Inwendige geneeskunde AMC 26-05-11 Fout gedaan, en dan? Inwendige geneeskunde AMC 26-05-11

Casus 2 Presentatie ‘s nachts op SEH AMC: onverzekerde man uit Nigeria, 35 jaar, ivm hoofdpijn A: gb. RR: 200/150; neurologisch: g.a. fundus: g.a. Diagnose: geaccelereerde RR↑ Therapie: Adalat; →RR 160/110

Casus 2 Lab: kreat 490 Arts-assistent: opname? Achterwacht: waarschijnlijk chronische nierinsufficiëntie bij geaccelereerde hypertensie; advies: huiswaarts met antihypertensiva + poli-afspraak

Afloop casus 2 Afloop: ontslag van SEH met redelijke bloeddruk Op poli kreat 598; RR  Casus door achterwacht besproken in ‘bespreking van fouten’ (In Retrospectie)

Bespreking van fouten e.d. binnen opleidingsteam: doel? Bevordering van patiëntveiligheid / preventie van fouten Vanaf begin opleiding co’s en arts-assistenten eraan laten wennen: fouten worden gemaakt, ook door bazen, en vervolgens besproken

Bespreking van fouten e.d. binnen opleidingsteam : hoe? Veilige omgeving, minimale reputatie-schade Geen schuldvraag Voorzitter moet ‘nestor’ zijn Supervisor èn assistent bij tourbeurt; supervisor geeft goede voorbeeld Iedereen uit team moet rapporteren

Bespreking van fouten e.d. op afd inwendige geneeskunde AMC Sinds 5 jaar, maandelijks Aandacht voor veiligheid Internist èn assistent bij toerbeurt over eigen suboptimale actie Sommige internisten bieden zich niet aan; bang voor reputatieschade? Realiteit: ernstigste fouten niet besproken

Bespreking van fouten e.d. op afd inwendige geneeskunde AMC Wat wordt besproken? Geen leucodiff bij donor voor beenmergTx Onterechte terughoudendheid met bloedtransfusie bij bloedend ulcus duodeni / cardiale voorgeschiedenis Overplaatsing naar zaal van delirante man met niet meer gebruikte (dialyse)lieslijn; overlijden door bloeding na verwijdering lieslijn door patiënt

Bespreking van fouten e.d. op afd inwendige geneeskunde AMC Actie t.a.v. systeemfouten? Overleg met kwaliteitsmedewerker na afloop van bespreking over verbeterpunten

Bespreking van fouten e.d. in AMC: nuttig? Zeer gewaardeerd door co’s, assistenten en staf Hopelijk sfeer gecreëerd waarin… Hopelijk kwaliteitsverhogend

Bespreking van fouten e.d. in AMC: enquête Beoordeling: cijfer 7.9

Enquête: voelde u zich kwetsbaar?

Enquête: voelde u zich veilig?

Gallagher TH et al, JAMA 2003; 289: 1001-1007 Patients’ and Physicians’ Attitudes Regarding the Disclosure of Medical Errors Wens patiënten: Openheid over alle fouten Maatregelen ter preventie Excuses en steun van arts Gallagher TH et al, JAMA 2003; 289: 1001-1007

Fout gedaan, en dan? De patiënt inlichten, support geven (spoedig) Vanzelfsprekend: FOBO melding doen (cq directie inlichten) Fout bespreken met naaste collega’s ter preventie (tijdens een daarvoor bestaande bespreking?)

Conclusie Regelmatige bespreking van fouten in opleidingssituatie lijkt nuttig Opleiders: voorbeeld voor assistenten Volledige openheid over fouten is illusie