Longschade door Bleomycine Schakels in zorg 2012

Bleomycine is een middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van maligniteiten, Testiscarcinomen hodgkin en non-hodgkin lymfomen KNO tumoren Enz.

Werking bleomycine Het breekt het DNA –molecuul in stukken met behulp van Fe ionen (ijzer ionen) en O2 . Bleomycine wordt afgebroken door het enzym bleomycine hydrolase ; dit enzym werkt minder in huid en longen 80 % verlaat het lichaam via diurese: nierfunctie

Een belangrijke beperking is het mogelijk optreden van longschade: Interstitiele pneumonitis (BIP) , welke kan overgaan in longfibrose in 10 % (0%-46%) van de patiënten, Andere vormen van longschade: Organiserende pneumonie(COP) en hypersensitivity pneumonie: ook beschreven

The Drug-Induced Respiratory Disease Website: Pneumotox.com Bij bleomycine: 16 vormen van longschade vermeld in 57 publicatie’s

Bron: pneumotox

De longschade Langzaam ontstaan, tot 6 mnd na de bleomycine . Hoest, Dyspneu bij inspanning Event. koorts. pleurapijnen röntgen foto: bilaterale, bibasilaire infiltraten, gevolg door infiltraten en eventueel fibrose. Sneller ontstaan van klachten en symptomen: COP of hypersensitivity pneumonie

Risico factoren op het krijgen van longschade Leeftijd Totale dosis bleomycine Nierfunctie Ernst van de ziekte bij ontdekking O2 gebruik Radiotherapie Andere chemotherapeutica, G-CSF Roken > 40 jaar: 2,3 X hoger risico 400 mg/ units( echter <50u mogelijk) ……Mag je dit geven? 4 weken interval? Cisplatinum dosis Dierstudie’s , bij mensen onduidelijk Studie’s niet duidelijk

O2 als risico factor Br Med J. 1978 June 24; 1(6128): 1664–1667. Factors influencing postoperative morbidity and mortality in patients treated with bleomycin. P L Goldiner, G C Carlon, E Cvitkovic, O Schweizer, and W S Howland

Problemen bij behandeling bij patienten met testis carcinoom die sedert 1974 behandeld werden met chemotherapie, inclusief bleomycine, en dan 6-12 maanden later uitgebreide chirurgie om retroperitoneale lymfklieren te verwijderen , en event long meta’s te verwijderen

The first five patients who received bleomycin according to the new protocol developed severe respiratory distress three to five days after removal of the retroperitoneal lymph nodes or pulmonary metastases. Despite mechanical ventilatory support, positive end-expiratory pressure, and, in one case, eight days of extracorporeal membrane oxygenation all five patients died from inexorably progressing interstitial pneumonia.

We thought that two factors might have been related: One was a disproportion of crystalloid to colloid replacement The other was the concentration of inspired oxygen

Studie met weinig vocht en laag FiO2 tijdens en na de grote operatie 12 patienten met ongeveer dezelfde omstandigheden wat betreft dosis bleomycine, leeftijd, preoperatieve longfunctie.

The 12 patients studied had an uneventful postoperative course. They were discharged from the special care unit within 48 hours

Dier studie’s: relatie tussen O2 toediening en longschade. Bv: Hamsters : bleomycine en FiO2 70 % voor 72 uur: mortaliteit : 90% bleomycine en FiO2 21 % voor 72 uur: mortaliteit : 15 %

Conclusie Er is een relatie tussen O2 toediening en longschade bij patienten die bleomycine hebben gekregen

J Urol. 1998 Oct;160(4):1347-52. Bleomycin associated pulmonary toxicity: is perioperative oxygen restriction necessary? Donat SM, Levy DA. Source Department of Urology, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, USA.

77patienten met 97 chirurgische procedures. Groep 1:19 patiënten post op tijdelijk SaO2 problemen, Groep 2: 58 patiënten post op geen SaO2 problemen. Preoperatief geen verschil in de groepen, Durante OK: FiO2 :40 %, inleiding: ±80 % Groep1: langere OK tijd, meer transfusie en meer vocht ( 6-11 L) Concl: FiO2 draagt niet bij aan postop. problemen

Diagnostiek: Poliklinisch: Uitsluiten andere oorzaken: Maligniteit en infectie’s:Ct-scan BAL:kweken op”alles” cytologie longbiopt?

Echter: welke vorm van longschade precies is veroorzaakt is niet duidelijk zonder longbiopt. Belangrijk?

therapie De meeste BIP wordt gediagnosticeerd op de poli oncologie: Stop bleomycine. Hoge dosering steroïden: 60-100 mg prednison per dag ? Slechts 1 studie 10 patiënten met BIP: 3 patiënten : geen steroïden : overleden 7 patiënten : wel steroïden: 3 overleden na 12-15 mnd 4 herstelden. Er zijn geen andere studie’s,wel case reports

The Drug-Induced Respiratory Disease Website: Pneumotox.com Bij bleomycine: 16 vormen van longschade vermeld in 57 publicatie’s

Bij snel optredende klachten : mogelijk COP of hypersensitivity pneumonie: steroiden hebben waarschijnlijk effect. Langsaam optredende klachten: geen enkel bewijs dat steroiden iets doen. Echter: BIP: kan volledig herstellen.

preventie Meest belangrijk! Lagere totale cumulatieve dosis:360mg→270 mg bij testis carc. aanpassing dosering bij leeftijd: 40-50 jaar. Nierfunctie screening tijdens de behandeling dmv longfunctie testen.

Wat te doen als verpleegkundige: O2 geven? Vocht geven? Beademen? Waarop extra aandacht? Post operatief?

Zuurstof geven? Patient , bleomycine gehad, maar geen evidente longschade: SaO2 tot 89% - 92 %. (1) Patient met progressieve longschade tgv bleomycine : ? IC? (1): Up to Date 2012

Vocht beleid Tijdens operatie’s: Restrictief, voorkom longoedeem

Integraal kanker centrum nederland 2011

Literatuur: Up to Date 2012 S. Sleijfer, Chest,2001;120: 617-624 Goldiner, Br Med J 1978;1:1664 Donat, J Urol1998;160: 1347