CAT: primaire surveillance kweken ter detectie van MRSA

Definitie methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) = heterogene groep van Staphylococcus aureus stammen met resistentie tegen penicillinase resistente penicillines en alle andere beta-lactam antibiotica (AB) t.g.v. aanwezigheid van het mecA-gen = majeure nosocomiale pathogeen

Epidemiologie Europa: (EARSS) grote variatie in prevalentie in Europa

Epidemiologie (WIV/GOSPIZ) België: resistentiecijfer 1994-2001 trage daling van ‘94 - ‘98 continue, statistisch significante stijging sinds eind ‘98 1e trim. 2002: zelfde niveau als bij aanvang (24,7%)

Epidemiologie (WIV/GOSPIZ) genotypering: 75% stammen behoren tot 7 grote clonen: B2, A20, A21, A1, L1, G10 en C3 evolutie 1999 - 2001: shift in clonen A1 (= Iberische cloon) predominant tot in ‘95 2001: verdrongen sterke stijging B2 en A20 gevoeliger aan AB, in het bijzonder gentamicine sinds 2001: aanwezigheid van zeer epidemische clonen (UK EMRSA-15 (L1) en 16 (J1 en J2)

Epidemiologie (UZ Leuven) Totaal ITE

Problematiek Controverse omtrent MRSA-controle: 1) stijgende prevalentie in ziekenhuizen (ZH) 2) gevallen van ‘community-acquired’ MRSA 3) gebrek aan gecontroleerde studies inzake efficiëntie MRSA-controle 4) MRSA eradicatie in ZH = zeer moeilijk 5) relatief weinig succes decontaminatiemaatregelen 6) MRSA-controle = zeer kostelijk 7) MRSA-controle verstoort patiëntenzorg

Problematiek Is controle van MRSA wenselijk? Is controle van MRSA mogelijk? Is controle van MRSA betaalbaar?

Is controle wenselijk? MRSA t.o.v. MSSA: toename hospitalisatieduur toename van morbiditeit en mortaliteit meta-analyse MRSA bacteriemie: x2 adjusted case fatality rate (CID, 2003) toename kosten: meta-analyse (Am J Infect Control, 2002) moeilijker te behandelen: glycopeptiden  GISA

Is controle mogelijk? Inzichten in het resistentiemechanisme: mec-gencomplex in het chromosoom gelegen op een mobiel genetisch element: Stafylokokken chromosomale cassette mec omvat het mecA-gen: codeert voor pbp2a: unieke, lage-affiniteit pbp hypothese: MRSA stammen zijn herhaaldelijk voortgekomen uit succesvolle epidemische MSSA stammen door horizontale transfer t.g.v. hoge selectiedruk door massaal AB-gebruik in regel onstaat geen de novo-resistentie onder therapie

Is controle mogelijk? Epidemiologische inzichten: MRSA wordt verworven door exogene transmissie transmissie gebeurt hoofdzakelijk in ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen transmissie gebeurt vaak via de handen van gezondheidswerkers Pittet D, Lancet, 2000 meestal wordt MRSA-infectie voorafgegaan door kolonisatie

Is controle mogelijk? Epidemiologische gegevens = indirect bewijs: sterke verschillen in prevalentie MRSA binnen Europa: - correlatie met controlepolitiek: agressieve ‘search and destroy’-politiek = lage MRSA prevalentie - geen consistente correlatie met AB-verbruik  suggereert nut controlepolitiek

Is controle mogelijk? 3) Systematic review (Health Technology Report, 2003): there is evidence that concerned efforts that include isolation can reduce MRSA even when endemic it was not possible to assess the relative contribution of indiviual measures screening isolatie decontaminatie educatie handhygiëne

Is controle betaalbaar? recente narratieve reviews en guidelines (2003): citeren 6 cost-effectiveness studies besluit: kost van niet-controle MRSA is hoger dan kost controle MRSA Systematic review (2003): « it was not possible to draw any conclusions about the cost-effectiveness of the interventions because of the poor quality of the economic evaluative work presented » Maar: includeert de 2 recentste studies niet

Besluit De verspreiding in het ziekenhuis van MRSA kan gecontroleerd worden m.b.v. een MRSA-controle politiek m.i.v. screening- en isolatiemaatregelen en is waarschijnlijk kosten-effectief

UZ Leuven: MRSA-screening Om kiemdragerschap te diagnosticeren is een afname van verschillende sites (bij voorkeur perineum en neus, eventueel keel) noodzakelijk. De systematische screening op MRSA-dragerschap van alle patiënten is organisatorisch onmogelijk en economisch niet verantwoord. Daarom wordt het slechts toegepast op diensten voor intensieve verzorging. In bepaalde gevallen kan een gerichte screening zinvol zijn, bijvoorbeeld bij: opname van een patiënt uit een rustoord; opname van een patiënt met een gekend MRSA-verleden; opname van een patiënt met een chronische pathologie, een chronische wonde; overname van een langdurig gehospitaliseerde.

UZ Leuven: specifieke voorzorgsmaatregelen (1) Op eenheden voor intensieve verzorging worden alle MRSA-patiënten (kiemdrager, gekoloniseerd, geïnfecteerd) tot hun ontslag, in isolatie verzorgd. Op gewone verpleegeenheden worden volgende patiënten in isolatie verzorgd: een patiënt met een MRSA-infectie; een patiënt gekoloniseerd in de luchtweg; een patiënt gekoloniseerd in een uitgebreide en/of lekkende en/of moeilijk afdekbare wonde; een patiënt gekoloniseerd in de urineweg en incontinent.

UZ Leuven: specifieke voorzorgsmaatregelen (2) Op gewone verpleegeenheden worden volgende patiënten niet in isolatie verzorgd: een patiënt gekoloniseerd in een kleine en/of schone en/of afdekbare wonde; een patiënt gekoloniseerd in de urineweg maar continent of aanwezigheid van verblijfkatheter; een kiemdrager.

UZ Leuven: duur van de maatregelen Op een eenheid voor intensieve verzorging blijft een MRSA-patiënt geïsoleerd tot op het moment van ontslag uit deze eenheid. Op een gewone verpleegeenheid kan de isolatie beëindigd worden zodra minstens twee culturen, afgenomen met enkele dagen tussentijd, negatief zijn.

UZ Leuven: laboratoriummethode droge wisser of wisser op Amies’ transportmedium alle wissers van 1 patiënt worden geënt op 1 plaat NAC-plaat: Columbia-agar met 5% paardenbloed + colistine en nalidixinezuur incubatie op 37°C, 24 uur verdachte kolonietypes: tubetest overenten op bloedagar: indien tubetest positief: Vitek antibiogram GPC indien geen groei na 24 uur: 2e aflezing na 48 uur incubatie