Barend van Duin, huisarts/HOVUmc/CAHAG COPD 2009 Barend van Duin, huisarts/HOVUmc/CAHAG

IN DEZE PRESENTATIE STAND VAN ZAKEN T.A.V. COPD MET DAARBIJ DE LOPENDE ONTWIKKELINGEN (HERZIENING NHG-STANDAARDEN) OPSPORING/HERKENNING DIAGNOSTIEK BEHANDELING/BEGELEIDING

OPSPORING/HERKENNING Prevalentie volgens BVO: astma + COPD 100-200/1000 Prevalentie in huisartspraktijk: Astma 13/1000 COPD 12-20/1000 Prevalentie COPD neemt toe! (3% in 2020)

Nog niet herkende COPD opsporen Stel: je komt te werken in een praktijk (2500), waar nu nog slechts 4 patienten met de diagnosecode COPD bekend zijn Hoe ga je het aanpakken om dit in 2 jaar op te voeren tot 30 patienten (ondergrens prevalentie)?

Opsporen en herkennen, waar gaat het fout? Problemen in de huisartspraktijk: Vooral COPD laat/weinig herkend Bij diagnose ha worden onvoldoende harde criteria gebruikt (NHG-standaard) ICPC- coderingen ontbreken Roken niet gecodeerd (ruiter) Probleem bij patienten: Klachten/beperkingen ‘normaal’ vinden Nieuwe Standaard: meer nadruk op ‘casefinding’:hoestende rokers>40

Case finding bij hoestende rokers Chance of having obstruction (FEV1 < 80%) in smokers with or without cough with increasing age % Chance Years van Schayck et al. BMJ 2002;324:1370-3

DIAGNOSTIEK Casus: vrouw 61 jaar; is op spreekuur gekomen met klachten van hoesten en slijm opgeven, nu al weer 3 weken; wil er wat voor (kuurtje); in HIS: gem 2x per jaar ‘hoesten’ of ‘acute bronchitis’, waarvoor AB en/of codeine; huisarts denkt nu aan ‘COPD’ en verwijst naar jou Wat voor vragen en wat voor onderzoek is er nodig voor een betrouwbare diagnose?

NHG-Standaard Diagnostiek Aanvullend onderzoek bij vermoeden op COPD   Verricht spirometrie met reversibiliteitstest (in eigen beheer of via diagnostische verwijzing): FEV1, FVC Bij reversibiliteit en persisterende obstructie (FEV1 <80% van voorspeld): overweeg diagnostische steroïd-test (oraal prednis(ol)on 30 mg, 2 weken); Bij afwezigheid van reversibiliteit plus persisterende obstructie: verricht diagnostische steroïd-test; Nieuwe Standaard: diagnostische steroidtest eruit! Bij diagnose gaan klachten en anamnesebevindingen grotere rol spelen; meer aandacht voor comorbiditeit, m.n. hartfalen (bij verdenking op basis anamnese BNP bepalen); wel prednisonkuur bij GOLD 3 en 4 om (beste) uitgangswaarde voor behandeling vast te stellen.

Diagnose na spirometrie 26 % diagnose bijgesteld!! Beugelaar H & W 2002

indeling COPD naar ernst Nieuwe Standaard: indeling volgens GOLD I: licht, FEV1/FVC < 70%, FEV1 > 80% predicted II : matig, FEV1/FVC < 70%, FEV1 50-80% pred III: ernstig, FEV1/FVC < 70%, FEV1 30-50% pred IV: zeer ernstig, FEV1/FVC < 70%, FEV1< 30% pred GOLD, NHLBI Report 2005

Verdeling naar ernstgraad1 Verdeling ernst COPD COPD GOLD/ Verdeling naar ernstgraad1 Prevalentie/1000 Kosten (miljoen Euro, gelijk prijspeil) 2000 2025 2) 2025 Mild I (FEV1 > 80 %, FER<0,7) 30 % 5 11 22.6 51.2 Matig II (FEV-1 50-80 %) 52 % 14 104 148 Ernstig III (FEV-1 30-50%) 17 % 3 3.9 99 140 Zeer ernstig IV (FEV-1< 30 %) 2 % 0.5 1.3 54.5 156 En dat hangt samen met de toenemende prevalentie van COPD, zoals u hier ziet (aanwijzen), met een dito kosten stijging van 260 miljoen Euro in 2000 naar 495 miljoen in 2025. Opvallend is dat de grootste kostenstijging voor rekening komt van de groep ernstige patienten, welke echter slechts 20 % van alle COPD patienten uitmaakt, hetgeen aangeeft dat het van het allergrootste belang is om alle energie te richten op het voorkomen van progressie van de ziekte COPD. 1) E.J.I. Hoogendoorn e.a 2003; 2) Rutten-Molkenboer

Behandeling COPD Casus: (net ontdekt) man, 57 jaar, rookt, 40 pack-years, chr.hoesten en slijm opgeven matig beperkt bij insp., 1-2x/jaar exacerbatie, dan forse insp. Beperking; spiro ( in rustige fase): FER: 62%, FEV-1: 58% van predicted Maak: ideaal behandelingsplan voor komende jaar

Behandelingsplan COPD Inhalatiemedicatie + instructie Longrevalidatieprogramma Stop roken Diëtiste ( bij over- of ondergewicht) Griepvaccinatie Zuurstof Begeleiding op basis persoonlijke streefdoelen!! Evaluatie en sturing: (MRC), CCQ en spirometrie Nieuwe standaard: belang longrevalidatie meer nadruk,indicaties voor inhalatiesteroiden aangepast, grotere plaats langwerkende luchtwegverwijders; acetylcysteine eruit!

Medicatie bij COPD ernst Medic. GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Kortw. LWV (Betam. Ipratr.) x Langw. LWV (Betam. Tiotrop.) ICS (combi) O2

ICS bij GOLD 1 en 2 Alléén: Bij veel exacerbaties (>2/jaar) Als er ook astma beeld is: Astmadiagnose (in verleden) Bekende allergie voor inhalatieallergenen Reversibiliteit bij spirometrie

Controles bij COPD Nieuwe Standaard: spirometrie minder vaak; bij stabiele patienten met mild COPD 1x per 3 jaar Gebruik vragenlijstje (CCQ) voor volgen beloop (www.cahag.nl/praktijkondersteuning) Volgen gewicht ( bij snel afvallen verwijzing longarts)

centrale rol bij ontstaan en beloop interfereert met andere indices (m.n.voeding) stoppen met roken enige interventie die beloop en prognose van COPD gunstig beinvloedt Dus: altijd stop met roken activiteiten!! (MIS, motivational interviewing, hulpmiddelen)