Patientdemo 22-06-05 Ariane Bour Vitamine B 12 en MS Patientdemo 22-06-05 Ariane Bour

Patient Naam: Dhr R. Geb:02-03-1961 VG: psoriasis, 1991 flexie-extensietrauma nek, depressieve klachten, appendicitis, bronchitis Med:- Soc: gescheiden; 2 kinderen; voorheen timmerman, nu sinds half jaar in ziektewet wegens depressieve klachten. Intox: roken ++, alcohol sporadisch Fam: geen bijzonderheden

anamnese Sinds 3 maanden geleidelijk wisselende gevoelsstoornissen benen Tintelingen re bovenbeen, daarna opstijgend tot de lies/onderbuik Daarna gevoel op watten te lopen/ brandende voeten Aanvankelijk verbeterd in re been, daarna tintels li been en krachtsverlies benen mn bij lopen.

anamnese Sinds 6 weken krachtsverlies benen en bovenarmen Rugpijn en een ‘vreemd gevoel’ midden op de rug tot grens op de re flank Moe, lusteloos, 40 kg gewichtsverlies bij goede eetlust (160 tot 120 kg)

Lichamelijk onderzoek Niet ziek Adipeus (1.90m, 120 kg) Cor, pulm, abd: ga

Neurologisch onderzoek HCF: ga HZ: ga Mot: inconsistent uitgevoerd BE:Barré ga, Mm deltoideus en biceps 4+/5, vaardigheid goed. OE: Mingazzini ga, afzonderlijke spiergroepen 5-/5- (op bed)

Neurologisch onderzoek Sens: hypesthesie beide benen geheel, re > li. Afzonderlijke modaliteiten ga. Anamnestisch niveau Th 6, bij testen op de rug aangegeven doch begrensd aan de flank: trekt niet naar voren. Coord: ongestoord

Neurologisch onderzoek Refl: BPR, TPR, RPR 0/0 KPR 0/0, APR –2/-2, VZR bdz indifferent, BHR +/+ Lopen: moeizaam overeind Kan niet uit hurkzit komen, doch geen Gower’s sign Knieën op slot Romberg: valt om

samenvattend Lastig beeld, mede door presentatie Gemengd beeld, langzaam progressief: ‘centrale’ kenmerken suspect voor myelopathie ‘perifere’ kenmerken suspect voor sensorische (motorische) polyneuropathie

DD myelopathie Mechanisch Infectieus Inflammatoir Metabool Vasculair Lyme, HLTV-1, HIV, lues Inflammatoir Vasculitis, SLE en andere rheumatische aandoeningen MS, myelitis transversa, neuromyelitis optica Metabool O.a. Adrenoleukodystrofie Vit B 12, vit E Vasculair ischemie Systemisch Sarcoïdose, paraneoplastisch Degeneratief

DD axonale PNP Inflammatoir Vasculitis, SLE en andere rheumatische aandoeningen Metabool Foliumzuur, Vit B 1,6,12, E, hyperparathyreoidie, fosfaatdef, porfyrie Systemisch DM, sarcoïdose, paraneoplastisch, paraproteïnen amyloidose, schildklier Toxisch Alcohol, oplosmiddelen, landbouwgif, lood, kwik Mechanisch Erfelijk

Aanvullend onderzoek SSEP: normale SSEP armen, benen afwijkend doch niet nader te duiden EMG: aanwijzingen voor axonale PNP; onvoldoende aanwijzingen voor GBS/ CIDP

Aanvullend onderzoek X-th: Lab: Geen aanwijzingen sarcoidose Lab: vit B12 142 Voorts nierf, leverf, hemogram, TSH, eiwitspectrum, paraneoplastisch, vitamines ga Serologie neurotrope micro-organismen: ga

Aanvullend onderzoek MRI neuraxis: Lumbaal punctie Diffuse witte stof afwijkingen: 9 periventriculair, een aankleurend en in myelum suspect voor MS Lumbaal punctie Gluc 4.4 , TE 0.58 32 leuco’s IgG/alb index 1.96, oligoclonale banden > 10

MRI

conclusie Multiple sclerose, primair progressief Axonale PNP bij vit B 12 deficiëntie Twee aandoeningen? Relatie met elkaar?

Vit B 12/ cobalamine Niet door organisme gesynthetiseerd (muv enkele bacteriën) In maag en duodenum geabsorbeerd Mn in vlees en zuivel

Funtie cobalamine Co-factor in twee processen: Synthese methionine uit homocysteïne (via methylcobalamine) Betrokken bij productie myeline basis eiwit en choline bevattende phopholipiden Conversie methylmalonyl-CoA naar Succinyl-CoA (via adenosylcobalamine in mitochondriën) Verhoogd methyl-CoA resulteert in synthese niet-organische vetzuren met vreemde aantallen koolstofatomen die in neuronale lipiden worden ingebouwd

Oorzaak deficiëntie Verkregen Erfelijk (genoemd=adult-onset) Pernicieuze anemie, gastrectomie, schade mucosa maag, intestinale stase/ pseudo-obstructie, IBD, resectie ileum, Whipple, Zollinger-Ellison, vegetarisme, AIDS, NO blootstelling Erfelijk (genoemd=adult-onset) ‘R’binderdeficiëntie, methylcobalaminesynthese Idiopathisch

kliniek Hematologisch Neurologisch Megaloblastaire anaemie Axonale polyneuropathie Myelopathie (gecombineerde strengziekte) Cognitieve functiestoornissen

kliniek Distale paresthesieën, onzeker lopen, verlies vibratiezin en proprioceptie Hyperreflexie en afwezige APR, Babinski’s N. opticus atrofie Neuropsychiatrische stoornissen: apathie, irritatie, geheugenstoornissen, psychosen.

kliniek Onafhankelijk van de ernst of de duur van de anaemie. Neurologie soms eerste uiting van ziekte Klachten CNS meer op de voorgrond dan PNS Cobalamine gehalte waarbij klachten ontstaan niet duidelijk: <200ng/L (150 pmol/L), maar met range tot in de normaalwaarden

Aanvullend onderzoek Lab: megaloblastaire anaemie (hoeft niet), vit B 12 < 200 ng/L (<100 ng/L is diagnostisch) Verhoogd methylmalonic acid en homocysteïne Antilichamen tegen intrinsic factor bij 60% van patiënten met pernicieuze anaemie

Aanvullend onderzoek EMG axonale PNP SSEP centrale vertraging MRI Zwelling, mn in myelum Hyperdense signalen, mn in myelum en soms in cerebro

pathogenese Onduidelijk, maar mogelijk een rol in de myelinisatie Eerst zwelling myelineschede Afbraak myeline en axonale degeneratie Afwijkingen het eerst te zien in dikke gemyeliniseerde vezels van achterstrengen mid-thoracaal niveau Uitbreiding naar disto-proximaal, zijstrengen en spinocerebellaire banen

Relatie met MS: klinische observaties Jaren ’50 en ’60: klinische observaties en onderzoek naar overeenkomsten in demyelinisatie tussen MS en gecombineerde strengziekte: trend voor lager vit B12 in CSF en serum 1991 10 cases MS en vit B 12 deficiëntie

Relatie met MS: trials Prevalentie in MS patiënten niet bekend Betreft een hele kleine groep: overgrote deel geen deficiëntie Wel significant meer macrocytose in MS Wel neiging verhoogd homocysteïne

Maar… Onderscheid in kliniek tussen gecombineerde strengziekte en MS kan soms lastig zijn Cases waarin MS verworpen is na vaststellen vit B12 deficiëntie Beschreven cases geen typisch beeld van vit B12 def: geen polyneuropathie, geen anemie, etc. Demyelinisatie is tekenend in gecombineerde strengziekte en inborn error of metabolism van vit B 12 Studie combinatietherapie cobalamine en interferon β met goed resultaat

Aanwijzingen voor ‘overlap’of subgroep Epidemiologisch pernicieuze anaemie en MS overeenkomsten in geografische spreiding, sexe en ras Leeftijdsspanne MS ziekte van jonge leeftijd Pernicieuze anaemie van oude leeftijd

Theorie over link Pernicieuze anaemie en MS beide auto-immuun proces Vit B 12 def vatbaarder voor bepaalde virussen/ immunologische processen, welke ook een rol lijken te spelen in MS Chronische immuunreacties/ demyelinisatie vergt meer vit B 12 Kinderen met ‘inborn error of metabolism’ vertonen verkeerde opbouw myeline en soms demyelinisatie

Maar…. Over het algemeen twee zeer verschillende beelden (gecombineerde strengziekte en MS) MS inflammatoir met inflammatoire kenmerken, vit B 12 deficiëntie niet-inflammatoir Grootste gedeelte van MS patiënten heeft geen vit B 12 def Geen verbetering na toedienen van cobalamine

Hinderen van remyelinisatie? Dus…. Mogelijk dat er een band is, maar in hoeverre en op welke manier is niet duidelijk Aggraveren van MS? Hinderen van remyelinisatie?

Conclusie: dhr. R MS Vit B 12 deficiëntie Toeval of toch relatie? Kliniek Beeldvorming Intrathecale IgG synthese en oligoclonale banden Vit B 12 deficiëntie Met PNP Met myelopathie Toeval of toch relatie?

literatuur Mendell, Kissel, Cornblath: Diagnosis and management of oeripheral nerve disorders Nicholas P. Poulos: handbook of differential diagnosis in neurology W.I. McDonald et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann neurol2001;50:121-127 Vrethem M et al., Increased plasma homocysteine levels without signs of vitamin B 12 deficiency in patients with multiple sclerosis assessed by blood and cerebrospinal fluid homcysteine and methylmalonic acid. Mult Scler. 2003 Jun; 9(3)239-245 abstract Scalabrino ; Cobalamin in subacute combined degeneration and beyond: traditional interpretations and novel theories. Exp neurol 192 (2005)463-479 E.H. Reynolds. Multiple sclerosis associated with vitamin B 12 deficiency. Arch Neurol- Vol 48, aug 1991 (808-811) E.H. Reynolds. Multiple sclerosis and vit B 12 metabolism. J Neuroimmunol, 40 (1992)225-230 E.H. Reynolds. Multiple sclerosis and vitamin B 12 metabolism. JNNP1992;55:339-340 T Q nijst et al, Vitamin B 12 and folate concentrations in serum and cerebrospinal fluid of neurological patients with special reference to multiple sclerosis and dementia. JNNP 1990; 53: 951-954 J Lindenbaum et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Eng J Med1988;318:1720-8