Kosten-effectiviteit van diseasemanagement: hoe maken we dit hard? Maureen Rutten-van Mölken Erasmus Universiteit, iMBG/iMTA Rotterdam

Onderzoeksteam Apostolos Tsiachristas Jane Cramm Bethany Hipple Walters Samantha Adams Robbert Huijsman Roland Bal Anna Nieboer

Inhoud Relevantie kosten-effectiviteitsonderzoek van DMP? Casus Diabetes Zorg Protocol Methodologie economische evaluatie 8 CVRM praktijkprojecten in ZONMW programma DM Voorlopige resultaten nul-meting 1e tussenrapportage Vitale Vaten Conclusies

Zorgkosten ontwikkeling

Relevantie Pakketbeheer noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid Toekennen DBC status Contracteren van zorg Onderhandelingen over de effectiviteit en prijs van de te contracteren zorg, al dan niet via keten-DBCs. Pleidooi voor ‘Coverage with evidence development’ Selectieve contractering obv behaalde resultaten Ontwikkeling richtlijnen en standaarden Als bij het opstellen van richtlijnen rekening wordt gehouden met kosten-effectiviteitsoverwegingen kan gepast gebruik in de praktijk worden bevorderd

Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual Care Interventie Diabetes spreekuur praktijkverpleegkundige Computergestuurde beslissingsondersteuning: patiënt-specifiek advies aan de hand van een diagnostisch- en behandelings- algoritme Remindersysteem 3-maandelijkse feedback naar zorgverlener over % patiënten dat doelen bereikt heeft Onderzoek 1-jaar evaluatie in cluster gerandomiseerde trial (n=26 praktijken vs 29 praktijken) 1e lijns populatie met type 2 diabetes (n=1699 vs 1692) Cleveringa et al, Diabetes Care 2010; 33: 358-263

Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual Care 1-jaars trial resultaten Verandering interventie Verandering controle Verschil in verandering HbA1C (%) -0.2 -0.1 -0.07 (ns) Syst bloeddruk (mmHg) -5 -2 -3.3 Diast bloeddruk (mmHg) -3 -1 -2.2 Total cholest (mmol/l -0.4 10 jaars risico CHZ (UKPDS) (%) -1.9 -0.5 -1.4

Diff. Diabetes Care Protocol – Usual Care Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual Care Levenslange model resultaten Diff. Diabetes Care Protocol – Usual Care Totale populatie Patiënten met CVZ Patiënten zonder CVZ Kosten diabetes care protocol 316 314 319 Kosten diabetes 1698 1167 2146 Kosten coronaire hart ziekte -587 -433 -721 Kosten totaal 1415 1037 Cardiovasculaire events -0,11 -0,08 -0,14 QALYs 0,037 0,070 0,014 Kosten per QALY 38.234 14.814 121.285 Cleveringa et al, Diabetes Care 2010; 33: 358-263

Resultaten vaak inconsistent Heterogeniteit interventies Heterogeniteit doelgroep (b.v. hoog-laag risico) Heterogeniteit methodologie evaluatie: design, follow-up duur, keuze effectmaten Onvoldoende oog voor allerlei invloeden: historie van een organisatie, leiderschap, veranderde omgeving, financiële prikkels, details van de implementatie Ofman et al, Am J Med 2004; 117: 182-192 Weingarten et al, Br Med J 2002; 325: 925

Eén raamwerk voor economische evaluatie

8 DMPs cardiovasculair risicomanagement Patiëntenpopulatie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis OLVG Bekend met CVZ Stichting Eerstelijns Samenwerking Achterveld SESA Bekend met CVZ plus hoog-risico patiënten Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam ROHA Stichting Gezondheidscentra Eindhoven SGE Hoog-risico patiënten Gezondheidscentrum Maarssenbroek Laag- en hoog-risico patiënten Ziekenhuis Rijnstate Universitair Medisch Centrum St Radboud Wijkgezondheidscentra Huizen

Design: pre-post-test with 3 measurements Einde praktijkproject Implementatie praktijkproject T0 najaar 2010-voorjaar 2011 T1 aug 2011 T2 feb 2012 T3 ? Start okt 2009

Kern set (gezondheids)effectmaten Kwaliteit zorgproces: Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) (Caregiver) Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) Relational Coordination Survey (zorgverleners) 23 NHG indicatoren (nadruk erg op ‘productie’) Biomedische risicofactoren bloeddruk, cholesterol, BMI, risicoscore Leefstijlindicatoren Roken, voeding, bewegen Self-Management Ability Scale (SMAS) Kwaliteit-van-leven Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Short Form 36 (SF-36) EQ-5D Zorggebruik, ziekteverzuim

Kosten ontwikkelen DMP Ontwikkelduur mnd: 7 36 8 3 14 18 Aantal fte: 0.5 1.1 0.6 1.8 0.6 2.1

Patiëntkenmerken demografisch (zelfrapportage) OLVG n=121 SESA n=105 ROHA n=99 SGE n=133 Maarssenbroek n=303 Rijnstate n=247 Radboud n=183 Huizen n=156 Leeftijd 67 64 66 63 60 68 65 % vrouw 42 43 35 56 57 52 % getrouwd 54 90 75 77 79 78 % low SES 41 29 44 % betaalde baan 20 21 34 50 36 15

Patiëntkenmerken gezondheidsgerelateerd (zelfrapportage) OLVG n=121 SESA n=105 ROHA n=99 SGE n=133 Maarssenbroek n=303 Rijnstate n=247 Radboud n=183 Huizen n=156 % roker 27 10 19 12 16 13 17 % beroerte 11 2 1 4 5 7 15 % hoge bloeddruk 50 56 55 82 72 71 48 39 % ernstige hartziekte of MI 38 29 26 Dagen licha-melijk actief 4.6 5.7 5.1 4.9 4.4 5.4 4.5 % informele zorg 6 21

Mate van disease management: patiënt PACIC (n=1347) Meet de mate waarin patiënt vindt dat de zorg in lijn is met CCM 20 vragen op 5 domeinen Antwoordopties van 0-4; hoe hoger hoe beter

PACIC total score: vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

Mate van disease management: zorgverlener ACIC (n=72) 34 vragen op 6 domeinen plus integratie Antwoordopties van 0-11; hoe hoger hoe groter de mate van implementatie van disease management

Zelfgerapporteerd zorggebruik in 3 maanden OLVG n=121 SESA n=105 ROHA n=99 SGE n=133 Maarssenbroek n=303 Rijnstate n=247 Radboud n=183 Huizen n=156 Huisarts 2.73 1.66 2.92 1.98 2.12 3.16 2.72 1.79 Specialist 1.96 0.46 2.62 1.21 1.22 0.84 1.50 1.32 Fysiotherapeut 2.06 1.85 2.34 1.60 1.78 1.46 1.40 1.33 Paramedici tot 3.18 2.28 3.22 2.71 2.68 3.00 2.55 Opnamedagen 0.18 0.00 0.26 0.15 0.17 0.37 0.11 0.07 CVZ medicatie 1.84 1.27 2.08 1.14 1.29 1.30 1.67 1.75

Kosten zorggebruik in 3 maanden (€ 2011) vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

Gediagnostiseerde CVZ Kosten zorggebruik in 3 maanden (€ 2011) naar multi-morbiditeit en CVZ ja/nee Multimorbiditeit Gediagnostiseerde CVZ No 59% Yes 41% 78% 22% Contacten zorgverleners 158 381 215 348 Ziekenhuisopname 39 50 10 163 Medicatie 22 37 24 43 Zorggebruik totaal 216 463 248 541 Ziekteverzuim 453 1289 556 1557 In multivariate regressie zijn naast multimorbiditeit en CVZ ook leeftijd, geslacht en EQ-5D onafhankelijk gerelateerd aan kosten

Kosten ziekteverzuim (frictiekosten) (€ 2011) vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

SF-36 lichamelijke en geestelijke gezondheid: vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten Donker= score op lichamelijke gezondheid Licht= score op geestelijke gezondheid

EQ-5D utiliteit: vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

Inzichten kwalitatieve evaluatie Systeemverandering tot in de vezels van elke organisatie De patiënt een centrale rol geven bij het managen van zijn gezondheid en dat zelfmanagement te ondersteunen vergt een totaal andere manier van denken en werken van zorgverleners; lerende houding Duurzame integratie in de organisatie: van project naar routine zorg; duurzame financiering Commitment van drukke zorgverleners; samenwerken, overleg, scholing kan tijdrovend zijn; deelname niet vrijblijvend; hoe houd ik praktijken enthousiast? ICT ondersteuning van dit proces blijkt vaak ingewikkelder en meer tijd te kosten dan gedacht, vooral als e-consulten mogelijk moeten zijn Frequentie (formele)communicatiemomenten en communicatiestijl belangrijk; duidelijke regie die niet vaak wisselt

Conclusies Traditionele kosten-effectiviteitsanalyse misschien niet het juiste paradigma voor het evalueren van DMP. Vorm van multicriteria-analyse gewenst. Eén integraal raamwerk voor de economische evaluatie van DMP nodig. Modelleren noodzakelijk om korte termijn verbeteringen op biomedische uitkomsten om te zetten in lange termijn schattingen van de kosten-effectiviteit. Aanzienlijke barrières en uitdagingen kunnen implementatie behoorlijk vertragen. Eerste resultaten laten aanzienlijke verschillen tussen de DMPs zien wat betreft mate van disease management, patiëntkenmerken, gezond gedrag, zelf-management vermogen, zorggebruik, kosten, kwaliteit van leven.

Meer information: M.Rutten@bmg.eur.nl www.imta.nl