Delier in de palliatieve fase Adriaan Lemstra Albert Event 20 maart 2013

Delier in de palliatieve fase Kenmerken Diagnostiek Delier protocol Behandeling

Kenmerken Delier Ernstige neuropsychiatrische aandoening met een acuut begin en een wisselend beloop. Gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of bij gebruik van (genees-) middelen. Prevalentie 30%, in terminale fase tot 90 % 50 % delieren in palliatieve fase reversibel

Delier criteria DSM IV Bewustzijnsstoornis Verandering cognitieve functies Ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in het verloop van de dag Gevolg van een somatische aandoening of medicatie/intoxicatie

Bewustzijnsstoornis Verminderde helderheid, ‘wegzakken’ Aandacht Alertheid Vasthouden aandacht Verdelen aandacht Verplaatsen aandacht

DD Bewustzijnsstoornis Hypoactief Delier Uitputting Sedatie door medicatie (morfine) Reactieve somberheid/depressie

DD: onrust Oorzaken onrust: Pijn Angst Benauwdheid Hyperactief Delier

Cognitieve functiestoornis Oriëntatie Geheugen Denken Waarneming

Beloop Delier Acuut begin Wisselend beloop Dementie meer sluipend begin Wisselend beloop Kenmerkend voor delier In terminale fase vaak irreversibel

Beloop Delier Verminderde wilsbekwaamheid Complicaties Vallen Verwijderen sonde/infuus/catheter Verlies van contact met familie De helft herinnert delier als nare periode 30 % overlijdt binnen een maand

Delier: oorzaken Postoperatief Koorts, infecties, zuurstoftekort, bloedarmoede Elektrolyten: hyponatriëmie, hypercalciëmie Morfine en opiaten Hersenmetastasen Alcoholonttrekking

Protocol Delier Signaleren risicofactoren + gerichte interventies (preventie) Risicoprofiel vaststellen + bij verhoogd risico gericht observeren (vroegdetectie) Uniforme en adequate diagnostiek en behandeling <75 jaar: psychiatrie: >75 jaar: geriatrie:

Risicoprofiel Delier delier in de voorgeschiedenis en/of verward voor opname 3 punten cognitieve verstoringen: geheugenproblemen, CVA, contusio 3 punten ADL afhankelijkheid 3 punten leeftijd > of = 70 1 punt koorts > 38,5 graden 1 punt hardhorendheid en/of slechtziendheid 1 punt gebruik alcohol ( >4 eenheden p.d.) en/of drugs 1 punt medicatie: sedativa, psychofarmaca en/of opiaten 1 punt psychiatrie in de voorgeschiedenis 1 punt ingreep onder narcose 1 punt totaal bij score van 3 of meer: starten met Delirium Observatie Schaal (DOS schaal) i.v.m. verhoogd risico op delier gedurende 3 dagen

Behandeling Delier Diagnostiek en behandeling onderliggende aandoening Verpleegkundige interventies: desoriëntatie visuele en gehoorsstoornissen angst/hallucinaties etc. Medicatie

Medicatieschema haldol Ernst delirium / Specifieke omstandigheden Dosering haloperidol per 24 uur (evaluatie dagelijks) Co-medicatie Licht tot matig ernstig delirium. (pt is gedesoriënteerd, wisselend alert maar wel coöperatief, blijft in bed en verwijdert geen sonde e.d.) 0,5 – 2,5 mg 2x daags oraal Bij onrust die niet reageert op haldol: 0,5 mg lorazepam tot 3 dd Bij slaapstoornis 0,5 mg lorazepam a.n. of temazepam/ loramet Ernstig delirium. (pt is motorisch onrustig met mogelijk valgevaar, ernstig psychotisch, minder coöperatief en minder corrigeerbaar) Bij malabsorptie altijd parenteraal 2,5-10 mg intramusculair (pijnlijk!) of intraveneus 2x daags, maximaal 20 mg per dag. Bij onrust die niet reageert op haldol: lorazepam oraal, i.m. of i.v., 0.5 tot 1mg 3 dd Bij slaapstoornis hoogste dosering an. Delirium met extreme angst en onrust, interfererend met de medische behandeling. (onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk, gevaar voor pt en/of omgeving) 5 mg haloperidol intraveneus, iedere 30 minuten herhalen tot maximaal 20 mg per dag. Per keer 2 mg lorazepam Toevoegen

Alternatieven haloperidol Bij M. Parkinson: Clozapine Bij onvoldoende reactie of EPS bij haloperidol: Olanzapine, quetiapine Bij dementie Exelon