1 BIBHEP Workshop agenda Introductie Voorzitter – huisarts Hepatitis Quiz 1 / deelnemerslijst NHC medewerker Het Hepatitis probleem & de BIBHEP oplossingHepatitis.

Presentatie over: "1 BIBHEP Workshop agenda Introductie Voorzitter – huisarts Hepatitis Quiz 1 / deelnemerslijst NHC medewerker Het Hepatitis probleem & de BIBHEP oplossingHepatitis."— Transcript van de presentatie:

1 1 BIBHEP Workshop agenda Introductie Voorzitter – huisarts Hepatitis Quiz 1 / deelnemerslijst NHC medewerker Het Hepatitis probleem & de BIBHEP oplossingHepatitis specialist Voorzitter - huisarts Online ondersteuningLiverDoc medewerker Hepatitis Quiz 2 /“Take home message” NHC medewerker Evaluatie en sluiting Voorzitter Hand-outs: hepatitis-quiz / regionale prevalentie 1 e generatie migranten / BIBHEP card

2

3 HEPATITIS Bewustwording – Identificatie- Behandeling Voorzitter: J. Schelfhout, huisarts Spreker: P. Friederich, MDL arts M.m.v. prof. S.W. Schalm, em. Hoogleraar Leverziekten H.Logtenberg-van der Grient, Hoofd NHC Eindhoven, 11 april 2012

4 Onderwerpen Virale hepatitis in uw praktijk Wereldwijd, Nederland, uw regio Wat is er aan het veranderen? Chronische virale hepatitis Natuurlijk beloop Effecten behandeling Uitdaging huisarts - identificatie - verwijzing In Nederland is de sterfte aan chronische virale hepatitis 8x zo hoog als HIV, en is de sterfte naar schatting 80% vermijdbaar

5 Na tabak meest voorkomende carcinogeen Belangrijkste oorzaak voor levertransplantatie HBV 350 miljoen mensen geïnfecteerd HCV 170 miljoen mensen geïnfecteerd Mortaliteit wereldwijd 1 miljoen mensen / jaar Mortaliteit HBV en HCV in Nederland 450 /jaar ( 1-2 per dag) Virale hepatitis wereldwijd 90 % door chronische virale hepatitis

6 Virale hepatitis in uw praktijk

7 Vraag 1: Hoeveel mensen met chronische virale hepatitis zijn in uw praktijk ingeschreven? A. 0 - 5 B. 6 - 10 C. 11 - 20 D. > 20 E. ?

8 Chronische Hepatitis B, C prevalentie: Europa  0.3% 0.3-1.0% 1.1 - 5.0% >5.0% No data Hepatitis B Hepatitis C <0.3% 2 - 4.0% >4.0% 0,3-1% 1 - 1.5% 1.5 - 2.0%

9 Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitisChronische hepatitis Incidentie* (aantal/jr) Incidentie* (aantal/jr) Prevalentie Hepatitis A134-- Hepatitis B182165760.000 (0,3%) Hepatitis C 73?60.000 (0,3%) Hepatitis D??? Hepatitis E?--

10 PraktijkomvangPrevalentie chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C 0,2 % )*0,6 % )**1 % )*** 230041423 Hoe vaak komt hepatitis voor in uw praktijk ? Incidentie acute hepatitis: 0-1 per huisartsenpraktijk )*noord-nederland; )** gemiddeld; )*** grote steden randstad

11 Vraag 2: Wie hebben er verhoogd risico op chronisch hepatitis B of hepatitis C?

12 - Contact met besmette personen - Personen afkomstig uit endemische gebieden - Reizigers naar endemische gebieden - Mensen met wisselende seksuele contacten -(Ex)druggebruikers, met name iv druggebruik - Niet-steriele ingrepen (piercing, tatoeage) in endemisch gebied - Bloedtransfusie vóór 1992 -Personen met positieve familieanamnese voor HCC Risicogroepen hepatitis B en C van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

13 13 Chronische Hepatitis B-C prevalentie: wereldwijd

14 Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? http://www.rivm.nl Chronische hepatitis B Prevalentie 1 e generatie migranten3,8 % overige Nederlanders0,2 % aandeel 1 e generatie migranten CHB 65 %

15 Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Chronische hepatitis C Prevalentie 1 e generatie migranten2,2 % overige Nederlanders0,1 % aandeel 1 e generatie migranten CHC 56 % http://www.rivm.nl

16 1 e generatie migranten in Nederland 16 AantalPrevalentie HBV in land van herkomst Prevalentie HCV in land van herkomst Indonesië382.4118 - 20 %1 – 10 % Turkije378.0002 - 7 %2 – 10 % Suriname342.2792 - 7 %2 – 5 % Marokko342.0002 - 7 %1 – 2,5 % Voormalig Joegoslavië 79.1192 - 7 %< 1 % China75.0008 - 20 %2 – 10 % Voormalige Sovjet-Unie 55.8962 - 7 %1 – 2,5 % Totaal Azië737.8662 – 20 %1 - > 10 % Sub Sahara Afrika 74.2488 - 20 %1 - > 10 %

17 Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Risicogroepen (m.u.v. migranten) ALT > 2x verhoogd (60 IU/L) Klinische verdenking: - iv-druggebruik - verblijf buitenland en hepatitis symptomen - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis - bloedtransfusie voor 1992 http://www.rivm.nl

18 Vraag 3: Hoeveel mensen zijn in uw praktijk ingeschreven die tot de risicogroep chronische virale hepatitis behoren? A. 0 - 50 B. 50 - 75 C. 75 - 100 D. > 100 E. ?

19 PlaatsBevolkingRisico ivm geboorteland Eindhoven213.80922.677 ( 11%) Geldrop 38.117 1.565 ( 4%) Helmond88.5603.818 ( 4%) Veldhoven43.2431.608 ( 4%) 1 e generatie migranten in uw plaats (en in uw praktijk ?)

20 EindhovenaantalGeldropaantal Turkije5192Indonesiër 362 Marokko2515Turkije 217 Indonesië2481Suriname 148 Suriname 924Polen 115 China 1573Marokko 98 1 e generatie migranten in Eindhoven/ Geldrop– top 5

21 HelmondaantalVeldhovenaantal Marokko 821Indonesië 338 Turkije 622Suriname 135 Polen 598China 132 Indonesië 482Polen 122 Joegoslavië 268Afghanistan 106 1 e generatie migranten in Helmond/ Veldhoven – top 5

22 Prevalentie ALT verhoogd 22 Helsper C. Br J Gen Practice 2012 Saltro Diagnostisch Centrum: 750 huisartsen (~1/10 van Nederland) ALT testen aantal/ jaar ALT 30-49 IU/L (%) ALT 50-69 IU/L (%) ALT 70-100 IU/L (%) 93.6372155 % in deze groep dat HCV-positief is 1,6%1,2%

23 Prevalentie overige risicogroepen 23 Overige risicogroepen Aandeel van deze groep in prevalentie chronische hepatitis Klinische verdenking: % - iv-druggebruik < 1 - verblijf buitenland en hepatitis symptomen of niet-steriele ingrepen ? - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis <1 - bloedtransfusie voor 1992 <1

24 PraktijkomvangPrevalentie risico groepen chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C Noord Nederland 5 % * Gemiddeld 10 % ** Grote randstad 15 % *** 2300115230345 Hoe vaak komt risico ‘hepatitis’ voor in uw praktijk ? 1 e generatie migranten : 1 % 5 % 10 % ALT > 2 x verhoogd : 5 % 5 % 5 % klinische verdenking : 1 % 1 % 1 % (drugverslaafden, e.a.)

25 Virale hepatitis: wat verandert?

26 Virale hepatitis: wat verandert! 1. Focus van acuut chronisch 2. Focus van preventie preventie & sterftereductie door identificatie en behandeling van virusdragers met 10-jaars risico van > 10% op sterfte aan leverziekte

27 Acute hepatitisChronische hepatitis ABCHepatitis BHepatitis C Prevalentie< 200 60.000 (0,3 %) Mortaliteit< 3< 5< 3~ 150 / jaar~ 300 / jaar Effect medische interventie Geen Groot Aandacht ‘hepatitis’ : van Acuut naar Chronisch

28 Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland Centraal Bureau Statistiek, http://statline.cbs.nl/statweb/..: categorie: virale hepatitis, nieuwvorming primair lever x 0,26 **, chronische niet-alcoholische leverziekte x 0,35 **

29 Centraal Bureau Statistiek, htt://statline.cbs.nl/statweb/.. Sterfte door hepatitis B en C in NL vergeleken met HIV

30 * Toy et al, Hepatology 2009 = lamivudine = entecavir, tenofovir (5%) = natural history (26%) Berekende impact behandeling hepatitis B op sterfte in NL

31 Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte * Neal et al, Gut 2007 Antivirale therapie Sterfte 7 jaarDaling sterfte geen10 % PegIFN + Riba3 %70 %

32 Wat moet er veranderen 2011-2014 Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland START BIBHEP

33 Chronische Virale Hepatitis

34 Vraag 4: Hoe groot is de kans dat acute hepatitis B en acute hepatitis C chronisch wordt? Het natuurlijk beloop van hepatitis B/C

35 Kans op chroniciteit hepatitis B 5 jaar Lai et al, Lancet 2003 Afhankelijk van leeftijd bij infectie

36 Infectie Hepatitis C 1/31/31/3 HerstelChronisch Mild Chronisch Progressief Seronatieponse Uitkomst hepatitis C infectie Kans op chroniciteit bij besmetting op kinderleeftijd: 55% Volwassenen : 80% Referenties 2006

37 Stadia van ziekteprogressie chronische hepatitis B/C Chronische Hepatitis (progressief) Cirrose Dood Leverfalen HCC (hepatocellular carcinoom) 010-50 jaar

38 Vraag 5: Hoe groot is de kans dat een chronische hepatitis B-C geïdentificeerd is ?

39 Ca 60.000 mensen met chronisch hepatitis B 6000 patiënten moeten behandeld worden Momenteel ontvangen minder dan 1500 patiënten medicijnen tegen hepatitis B * Toy M et al: Potential impact of therapy in chronic hepatitis B, Hepatology 2009 39 Hepatitis B in Nederland WAAR ZIJN DE OVERIGE 4500 PATIENTEN ???

40 Hepatitis C in Nederland Ca 60.000 mensen met chronisch hepatitis C 7000 mensen hebben een actieve chronische hepatitis (12-15%) 3500 mensen hebben geen behandeling 40 WAAR ZIJN DEZE 3500 PATIENTEN ??

41 De kans dat een progressieve chronische hepatitis B-C in Nederland geïdentificeerd is = < 50 %

42 Vraag 6: Wanneer is chronische virale hepatitis progressief? Het natuurlijk beloop van hepatitis B/C

43 Wat is progressief: cirrose ? Ja, zeker !

44 Wat is progressief ? Hepatocellulair carcinoom ? Ja, zeker !

45 Chronische virale hepatitis is progressief bij : –aantoonbare virale replicatie (HBV DNA / HCV RNA aantoonbaar) –tekenen van leverbeschadiging (ALT > 2 x ULN) Wat is progressief ?

46 Stelling 1: Behandeling voor chronische hepatitis B wordt pas gestart als er klachten zijn Ja / Nee

47 Niet uw chronisch geïnfecteerde patient ! ! Meestal zijn er geen klachten !

48 Behandeling chronische virale hepatitis anno 2012 Schalm & Buster, commentaar NHG standaard Virus hepatitis NTvG 2008 Type leverziekteBehandeling effectief (%) Chronische hepatitis B  90 Chronische hepatitis C – type 2,3  80 Chronische hepatitis C – type 1,4 60

49 Behandeling chronische hepatitis B Stimuleren van de immuunrespons - PegInterferon Onderdrukken van de virus vermenigvuldiging - Nucleos(t)ide analogen: entecavir, tenofovir (lamivudine, adefovir, telbivudine) Combinatie: geen toename van effectiviteit

50 Behandeling chronische hepatitis C Stimuleren van de immuunrespons - PegInterferon Onderdrukken van de virus vermenigvuldiging - Nucleoside analoog: ribavirine Combinatie: sterke toename van effectiviteit Directe virusremmers (telaprevir, boceprevir): op komst

51 Chronische virale hepatitis Uitdaging voor de huisarts: Identificatie, selectie en verwijzing

52 Waarom behandelen? Ter voorkoming progressie naar cirrose, leverfalen en lever-carcinoom Eradiceren of remmen virusreplicatie Gezondheidswinst

53 Vraag 7: Wanneer moet onderzoek naar virale hepatitis worden gedaan?

54 NHG standaard virushepatitis: Verricht nadere diagnostiek indien de transaminasewaarden bij herhaling verhoogd zijn Screenen chronische virale hepatitis: Welk onderzoek vraag ik aan ? van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

55 Wanneer testen op chronische virale hepatitis? Patiënt met abnormale levertest Klinisch verdenking CVH ja (bv : iv druggebruik) nee Komend uit een land met verhoogd risico ja nee ALT 2 x ULN ja Arnold et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 NIEUW TEST HBsAg anti-HCV

56 Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling 2: Het is voldoende om voor de diagnostiek van HBV alleen anti-HBs aan te vragen Ja / Nee

57 Serologie van Chronische hepatitis B Chronische hepatitis B

58 Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan Ja / Nee Welk onderzoek vraag ik aan ?

59 Serologie van chronische hepatitis C Chronische hepatitis C jaren

60 Stellingen: 4.Een patiënt met anti-HCV positief alleen doorverwijzen bij verhoogde ALT Ja / Nee 5.Iedere patiënt doorverwijzen die HBsAg positief is Ja / Nee Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ?

61 Chronische hepatitis B: –HBeAg + –HBeAg -, en ALAT verhoogd –HBsAg +, en chemotherapie / immuunsuppressie –Zwangeren vόόr week 30 Hepatitis C: –alle patiënten (ter beoordeling antivirale therapie) Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? Nieuw van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

62 Kader: NHC nationaal programma Bewustzijn, Identificatie, Behandeling Hepatitis ( BIBHEP)

63 Doelstelling BIBHEP 2011-2014 Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland START BIBHEP

64

65 Wat is de boodschap ? Om alle 14 gevallen van chronische hepatitis B en C te identificeren in een gemiddelde praktijk van 2300 personen moet U ~230 personen testen. Wanneer testen (HBsAg, anti-HCV): Bij abnormale ALT en: 1.Klinische verdenking hepatitis B of C 2.Geboren in een land met verhoogd risico ( Alle landen behalve NW- Europa, N-Amerika, Australie-NZ) 3.IV druggebruik, niet-steriele ingrepen buitenland, contact met besmet persoon, bloedtransfusie voor 1992 4.ALT > 60 IU/L Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist: 1.HBsAg positief en HBeAg positief of ALT >30 IU/L 2.Anti-HCV positief: allen

66 Bedankt voor uw aandacht !