Probleemgedrag in de ouderenzorg: Minder pillen, meer scholing? Rob van Marum

Opbouw Dementie en probleemgedrag Wat is de invloed van pillen hierop? Wat zijn nadelen van pillen? Wat zijn alternatieven?

Vele namen Gedragsstoornissen BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia Probleemgedrag

Probleemgedrag alle gedrag van de patiënt dat door deze patiënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. Richtlijn Probleemgedrag Verenso 2008 Welke omgeving? Wie bepaalt hier? Wat is “moeilijk hanteerbaar”?

Voorbeelden Boos worden omdat je de afdeling niet af kan of mag Sexuele toespelingen maken tijdens verzorging Veelvuldig roepen Continu rondlopen over afdeling Hallucineren Slaan tijdens verzorging

Een strategie voor iedereen tegelijk …

….. kan nooit werken

Wat is dementie Geheugenstoornissen + Een v.d. volgende stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, stoornis executieve taken Ernstig verstoring sociaal of beroepsmatig functioneren Niet exclusief tijdens delirium

Dementie M. Alzheimer (-60%) Vasculaire dementie (-10%) Lewy Body dementie (10-15%) Fronto-temporale dementie Overigen M. Parkinson, M. Huntington, NPH M. Alzheimer PDD DLB FTD VaD

Dementie Amnesie Apraxie ADL/IADL Functionele symptomen Cognitieve symptomen Functionele symptomen Neuropsychiatrische symptomen Apraxie ADL/IADL Afasie Agnosie psychiatrische stoornissen probleemgedrag

Neuropsychiatrische symptomen psychiatrische stoornissen probleemgedrag Roepen Agressie Dwalen Ontremming Apathie Hallucinaties Wanen Depressie Angststoornissen

Oorzaken: biologisch

Maar ook omgeving!! Verlies structuur Verlies veiligheid Ongeduld omgeving Acceptatie omgeving Licht Geluid enzov.

BPSD bij AD J Am Geriatr Soc. 1996; 44:1078-81

Probleemgedrag Is context-gevoelig Vormt een zware belasting voor alle betrokkenen. Is gemedicaliseerd

Waarom zou je behandelen? Genezen Risico’s voor patiënt beperken Maar ook Onmacht Frustratie Overlast beperken Patient centraal Omgeving centraal

Mag je een behandeling geven die misschien ook schade aan de patiënt geeft? Effectiviteit Veiligheid Ziektelast/ernst

2009: Symptoom bestrijding

2002 (revisie 2008)

Van trial en richtlijn naar patient

aantal gebruikers van antipsychotica per 1000 inwoners in de betreffende leeftijdsgroep 3 januari 2008, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 143 Nr 1

Percentage verpleeghuispatienten met antipsychotica Van Dijk 200 (Eur J Clin Pharm 2000; 55: 765-71): 59%/1 jaar Kleijer 2009 (Int Psychogeratrics Oct;21(5):931-40. ): 47% tijdens gehele opname Zuidema 2009 (Int Psychogeriatrics 2009 Jun;21(3):485-93. ): 63% psychotrope med

De praktijk: een enquete 27 verpleeghuisartsen 37 verzorgenden 32 mantelzorgers Ondervraagd over 37 casus

Kans op effect AP Mening artsen: ongeveer 50% effectief Wanen Claimend gedrag Bewegingsonrust Dag/nacht ritme Apathie Negativisme Ontremming Agitatie Hallucinaties Wanen 80 60 40 20 Mening artsen: ongeveer 50% effectief

Verwachte bijwerkingen Artsen Verzorgenden

Wie nam initiatief? Verzorgende 68% Eigen arts 13% Familie 11% Andere artsen 8%

Starten antipsychoticum Mee eens Artsen 81 (30) Verpleging 89 (33) Familie 62 (23) Oneens Artsen 8 (3) Verpleging 8 (3) Familie 19 (7) Neutraal Artsen 11 (4) Verpleging 3 (1)

Mening mantelzorgers Toestemming gegeven Ja Nee 84 % 16 % Informatie over bijwerkingen gekregen Voldoende Kon beter Onvoldoende 44 % 40 % Gevoel dat mening voldoende meetelde in besluitvorming 3 % 13 %

Overige uitkomsten In 95% eerst niet-farmacologisch Meestal psycholoog Verwachtingen effect: arts, verzorging en familie gelijk In 8% van de gevallen schreef de arts het ap tegen zijn/haar wil voor

Wat doet een klassiek AP (bijv. haldol)? Het blokkeert de dopamine receptor a: nigrostriataal b: mesolimbisch c: mesocorticaal d: tuberoinfundibulair e: 5e

Wat doet dopamine? Gemotiveerd zijn, leervermogen, zin in seks, bewegingscontrole, knopen kunnen doorhakken, gevoel van welzijn, beloning. Teveel: Hallucinaties, ontremming, bewegingsonrust (dyskinesieen)

Dopamine-blokkade Mesolimbisch systeem Nigrostriatale systeem Reductie positieve symptomen (hallucinaties, wanen) Versterking negatieve symptomen (minder motivatie, apathie, anhedonie, minder reward): neurolepsie Nigrostriatale systeem Extrapyramidale bewegingsstoornissen Mesocorticale systeem naar prefrontaal (DLPFC/VMPFC) Cognitieve en emotionele achteruitgang

Prikkels Zien Horen Antipsychoticum Voelen Ongewenst Reactie Gewenst

11 april 2005

Risperidon 1-B tekst

Fifteen trials (9 unpublished), generally 10 to 12 weeks in duration, including 16 contrasts of atypical antipsychotic drugs with placebo Considering that many of these trials demonstrated that these medications are only modestly effective with numbers needing to treat ranging from 4 to 12 in specific meta-analyses, the likelihood for helping vs harming may be rather modest as well, such that for every 9 to 25 persons helped in these trials there possibly will be 1 death.

FDA 2008 FDA ALERT [6/16/2008]:  FDA is notifying healthcare professionals that both conventional and atypical antipsychotics are associated with an increased risk of mortality in elderly patients treated for dementia-related psychosis.  Considerations for Healthcare Professionals Elderly patients with dementia-related psychosis treated with conventional or atypical antipsychotic drugs are at an increased risk of death. Antipsychotic drugs are not approved for the treatment of dementia-related psychosis.  Furthermore, there is no approved drug for the treatment of dementia-related psychosis.  Healthcare professionals should consider other management options. Physicians who prescribe antipsychotics to elderly patients with dementia-related psychosis should discuss this risk of increased mortality with their patients, patients’ families, and caregivers.

Klinische verbetering bij 91-200 pten Overlijden 10 patienten Behandelen van 1000 patienten met BPSD met een ap gedurende 3 maanden leidt tot: Klinische verbetering bij 91-200 pten Overlijden 10 patienten Bij langer behandelen toename sterfte Beroerte 18 patienten http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_108302.pdf

Niet medicamenteuze interventies Ayalon L, Gum AM, Feliciano L, Areán PA. Effectiveness of nonpharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia: a systematic review. Arch Intern Med. 2006 Nov 13;166(20):2182-8. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG; Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2005 Nov;162(11):1996-2021.

Antipsychoticumgebruik in vph.: effect van zorgverbetering Fossey, J. et al. BMJ 2006;332:756-761 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Wat is nodig Aanvaarding dat patiënt met dementie niet aan onze normen kan voldoen Aanpassen omgeving aan patiënt met dementie Scholing van diegenen die dagelijks voor patiënten met dementie zorgen Herkenning signalen Inzicht in eigen motieven Hoe te reageren op maat patient

Protocol voor instellingen Implementatie richtlijn probleemgedrag Verenso Lokale normen voor antipsychotica voorschrijven Normen voor evaluatie Normen voor deskundigheidsnivo personeel: Scholingsplan Rol van familie

Afronding Probleemgedrag vraagt echt samenwerking Iedereen wil het beste voor de patient Huidige praktijk is geen onwil of gemakzucht werkvloer Management moet ruimte creëren voor verandering Maar het moet echt beter!!

De kennis en ondersteuning zijn beschikbaar

Kortom De kennis is niet het grootste probleem Het gaat om de wil om te veranderen