icterus, donkere urine, licht- gekleurde faeces, jeuk Icterische hepatitis: - prodromale fase: koorts, nausea, braken, anorexia, diarree - gevolgd door icterus, donkere urine, licht- gekleurde faeces, jeuk Laboratorium: bilirubine , bilirubinurie, transaminasen , GGT , AF  Laboratorium: bilirubine , bilirubinurie, transaminasen , GGT , AF  Anicterische hepatitis: niet-specifieke symptomen Anicterische hepatitis: niet-specifieke symptomen Zeldzaam: fulminant verloop met leverfalen Zeldzaam: fulminant verloop met leverfalen Zwangere vrouwen: grotere kans op fulminant verloop. Vooral tijdens 3 e trimester zwangerschap: 10-25% mortaliteit. Verklaring?? Zwangere vrouwen: grotere kans op fulminant verloop. Vooral tijdens 3 e trimester zwangerschap: 10-25% mortaliteit. Verklaring??

Preventie en behandeling Zuivering van drinkwater; scheiden van drinkwater en afvalwater; hygiëne in endemisch gebied Zuivering van drinkwater; scheiden van drinkwater en afvalwater; hygiëne in endemisch gebied Reizigers (zwangere vrouwen!): opletten met water/voedsel. Reizigers (zwangere vrouwen!): opletten met water/voedsel. Geen antivirale therapie Geen antivirale therapie Toekomst: vaccinatie? Fase II klinische studies recombinant vaccin (ook ter studie: DNA Vaccin). Toekomst: vaccinatie? Fase II klinische studies recombinant vaccin (ook ter studie: DNA Vaccin).

LABORATORIUMDIAGNOSE RT-PCR RT-PCR Serologie Serologie Elektronenmicroscopie Elektronenmicroscopie Cultuur Cultuur

Detectie van HEV-partikels of antigen Immuno-elektronenmicroscopie Immuno-elektronenmicroscopie Arbeidsintensief, technisch moeilijk, duur; niet geschikt voor routine

RT-PCR Faeces, gal, serum, plasma Faeces, gal, serum, plasma Duur van virale excretie gebaseerd op beperkt aantal gegevens (Duration of viraemia and faecal excretion in acute hepatitis E. The Lancet 2000; 356: ) Duur van virale excretie gebaseerd op beperkt aantal gegevens (Duration of viraemia and faecal excretion in acute hepatitis E. The Lancet 2000; 356: ) Staal testen binnen 24 uur, zoniet; invriezen bij - 70°C (degradatie viraal RNA) Staal testen binnen 24 uur, zoniet; invriezen bij - 70°C (degradatie viraal RNA) Faeces, gal > serum, plasma (hogere titer virus, langer aanwezig) Faeces, gal > serum, plasma (hogere titer virus, langer aanwezig) Specifiek maar gevoeligheid beperkt indien niet zo vroeg mogelijk uitgevoerd: excredieduur beperkt, verschillende genotypes: “consensus” primers gebruiken Specifiek maar gevoeligheid beperkt indien niet zo vroeg mogelijk uitgevoerd: excredieduur beperkt, verschillende genotypes: “consensus” primers gebruiken Negatieve PCR sluit acute infectie niet uit Negatieve PCR sluit acute infectie niet uit

Serologie: EIA

Gevoeligheid IgG EIA >= IgM EIA Genelabs IgG Genelabs IgM Gevoeligheid86,7%53,3%N=13PCR+ Specificiteit92,1%98,6%N=431 Journal of Clinical Microbiology. 2000; 38: Diagnostic Value of IgG and IgM Anti-Hepatitis E Virus Tests based on HEV RNA in an Area Where Hepatitis E is Not Endemic

recomBlot HEV IgG/IgM Recombinant antigenen die door gelelektroforese gescheiden zijn en overgebracht op een nitrocellulose membraan (Western blot) Recombinant antigenen die door gelelektroforese gescheiden zijn en overgebracht op een nitrocellulose membraan (Western blot)

Binding van antistoffen aan antigenen op Blot Wassen Toevoegen van geconjugeerde antistoffen Wassen Kleuring

Diagnostische eigenschappen Mikrogen recomBlot HEV IgM Blot HEV IgG Blot Gevoeligheid85,7%97,5% N=40 (Madras) Specificiteit99,5%85,3% N=197 (Bayern) Specificiteit94,5%39% N=200 (Madras) Mikrogen (Niet gepubliceerde data)

Welke testen uitvoeren in een niet-endemisch gebied? Niet-endemisch gebied: <1% acute hepatitis te wijten aan HEV  Endemisch gebied vb. India: 50-70% acute hepatitis te wijten aan HEV. Niet-endemisch gebied: <1% acute hepatitis te wijten aan HEV  Endemisch gebied vb. India: 50-70% acute hepatitis te wijten aan HEV. Lage prevalentie: gevoelige screeningstest confirmeren met een meer specifieke test Lage prevalentie: gevoelige screeningstest confirmeren met een meer specifieke test Screeningstest: liefst gevoelig, automatiseerbaar en goedkoop. Een EIA (IgG of IgM). Antistoffen zijn reeds aanwezig bij 1 e symptomen Screeningstest: liefst gevoelig, automatiseerbaar en goedkoop. Een EIA (IgG of IgM). Antistoffen zijn reeds aanwezig bij 1 e symptomen Manual of Clinical Microbiology: “As understanding of HEV prevalence increases and as data accumulate for rapid assays, it might be appropiate to conider two-step testing in settings where the likelihood of HEV infection is low…for detecting anti-HEV, the first step would almost certainly be an EIA. Second step candidates would include Western blotting,…” Manual of Clinical Microbiology: “As understanding of HEV prevalence increases and as data accumulate for rapid assays, it might be appropiate to conider two-step testing in settings where the likelihood of HEV infection is low…for detecting anti-HEV, the first step would almost certainly be an EIA. Second step candidates would include Western blotting,…”

Confirmatie noodzakelijk: Stel PV = 1%, GV = 95% en SP = 95%, Dan PPV=16% 1) Om PPV te verhogen 2) Om onderscheid te maken tussen acute infectie en voorbije infectie (Vooral voor patiënten die opgegroeid zijn in endemisch gebied) Confirmatie noodzakelijk: Stel PV = 1%, GV = 95% en SP = 95%, Dan PPV=16% 1) Om PPV te verhogen 2) Om onderscheid te maken tussen acute infectie en voorbije infectie (Vooral voor patiënten die opgegroeid zijn in endemisch gebied) IgM Western Blot IgM Western Blot Eventueel: RT-PCR op faeces (of serum) Eventueel: RT-PCR op faeces (of serum)

Laboratoriumdiagnose UZ- Leuven Vóór 11/2003: Abbott EIA totaal IgM/IgG >>> test van de markt gehaald Vóór 11/2003: Abbott EIA totaal IgM/IgG >>> test van de markt gehaald Na 11/2003: Genelabs IgG EIA en indien positief Mikrogen recomblot IgM Na 11/2003: Genelabs IgG EIA en indien positief Mikrogen recomblot IgM

Data UZ-Leuven N=2896% N=7585%95%SP N=989% N=6100%100%GV* Mikrogen IgM blot Genelabs IgM Genelabs IgG * Tov. Abbott HEV EIA ** Inclusief 6 stalen fout positief met Genelabs IgM EIA

Financiële implicaties Nomenclatuur: Geen specifieke nomenclatuur. “Virus-bepaling van antistoffen tegen virussen, andere dan die waarvoor een specifiek nomenclatuurnummer voorzien is, per test: B250” met cumulregel: maximaal 8 nummers Nomenclatuur: Geen specifieke nomenclatuur. “Virus-bepaling van antistoffen tegen virussen, andere dan die waarvoor een specifiek nomenclatuurnummer voorzien is, per test: B250” met cumulregel: maximaal 8 nummers Kostprijs van de verschillende testen (volgens boordtabellen): Kostprijs van de verschillende testen (volgens boordtabellen): Totale reagenskost Totale kostprijs Terugbetaling HEV IgG Genelabs 3,9212,88B250 HEV IgM Genelabs 6,3715,33B250 HEV IgM recomBlot 88150B250

Uitvoeren van een HEV IgM Western Blot op stalen die HEV IgG EIA positief zijn kosten- effectiever dan op ieder staal IgG en IgM EIA: Uitvoeren van een HEV IgM Western Blot op stalen die HEV IgG EIA positief zijn kosten- effectiever dan op ieder staal IgG en IgM EIA: Vb. Indien op ieder staal IgM en IgG: 5416 EUR; Indien op ieder staal IgG en enkel indien positief recomBlot: 3823 EUR * * Op basis van cijfergegevens 2002

Wanneer hepatitis E serologie aanvragen? CDC-criteria: ALT > 2.5 x bovenlimiet Anti-HAV, Anti-HBcIgM, Anti-HCV neg CDC-criteria: ALT > 2.5 x bovenlimiet Anti-HAV, Anti-HBcIgM, Anti-HCV neg NACB (Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury; 2000): Acute hepatitis na verblijf in endemisch gebied NACB (Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury; 2000): Acute hepatitis na verblijf in endemisch gebied Alberta medical association (Laboratory Guideline for Serological Testing for Suspected Viral Hepatitis; 2000) ALT > 5 x bovenlimiet Anti-HAV, HBsAg neg Alberta medical association (Laboratory Guideline for Serological Testing for Suspected Viral Hepatitis; 2000) ALT > 5 x bovenlimiet Anti-HAV, HBsAg neg

Gewenste frequentie van uitvoering? NIET URGENT: 1) HEV is zelf-limiterend; hospitalisatie meestal niet nodig 2) Geen specifieke antivirale behandeling 3) Geen post-exposure profylaxe mogelijk met immunoglobulines 4) Geen vaccin voor contactpersonen 5) Lager risico op secundaire gevallen in vgl met hepatitis A (horitzontale transmissie beperkt tot 1- 2% (0,7-2,2%) terwijl 15% (50-75%) voor hepatitis A - Lagere titers, labieler, inoculum? NIET URGENT: 1) HEV is zelf-limiterend; hospitalisatie meestal niet nodig 2) Geen specifieke antivirale behandeling 3) Geen post-exposure profylaxe mogelijk met immunoglobulines 4) Geen vaccin voor contactpersonen 5) Lager risico op secundaire gevallen in vgl met hepatitis A (horitzontale transmissie beperkt tot 1- 2% (0,7-2,2%) terwijl 15% (50-75%) voor hepatitis A - Lagere titers, labieler, inoculum?

Aantal aanvragen UZ-Leuven Jaar Aantal aanvragen Aantal positieven Aantal zwak positieven Aantal limietwaarde (3,6%) 2 (1,2%) 1 (0,6%) (2,9%) 1 (0,5%) (3,1%) 2 (1%) 1 (0,5%) (1,7%) 1 (0,5%) 0

Aanvragers 2002 EENHEID Aantal N (%) ALT > 2 x bovenlimiet Aantal Pos 20Extra-muros 40 (21%) ?4 499Gynaecologie 20 (10%) 0 (slechts 2xgevraagd) 0 409Consultatie 20 (10%) Spoedgevallen 15 (8%) Pediatrie infA 13 (7%) Cons pediatrie 8 (4%) Pediatrie dagv 7 (4%) Fertiliteit 0 (slechts 1xgevraagd) 0 445Hepatologie 6 (3%) Pediatrie heelk 4 (2%) Algemeen inw 4 (2%) MIVE 2 (1%) 21

Aanvragen niet gericht ! Prevalentie ( ) stalen uit UZ-Leuven < 1% (5/548) Prevalentie ( ) stalen uit UZ-Leuven < 1% (5/548) Slechts bij 25% van de patiënten gestegen transaminasen. Minimum 75% van de aanvragen totaal overbodig. Slechts bij 25% van de patiënten gestegen transaminasen. Minimum 75% van de aanvragen totaal overbodig. Vb. E302, 305, 331: 19 aanvragen in 2002; steeds ook HCV, HBV en bij 6 patiënten zelfs HDV. Slechts bij 3 ptn gestegen transaminasen Vb. E302, 305, 331: 19 aanvragen in 2002; steeds ook HCV, HBV en bij 6 patiënten zelfs HDV. Slechts bij 3 ptn gestegen transaminasen Prevalentie ( ) stalen extra-muros = 9% (16/188) Prevalentie ( ) stalen extra-muros = 9% (16/188) - Hier geen “accidentele” aanvragen: HEV-diagnostiek niet op aanvraagbon - Hier geen “accidentele” aanvragen: HEV-diagnostiek niet op aanvraagbon

Geachte collega, De aanvragen voor hepatitis E van mijnentwege zijn, naar ik vermoed,accidentele aanvragen en zeker niet gericht.Ik heb een nogal groot geschrift en wellicht redeneren de vroedvrouwenvan de raadpleging gynaecologie, die instaan voor de bloednames, dat ze beter op zeker spelen en hepatitis E toch aanprikken. Mijn excuses hiervoor. Met vriendelijke groeten, ChristelMeulemanAdjunct KliniekhoofdDienst Gynaecologie VerloskundeLeuvens Universitair FertiliteitscentrumEndometriose- en FertiliteitschirurgieUniversitair Ziekenhuis GasthuisbergHerestraat LeuvenTel Secr

To Do … Verplaatsen van HEV op de aanvraagbon ! Naar bepalingen die afspraak met het lab vereisen Verplaatsen van HEV op de aanvraagbon ! Naar bepalingen die afspraak met het lab vereisen