Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten Provinciale ontmoetingen – lente 2012

Basisprincipes van het project Het creëren van een databank Gegevensstromen van/naar deze databank Controle en betaling door de HZIV Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI Het eventueel afleveren van een fysieke drager 2

Agenda Stand van Zaken Ontwikkelingen voor OCMW’s Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers Facturatie Controles HZIV Templates Communicatie planning 3

Ontwikkelingen voor OCMW’s Ontwikkelingen voor OCMW’s: Voornaamste functionaliteiten: 1.De “simulatie” 2.Het aanmaak 3.De wijziging 4.De consultatie 4

Ontwikkelingen voor OCMW’s 1.De “simulatie” = vraag aan POD MI inzake terugbetalingspercentages, zonder creatie eigenlijke beslissing Op basis van: KBO-nummer OCMW INSZ Geldigheidsduur beslissing Flag m.b.t. inkomsten (< leefloonbedrag?) Flag gerechtelijke beslissing 5

Ontwikkelingen voor OCMW’s Positief antwoord POD MI : Kan betrekking hebben op : o ZIV-gedeelte of remgeld o Type hulp: hospitalisatie, ambulante zorgen of andere zorgen Attest DMH noodzakelijk of niet Percentage van tussenkomst: 0, 50 of 100%: 6 InterventieHospitalisatieAmbulante zorgen Andere Gedeelte ZIV100%/0% 100%/50%/0% Gedeelte Patiënt 100%/0% 100%/50%/0%

Ontwikkelingen voor OCMW’s 7 Terugbetalingscode + libelle

Ontwikkelingen voor OCMW’s Negatief antwoord POD MI : Technische redenen (vb. INSZ onbekend,…) Indien reeds gekend voor die periode in een ander OCMW, wordt naam + KBO-nummer van dat OCMW meegedeeld 8

Ontwikkelingen voor OCMW’s 2.De “creatie” = aanmaak principiële of effectieve beslissing 45-dagen termijn naleven – behalve gerechtelijke beslissing Maximale duurtijd : 1 jaar – 90 dagen illegalen Eén beslissing per persoon per duurtijd 9

Ontwikkelingen voor OCMW’s 10  De gegevens die moeten ingevuld worden : INSZnummer Begindatum – einddatum van de dekking Beslissingdatum Flags gerecht.beslissing/inkomen als nodig.

Ontwikkelingen voor OCMW’s Beslissing wordt “effectief” indien: 11 Minstens 1 van de 8 “zorgcategorieën” is ingevuld 1.ziekenhuisopname 2.ambulante zorg 3.algemene Geneeskunde 4.paramedicus 5.farmaceutische kosten 6.Prothesen 7.Medisch vervoer 8.diverse kosten

Ontwikkelingen voor OCMW’s o Een ingevuld luik bevat : o een geldigheidsduur (max. 3 maand voor illegaal) o een percentage van tenlaststeneming : alles (100%), niets (0%) of gedeeltelijk 12

Ontwikkelingen voor OCMW’s o Indien “gedeeltelijk”, een commentaar toevoegen in één van de tekstvelden (maar mag geen medische info over de persoon bevatten !) 13

Ontwikkelingen voor OCMW’s Mogelijkheid om te beperken tot één of meerdere ziekenhuizen (RIZIVnummer) + dienst(en): 14

Ontwikkelingen voor OCMW’s 3.De “wijziging” = een beslissing aanpassen Afspraken: Rechten verminderen kan niet (dit kan enkel via nieuwe kaart) Kaart verlengen tot meer dan 1 jaar kan niet Een wijziging wordt pas van kracht op volgende dag Annulering = wijziging einddatum Retroactiviteit enkel mogelijk als rechten worden uitgebreid (stopzetting kan dus nooit retroactief) 15

Ontwikkelingen voor OCMW’s 4.De “Raadpleging” = consultatie van een beslissing Algemene principes : OCMW enkel volledig zicht op eigen beslissing Voor andere beslissing: KBO-nummer, naam ander OCMW + geldigheidsduur 16

Ontwikkelingen voor OCMW’s Opzoekcriteria: INSZ Periode (van – tot) 17

Ontwikkelingen voor OCMW’s Soorten raadpleging: Per periode = alle beslissingen intussen een bepaalde duurtijd Met historiek = alle beslissingen met alle versies  laatste 15 beslissingen 18

Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers Webtoepassing –Ter beschikking van de zorgverstrekkers (gratis) –Ontwikkeld door de POD MI (SMALS) –Gebruikt de eHealth platform: Toegankelijk door de gezondheidssector Control van de identiteit en van de rechten van de gebruiker Bestaande aansluiting tussen eHealth en de KSZ 19

Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers –Om : elektronische beslissingen te raadplegen Op basis van: o INSZ o Datum raadpleging verbintenisnummers aan te maken o Wordt door HZIV gebruikt ter controle 20

Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers Mogelijke antwoorden : o Er bestaat geen beslissing o Indien gemachtigde verstrekker : alle gegevens o Indien niet gemachtigde verstrekker : OCMW + geldigheidsduur o Indien kaart werd stopgezet/opgeschort: OCMW dat kaart heeft afgeleverd 21

Facturatie Elektronische facturatie Beslissing sectorieel comité 06/03/2012: -Administratieve gegevens, geen medische -Geen versleuteling nodig 22

Facturatie  Facturatie door ziekenhuis Ziekenhuis splitst de factuur per debiteur Indien niet mogelijk: wachten op betaling HZIV + daarna saldo factureren  Facturatie m.b.t. staatsdeel Elektronisch Aangepast RIZIV-formaat Detailfactuur met betaalde bedragen ter beschikking van OCMW’s o elektronisch o te raadplegen via de portaal van Sociale Zekerheid 23

Controles HZIV Controles van de HZIV op de facturen: –Geldigheidsperiode van de beslissing –Terugbetalingspercentages POD MI –Beperkingen inzake zorg + tijd –Beperkingen m.b.t. zorgverstrekkers –Controles ZIV-reglementering 24

Controles HZIV NIET Bijzondere voorwaarden eigen aan OCMW, zoals: o Maximumbedrag eigen aan OCMW o Maximum aantal interventies o Bijdrage van de patiënt in de kosten 25

Templates Verwijsformulier Doel: ziekenhuis verschaft een aantal algemene gegevens aan OCMW Wanneer: zorgen zijn niet dringend, persoon kan zich 1 st naar OCMW begeven 26

Templates  Model voor sociaal onderzoek 27 Doel: ziekenhuis verschaft aantal gegevens van eigen sociaal onderzoek aan OCMW Doel: OCMW kan op deze gegevens verder werken Wanneer: persoon kan zich niet 1 st naar OCMW begeven

Templates  Formulier inzake tenlasteneming medische kosten Persoon beschikt niet over een identiteits- of SIS- kaart Moet zorgverstrekker toelaten de DB te raadplegen (INSZ of bis-nummer) Moet identiteitsfraude inperken (foto) 28

Templates 29 Inhoud: Logo, identificatie van het bevoegde OCMW Titularis : Foto INSZ Naam Voornaam Minderjarigen : INSZ Naam Voornaam

Communicatie Communicatieplan zal door POD MI ten laste worden genomen Gebruik van externe expertise Eerste actie in plan = opmaken handleidingen 30

Planning fase 1 Ter herinnering: Fase 1: Behandeling van alle ziekenhuisfacturen van personen die niet over een ziekteverzekering beschikken en die deze ook niet bij een mutualiteit in België kunnen bekomen. 31 Acceptatie

Planning fase 1 -Eerste fase van inproductiestelling van eCarmed met de pilootgebruikers: -Kortrijk en het AZ Groeninge -Brussel en het UMC Sint-Pieter -Charleroi en het CHU Charleroi -Zaventem en het AZ Jan Portaels -De andere OCMW's en ziekenhuizen kunnen tegelijk vooruitgang boeken in hun ontwikkelingen en testen 32

Planning fase 1  Starten testen : 04/2012  Stabiele testomgeving : 06/2012  Geïntegreerde productie voor ziekenhuizen en piloot-OCMW’s: 09/

Vragen VRAGEN ? OPMERKINGEN ? SUGGESTIES ? 34