Wanneer praten moeilijk wordt Neurologische invalshoek

Overzicht Inleiding afasie Types afasie en neurologische beelden Dysartrie Behandeling aan de hand van etiologie

Afasie Definitie «Afasie is een stoornis in begrip of expressie van taal (of van beiden) waarbij het vormen van woorden en zinnen wordt gehinderd door stoornissen in vorm, inhoud of grammatica.» Niet te verwarren met dysartrie wat slaat op stoornis van de spraak en niet van de taal 96% van de gevallen te wijten aan een links hemisferisch probleem

Afasie Types en etiologie Motore afasie (Broca) Sensore afasie (Wernicke) Transcorticaal motoor Transcorticaal sensoor Conductie afasie Anome afasie Globale afasie Alexie Auditieve afasie Agrafie Apraxie …

Nonfluent Fluent Broca Transcorticaal motoor Globale afasie Spontane spraak Begrip Herhalen Diagnose Broca Deficiënt Intact Transcorticaal motoor Intact Nonfluent Niet intact Deficiënt Globale afasie Intact Anome afasie Intact Conductie afasie Deficiënt Fluent Intact Transcorticaal sensoor Deficiënt Wernicke Deficiënt

Afasie Types en etiologie Belangrijkste etiologiën 96-99% links hemisferisch gebeuren CVA Trauma Tumor Encefalitis Neurodegeneratieve ziektes: Type vb Alzheimer dementie

Types afasie en neurologische beelden Motore afasie of afasie van het Broca type Niet vloeiend Grammaticaal verkeerde spontane spraak Parafasiën en soms ook dysartrie Begrip intact Kan niet herhalen Meestal in combinatie met rechtszijdige hemiparese Meestal na CVA of trauma Patiënt is zich zeer bewust van het probleem: VAAK DEPRESSIEF! Soms apraxie oraal

Steeds dicht bij motore hersenschors dus vaak hemiparese

Types afasie en neurologische beelden Wernicke afasie « Tegenganger van Broca afasie » Vloeiend Begrip sterk gestoord Parafasiën Herhalen is moeilijk Vaak emotionele stoornissen: Agitatie Angst Meestal geen hemiparse Soms hemianopsie CAVE: Soms verkeerd geïnterpreteerd als psychose of « verwardheid »

Dicht bij « visuele hersenschors » dus soms hemianopsie

Types afasie en neurologische beelden Conductie afasie Typisch gestoord herhalen Vloeiende spraak en begrip is intact Fonetische parafasiën (bv Ripamide ipv Piramide) Benoemen is moeilijk Vaak bijhorende faciale of faciobrachiale parese « Disconnectiesyndroom » door verbreking verbinding ts Broca en Wernicke gebieden

Types afasie en neurologische beelden Globale afasie Zowel karakteristieken van een Broca als Wernicke afasie Vaak met volledige rechter hemiplegie (arm + been) Oorzaak bijna steeds een Arteria Cerebri Media infarct met aantasting van het volledige vaatgebied

Types afasie en neurologische beelden De transcorticale afasiën Intact herhalen Gestoord begrip bij de transcorticaal sensore Gestoorde output bij de transcorticaal motore Bijna steeds door Watershed infarcten = Grenszone infarcten

Transcorticaal motoor Transcorticaal sensoor

Types afasie en neurologische beelden Anome afasie Benoemingsprobleem Moeilijk tot niet te localiseren Kan gevolg zijn van zowel CVA, Tumor, Encefalopathie, …

Dysartrie versus afasie « Dysartrie is een spraakstoornis die betrekking heeft op de articulatie van de gesproken taal. » Dus een articulatieprobleem en geen taalprobleem! Oorzaken zijn zeer divers: CVA Degeneratieve ziekten zoals Parkinson Neurmusculaire ziekten (bv myasthenia gravis) Motor neuron lijden (ALS) Stotteren …

Behandeling Afasie Opsporen etiologie Stellen diagnose van het type afasie Afhankelijk van die bevindingen starten van gespecialiseerde logopedische revalidatie Wat betreft Logopedische behandeling: komt straks aan bod Wat betreft Neurologische behandeling: afhankelijk oorzaak

Behandeling Oorzaken CVA (Ongeveer 2/3 van de gevallen) Trauma Tumor Encefalitis Neurodegeneratieve ziektes: Type vb Alzheimer dementie

Zo de Afasie hyperacuut ontstaat: bijna Altijd CVA als oorzaak! Behandeling CVA Zo de Afasie hyperacuut ontstaat: bijna Altijd CVA als oorzaak! Derde meest frequente doodsoorzaak in Westerse wereld In België ongeveer 20.000 nieuwe CVA patiënten per jaar Van die 20.000 sterven er 9000 in het eerste jaar en worden er 6000 invalide « 2 grote groepen » « Thrombose » (80-85%) « Bloeding » (10-15%) Kostprijs VS: 20 billioen dollar per jaar aan invaliditeit alleen

Behandeling CVA Van de overlevenden van een CVA heeft ongeveer 20% last van afasie Zeer frustrerend voor de patiënt Staat vaak de motore en andere revalidatie in de weg

Behandeling CVA Trombose = O2 tekort Trombosering Embolie Verminderde doorbloeding

Behandeling CVA Trombosering Dichtslippen van de grote bloedvaten in de hals Dichtslippen van de kleine penetrerende bloedvaatjes in de hersenen zelf

Behandeling CVA Embolie Plots afsluiten van bloedvat in de hersenen door een klonter die van elders afkomstig is Afkomstig uit Hart (« Cardiogeen embool » door bv voorkamerfibrillatie) Aorta (loskomen van een plaque) Klonter die loskomt van een aderverkalkingsplaque in een andere slagader of ader

Behandeling CVA Verminderde algemene doorbloeding Door cardiogene shock Infectieuze oorzaken Bloedverlies Hartstilstand Vooral infarcten in specifieke zones: « Watershed infarcten »

Behandeling CVA Beïnvloedbaar Onbeïnvloedbaar Hypertensie Leeftijd Roken Diabetes Hyperlipemie en hypercholesterolemie Voorkamerfibrillatie Ethylisme Leeftijd Geslacht Ethnie Genetisch Beïnvloedbaar Onbeïnvloedbaar

Behandeling CVA Stellen van de diagnose (Klinisch) Beeldvorming hersenen Dringend op spoed: CT om bloeding uit te sluiten In tweede tijd MR hersenen om trombose aan te tonen Beeldvorming bloedvaten CT Angio halsvaten MR Angio halsvaten Duplex halsvaten Klassieke angiografie Cardiaal onderzoek Echo van het hart (transthoracaal of transoesofagaal) 24 ritmemonitoring Bloedonderzoek Stolling Hba1C, triglyceriden, cholesterol, schildklier,…

Behandeling CVA Trombolyse indien het kan toegediend worden < 3 – 4.5u na begin CVA = Klok terug draaien = Enige echte « curatieve » behandeling! Bloedverdunning: Aspirine (80mg per dag) Clopidogrel (Plavix) Aspirine + Dipyridamole (Aggrenox) Asaflow + Plavix Ontstolling (Marevan, marcoumar, sintrom…) Bloeddrukverlagers Nooit in de acute fase tenzij bloeddruk > 220/110 Streefwaarden 140/95 Cholesterolremmers Enkel preventief!

Behandeling CVA Idem! Enkel preventie! Behandelen diabetes zo aanwezig Operatief Bij carotis stenose Stenting Bij carotis of andere stenosen Idem! Enkel preventie!

Behandeling CVA Trombolyse = Alteplase = Oplossen van de klonter die bloedvat verstopt Product is Actilyse Wordt gegeven aan 0.9mg/kg lichaamsgewicht 10% in bolus of shot 90% over het uur nadien Toestand wordt gemonitored op een Stroke Unit waar ook toediening gebeurt

Behandeling CVA Voorwaarden Trombolyse TIJDSTIP (tot 3u zeker, wellicht binnenkort tot 4 ½ u na begin CVA) BD Glycemie Kijken in dossier: Geen hersenbloeding of belangrijke bloedingen elders in voorgeschiedenis Geen recente myocardinfarct of recent CVA Geen recente grote ingrepen (bv abdominale heelkunde) INR bepalen (niet hoger dan 1.7) Bloedplaatjes bepalen (liefst niet minder dan 100.000) Beeldvorming hersenen  Bloeding uitsluiten!

Behandeling CVA Waarom zo snel mogelijk trombolyse starten? Time is Brain! Er treedt al onherstelbare schade op na 4 minuten zuurstoftekort! Wij streven naar « door to needle time van 45 minuten »

Behandeling CVA Winst trombolyse? Number needed to treat = 6 Dus zes behandelen om 1 te redden Echter veel beter dan aspirine waar we 111 moeten behandelen om één te redden! Verminderen invaliditeit in de rest van de patiënten Indien in het eerste uur kan getrombolyseerd worden, is winst veel hoger 6-8% kans op bloedingen

Behandeling Trauma Behandeling: Enkel bij epi- en subdurale bloedingen Contusies Subdurale bloeding Epidurale bloeding Behandeling: Nauwkeurige observatie Logopedisch bilan en revalidatie Zo nodig chirurgische behandeling: Ventrikel drain Trepanatie Enkel bij epi- en subdurale bloedingen

Contusie

Type afasie: Afhankelijk van localisatie

Behandeling Trauma Epidurale bloeding Meestal snel progressief bwz verlies Urgentie Chirurgische indicatie Bolvormig Arteriële bloeding

Behandeling Trauma Subdurale bloeding Kan veel trager verlopen Veneuze bloeding Eerder langwerpig Acuut of chronisch

Behandeling Tumoren Ongeveer 25% van patiënten met hersentumor hebben afasie Meestal gradueel opkomend itt CVA Grootte en localisatie van het gezwel spelen belangrijke rol Behandeling afhankelijk van Grootte Type tumor Localisatie Metastase of primaire tumor Leeftijd …

Behandeling Tumoren Glioblastoma multiforme 50% Frequentie van subtype tumoren bij volwassenen: Glioblastoma multiforme 50% Meningeoma 17% Astrocytoma’s graad I-II-III 10% Hypofysair adenoom 4% Oligodendroglioom 3% Ependymoom 2% Medulloblastoom 2% Neurilemmoma 2% Hemangioom 2% Sarcoma 1% Pinealoom 1% Andere 5%

Behandeling Tumoren Glioblastoma multiforme Meest voorkomende en meest maligne tumor op volwassen leeftijd Bij diagnose: Focale symptomen zoals afasie Epilepsie Hoofdpijn Overdruk Neurocognitieve stoornissen… Diagnose: MR>CT Biopsie Behandeling: Steroïden om oedeem weg te nemen Debulking of wegname tumor zo mogelijk Whole Brain bestraling Temozolomide (Temodal) Prognose met volledige behandeling meestal beperkt tot 1 à 2 jaar…

Primaire hersentumoren en metastasen Cerebrale metastasen van tumor op afstand: Long Borst Melanoom Urogenitale tractus Prostaat Bloedende metastasen: Choriocarcinoom Renal cell carcinoom Bronchogeen Schildkliertumor

Primaire hersentumoren en metastasen Diagnose metastasen: Kliniek identiek aan die van andere tumoren Bioptie/verwijderen/opzoeken primaire tumor Behandeling: Bestraling Zo unieke metastase op behandelbare plaats: chirurgische behandeling Prognose: Afhankelijk van systemische kanker Iets beter bij borstkanker dan bij andere primaire kankers

Behandeling Infectie Type voorbeeld = Herpes Simplex Encefalitis Op zich vrij lage prevalentie: 1/250.000 per jaar Maar: Zo niet herkend en niet behandeld 70% mortaliteit Zo behandeld 20% mortaliteit Bij overlevenden 50% invaliditeit Oorzaak = Infectie van het hersenparenchym door Herpes Simplex Type 1

Behandeling Infectie Symptomen bij diagnose: 75% fatische stoornissen! 95% verminderd bewustzijn 90% koorts 80% hoofdpijn 75% fatische stoornissen! 40% ataxie 40% epilepsie

Behandeling Infectie Diagnose: Anamnese en kliniek MR hersenen (90% sensitiviteit) Lumbaalpunctie met PCR bepaling voor HSV type 1 (95-99% sensitiviteit) EEG (85% sensitiviteit)

Behandeling Infectie Behandeling herpes encefalitis: Bewaken vitale parameters op Stroke Unit of IZ Behandelen koorts, shock,… Aciclovir 10mg/kg 3 x per dag voor minstens 14 dagen Steroïden controversieel Behandelen andere fenomen zoals epileptische insulten

Conclusie Afasie is een zeer heterogene groep van beelden of syndromen 2/3 van de afasiën is gevolg van een CVA 1/3 is gevolg van trauma, infectie en tumor Afasie is invaliderend en behandeling bestaat uit: Logopedische revalidatietechnieken Neurologische uitwerking naar oorzaak van de afasie toe Afhankelijk van die oorzaak zijn verschillende curatieve behandelingen mogelijk