Organisatiemodellen voor de acute behandeling CVA patiënten: betekenis en herontwerp op basis van simulatie Vrijdag 14 maart 2014 Universitair Medisch Centrum Utrecht Maarten M.H. Lahr, PhD¹ Durk-Jouke van der Zee, PhD² Gert-Jan Luijckx, MD, PhD¹ Patrick C.A.J. Vroomen, MD, PhD¹, Erik Buskens, MD, PhD³ ¹Afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Groningen ² Afdeling Operations, Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Universiteit van Groningen ³ Medical Technology Assessment, Afdeling Epidemiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Groningen 1

Overzicht presentatie Probleemschets Rol organisatiemodel voor ketenprestatie: centraal versus decentraal Uitkomsten studie – hoe nu verder? Een logistieke benadering

Probleemschets Onderbehandeling acuut herseninfarct middels trombolyse In Nederland veel variatie: 4% - 26% [Bauer et al, 2013] schatting 2010: 11% Mondiaal: 4-10%, met hogere percentages in gespecialiseerde centra (primary/comprehensive stroke centers) Tot 30% in optimale organisatiemodellen [Waite et al, 2006] Vraag: rol en ontwerp organisatiemodel

Organisatiemodel: centraal versus decentraal Onderzoeksvraag: beïnvloeden verschillen in organisatiemodel voor de opvang van het acute herseninfarct het aantal patiënten dat behandeld wordt met trombolyse [Lahr et al, 2012]? In een centraal versus een decentraal organisatiemodel:Is het % patiënten dat binnen 4.5 uur arriveert 16% groter (44% vs. 28%) Is het % patiënten dat wordt behandeld met trombolyse 1.5 * zo groot (22% vs. 14%) Kortere door-to-needle tijd, langere onset-to-door tijd Geen verschil in totale procestijd (onset-to-treatment) Verklaring: Met name pre-hospitale factoren = - ambulancegebruik, - hoge prioriteit, - preferentieel verwijzen [Lahr et al, 2013A] Dus, vertragingen in aankomst bij het ziekenhuis blijft een probleem ondanks talloze maatregelen en strategieën genomen door verschillende zorgsystemen.

Hoe nu verder? Hoe (her)ontwerp je een organisatiemodel voor iedere regio? Systeemdenken: benader keten als een geheel Gehele keten: acuut, non-acuut Onze focus: acuut = pre-hospitaal en intra-hospitaal Welke tools kun je gebruiken om, per regio, tot de beste oplossing te komen? Diagnose: scan keten op knelpunten/bottlenecks Simulatie: reken verbeteringen in de keten door (procestijd, patiënt uitkomst (modified Rankin Scale)) [Lahr et al, 2013B]

Een logistieke benadering: regio Groningen Bottlenecks: bloed test, verblijfsduur ambulance bij patiënt Simulatiemodel (voorbeeld, [Lahr et al. 2013C]): Volledige keten voor regio gemodelleerd (onset - needle) Inclusief alle onzekerheden (onset - call for help, kwaliteit diagnose, keuze verwijzer …, duur neurologisch onderzoek, bloed testen…) Metingen van procestijden, % behandeld en patiënt uitkomst. Validatie: huidig systeem = 22.1%; simulatiemodel = 21.8% Aanpak bottlenecks (Point of Care, scoop & run): 3.2%, resp. 1.4% verbetering in behandelpercentage met trombolyse

Simulatiemodel

Ontwerpvragen Investeringen in de keten: zin of onzin? Doelmatigheid: uitkomst vs. kosten Regio specifieke elementen: bijv. locatie patiënt, ziekenhuis Nieuwe organisatiemodellen: Mobile Stroke units… De onset-to-door en door-to-needle tijden heffen elkaar op, beide modellen hebben een vergelijkbare totale procestijd.

Literatuur Bauer A, Limburg M, Visser MC. Variation in clinical practice of intravenous thrombolysis in stroke in the Netherlands. Cerebrovasc Dis Extra . 2013;3:74-77. Waite K, Silver F, Jaigobin C, Black S, Lee L, Murray B, et al. Telestroke: a multi-site, emergency-based telemedicine service in Ontario. J Telemed Telecare . 2006;12:141-145. Lahr MM, Luijckx GJ, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. Proportion of patients treated with thrombolysis in a centralized versus a decentralized acute stroke care setting. Stroke . 2012;43:1336-1340. 2013A: Lahr MM, Vroomen PC, Luijckx GJ, van der Zee DJ, de Vos R, Buskens E. Prehospital factors determining regional variation in thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2013 Dec 23. doi: 10.1111. 2013B: Lahr MMH (2013). Organizational models for thrombolysis in acute ischemic stroke: a simulation examplar (doctoral dissertation). Available at http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/medicine/2013/m.m.h.lahr/ 2013C: Lahr M, van der Zee D, Luijckx G, Vroomen P, Buskens E. A simulation based approach for improving utilization of thrombolysis in acute brain infarction. Medical Care . 2013 Dec;51(12):1101-5.