Medische beslissingen rond het levenseinde Bob Ekdom Marian Martens Specialist ouderengeneeskunde Hoofd Zorg Verzorgingshuis Consulent PTMN Consulent PTMN

Programma Presentatie verschillende beslissingen rond het levenseinde Pauze Casuïstiek

Palliatie Team Midden Nederland PTMN Bereikbaar: 7 dagen per week 24 uur per dag tel. 088 7555555 www.pallialine.nl http://ikmn.palliatievezorg.ikcnet.nl

Macht van geneeskunde Vroeger: Arts dient menselijk leven: * te behouden * te sparen * te verlengen Van den Berg: menselijk leven behouden, * niet alleen wanneer dat technisch kan, * maar wanneer zinvol is. * patiënt beslist mee.

Waarom? Beslissingen arts vitale gevolgen Kennis en inschatting Zorgvuldigheid geboden

Verschijningsvormen Weigeren behandel mogelijkheid Weigeren vocht en voeding ‘Versterven’ Weigeren behandel mogelijkheid Niet inzetten of staken van medisch zinloze behandeling Pijn- of symptoombestrijding rond overlijden Palliatieve sedatie Euthanasie en hulp bij zelfdoding

Zorgvuldigheid en wilsonbekwaamheid Wie bepaalt de wilsonbekwaamheid? Consultatie bij twijfel

Wilsbekwaamheid nader bekeken Vervangende rol vertegenwoordiger: Zeer beperkte rol voor weigering behandeling als die niet in belang patiënt is. Plaatsvervangende toestemming bij behandelinzet die wel in belang patiënt is. Hulpverlening mag mening vertegenwoordiger terzijde schuiven bij ‘geen goed vertegenwoordiger of bij strijd goed hulpverlenerschap’

Rol schriftelijke wilsverklaring Voorafgaande negatieve schriftelijke wilsverklaring heeft rechtskracht (mits duidelijk omschreven welke behandeling en in welke situatie) Voorafgaand positieve wilsverklaring geen rechtskracht Voorafgaand ‘eigen verzoek’ bij euthanasie kan aanvraag ondersteunen maar slechts bij uitzondering vervangen (alleen als gehele procedure al is doorlopen)

Belang van wilsbekwaamheid cruciaal Weigering vocht-voedsel. Behandelweigering Hulp bij zelfdoding Euthanasie Wilsbekwaamheid speelt geen rol Staken/nalaten van medisch zinloos handelen Pijn/symptoom bestrijding Palliatieve sedatie

Vrijwillige weigering van voedsel en vocht ‘Versterven’ Dubbele betekenis: Bewuste keus van patiënt om te stoppen met eten en drinken – + 2800 patienten per jaar (Chabot 2007) Onderdeel van terminale fase van dementie

Weigeren behandel mogelijkheid Indien wilsbekwaam: - bevragen - bespreken - maar uiteindelijk volgen! Indien niet wilsbekwaam: -Schriftelijke verklaring biedt (kleine) mogelijkheid - Vertegenwoordiger van patiënt kan niet namens patiënt weigeren Recht op behandelweigering = sterk vrijheidsrecht

Staken/niet inzetten behandeling Medisch onzinnig handelen Medisch zinloze handelingen Disproportionele handelingen → Arts beslist (liefst in samenspraak met patiënt)

Pijn- en symptoombehandeling Totaal 18,5 % sterfgevallen (van der Wal 1996, 25.000 per jaar) Intensivering medicatie komt zeer veel voor Effect van morfine overschat Principe van dubbel effect

Dubbel effect Thomas van Aquino (1224-1274). Handeling met 2 gevolgen waarvan 1 goed en 1 kwaad. Juiste handeling Goede wordt bedoeld; kwade gevolg niet bedoeld, wel voorzien Kwade gevolg niet het middel om goede te bereiken Juiste verhouding tussen goede en kwade gevolg (proportioneel). Kwade accepteren mits er voldoende goed tegenover staat.

Palliatieve sedatie Opzettelijk verlagen bewustzijn patiënt in de laatste levensfase Indicatie: het bestaan van 1 of meer refractaire symptomen welke leid(en) tot ondraaglijk lijden voor patiënt Overlijden binnen 1 tot 2 weken verwacht Overleg overige hulpverleners en bij voorkeur toestemming van patiënt en naasten Bij onvoldoende kennis: consulteren

Palliatieve sedatie Valt onder symptoombestrijding Is normaal medisch handelen “Er wordt gestorven, niet gedood” 2005: + 12.000 keer per jaar (8,2% van sterfgevallen) Ruim 60% artsen heeft ervaring met sedatie 2009 KNMG Richtlijn Palliatieve Sedatie

Refractair symptoom Een symptoom is refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gaan gepaard met onaanvaardbare bijwerkingen

Palliatieve sedatie Middelen: midazolam (dormicum) oraal of subcutaan levomepromazine (nozinan) sub cutaan Propofol, alleen in ziekenhuizen toegestaan Bij onvoldoende kennis: consulteren Aandachtspunten: Medicatiesanering behalve morfine en haldol CAD obstipatie

Diepe sedatie verkort het leven niet Geen aanwijzingen dat palliatieve sedatie het leven verkort mits proportioneel toegepast Meestal pas nodig kort voor de dood Dus komt de dood vaak kort naar starten van de diepe sedatie

Euthanasie en hulp bij zelfdoding Het door een arts beëindigen van het leven resp. hulp geven bij het beëindigen van het leven van een patiënt op diens nadrukkelijk verzoek Valt niet onder normaal medisch handelen Essentieel: patiënt wilsbekwaam Euthanasie is geen ‘recht’ van patiënt Euthanasie is geen plicht voor de arts

Euthanasie en hulp bij zelfdoding 2001 wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding Maar: Euthanasie en hulp bij zelfdoding blijven strafbaar (artikel 293 en 294 Wetboek van Strafrecht) – uitsluitend een arts die de zorgvuldigheidseisen heeft nageleefd en de euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft gemeld kan een beroep doen op de bijzondere strafuitsluitingsgrond

Zorgvuldigheidseisen Vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt Ondraaglijk en uitzichtloos lijden Patiënt is voorgelicht over diens situatie en vooruitzichten Er is geen redelijke andere oplossing Consultatie onafhankelijke arts (SCEN) Arts voert gehele handeling zelf uit en maakt melding aan de gemeentelijk lijkschouwer

Mogelijkheden rol verpleegkundige Euthanasie Signalerende fase (wel rol) Meningsvormende fase (wel rol) Besluitvormende fase (geen rol) Uitvoerende fase (niet in contact met euthanatica, wel infuus prikken) Afronding (wel rol) Toetsing (geen rol)

Palliatieve Sedatie Euthanasie Doel Lijdensverlichting Middel   Palliatieve Sedatie Euthanasie Doel Lijdensverlichting Middel Verlaging van bewustzijn Levensbeëindiging Medisch handelen Normaal med.handelen Bijzonder med.handelen Indicatie Anderszins niet te verlichten symptomen die onderdraaglijk lijden veroorzaken Uitzichtloos ondraaglijk lijden Toestemming patient Indien mogelijk Altijd Consultatie Alleen bij onvoldoende deskundigheid en expertise Verplicht Besluitvorming Indien mogl.consensus patient, naasten, behandelteam Primair patient en arts

Palliatieve Sedatie Euthanasie Middelen Sedativa (m.n. benzodiazepines) Barbituraten en spierrelaxantia Dosering Titratie o.b.v. lijdensverlichting Snelle overdosering Uitvoering Arts en verpleegkundige Arts Reversibel Ja (in principe) Nee Verkort het leven Ja Natuurlijk overlijden Alleen in de stervensfase Wettelijke regelgeving Zoals bij elk medisch handelen Aparte wetgeving Melding en toetsing Verplicht

Euthanasie Alleen arts verantwoordelijk voor proces en uitvoering Handreiking voor Samenwerking Artsen, Verpleegkundige en Verzorgenden bij euthanasie. AVVV,Nu’91 (V&VN), KNMG 2006 Zorgvuldige zorg rond het levenseinde een handreiking voor verpleegkundigen en verzorgenden en verpleeghuisartsen

Dank voor jullie aandacht M.martens@kpnplanet.nl Bekdom63@solcon.nl