ACIS Symposium “De arbeidsongeschiktheidsverzekering” Mr.dr. E.J. Wervelman KBS Advocaten

Opbouw lezing Inleiding Drie fases (Vzr. Rb. Utrecht 21 mei 2008, LJN: BD 2391) (i) medische expertise; (ii) verzekeringsgeneeskundig onderzoek; (iii) arbeidsdeskundg onderzoek.

Kernvraag: welke polisvoorwaarden gelden? arbeidscapaciteit (bv. klassieke AOV) → “welke arbeid kan verzekerde nog verrichten met inachtneming van de beperkingen? verdiencapaciteit (bv. WIA / WAO / premievrijstelling levensverzekeringen) → “welk inkomen kan verzekerde nog genereren met inachtneming van de beperkingen?”

Fase I – medische expertise vaststellen op welke wijze verzekerde door ontstane klachten of stoornissen in functioneren wordt beperkt; een of meerdere disciplines; objectief medisch vast te stellen stoornissen vormen daarbij “bodem” van verdere marsroute.

medicus stelt niet mate ao. vast (Vzr. Rb medicus stelt niet mate ao. vast (Vzr. Rb. Utrecht 21 mei 2008, LJN BD 2391; Rb. Utrecht 28 april 2010, LJN BM 2857); Richtlijn psychiatrische rapportage zegt dat met zoveel woorden.

Fase II - Verzekeringsgeneeskundig onderzoek in hoeverre kan verzekerde als gevolg van deze beperkingen nog worden belast bij verrichtingen in arbeidswerkzaamheden?

Hoe beperkingen vastleggen? anders dan bij UWV, ontbreekt regelgeving; afspraken (of polisvoorwaarden) dus bepalend; FML niet strikt noodzakelijk; wel: deugdelijke beschrijving beperkingen ten behoeve van arbeidsdeskundige

Welke beperkingen zijn gedekt? eis: objectief medisch vaststelbaar; College van Arbiters 28 december 2006 (n.g.): gaat om beoordeling en niet om registratie van door verzekerde ervaren beperkingen;

Welke beperkingen zijn gedekt? (II) RvT SRA 28 maart 2007 en 19 april 2007 (www.register-arbeidsdeskundigen.nl): arbeidsdeskundige geeft zonder medische omschrijving belastbaarheid geen oordeel over mate arbeidsongeschiktheid

Welke beperkingen zijn gedekt ? (III) (op zijn minst is) samenhang met objectief medisch vaststelbare stoornis vereist (Hof Amsterdam 4 januari 2007, NP 2007, p. 11-14) oordeel verzekeraar staat - op zichzelf - los van dat van UWV (Rb. Utrecht 16 juni 2010, LJN: BM 8095)

Fase III – arbeidsdeskundig onderzoek - arbeidsdeskundige maakt - op basis van beperkingen - inschatting van mate waarin verzekerde werkzaamheden niet meer kan verrichten (Vzr. Rb. Utrecht 21 mei 2008, LJN: BD 2391)

Daarbij bepaalt arbeidsdeskundige: (i) welke werkzaamheden (taken) voor dat beroep verricht worden; (ii) hoeveel tijd de afzonderlijke taken in beslag nemen; (iii) in hoeverre uitvoeren van die taken wordt beperkt door genoemde beperkingen in belastbaarheid.

Arbeidsongeschikt: geheel of gedeeltelijk Arbeidsongeschikt: geheel of gedeeltelijk? (Hof Amsterdam 12 januari 2010 (n.g.)) Hoofdregel: opdelen in (deel)taken; Uitzondering: zijn werkzaamheden die verzekerde niet meer kan verrichten dermate essentieel voor reguliere uitoefening beroep dat die daarvan niet los kan worden gezien en is uitoefening als gevolg van ao. in feite niet meer mogelijk? > dan: 100% ao.

stelling verzekeraar dat gaat om theoretische berekening dus niet door Hof gevolgd; verzekeraar begrenst omvang dekking (HR 16 mei 2008, NJ 2008, 284); wel die ruimte toe-eigenen dan!

Voorbeeldtekst: “Bij het aldus vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid zal geen rekening worden gehouden met de verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid.”

Rb. Amsterdam 27 juli 2005 LJN: AU 0594 medicus aangesteld ter vaststelling beperkingen; arbeidsdeskundige achtte diens oordeel niet geheel juist en schoof rapport terzijde; Rb.: onjuist; uitgaan van door medicus vastgestelde beperkingen. Dus: arbeidsdeskundige: blijf bij je leest!

Maar de “verminderde gelegenheid tot verkrijgen van arbeid” dan? Hof Den Bosch 29 april 2009 (n.g.): - ook bij passende arbeid geldt de eis van de “reële mogelijkheid” om functies te kunnen uitoefenen: - 3 uur werk - 2 uur rust - 3 uur werk is dat niet

Wie bewijst wat? (HR 24 maart 1995, NJ 1995, 350) Verzekeraar faciliteert onderzoek uit hoofde polisvoorwaarden; Verzekerde bewijst aan de hand van uitkomst daarvan: (i) bestaan gedekt verzekerd evenement; (ii) mate ao.

Hof Arnhem 21 oktober 2008, LJN BH 5983 Hoofdregel: verzekerde stelt en bewijst recht op uitkering. Echter: verzekeraar beoordeelt dekking en gezondheidstoestand; op zich ook hier gebeurd, maar steeds wisselende (geen stand houdende) weren tegen claim:

(i) faillissement niet tijdig gemeld, dus geen dekking; (ii) faillissement oorzaak ao. + ao. ingetreden terwijl verzekerbaar belang al ontbrak, althans geen sprake van inkomensderving;

(iii). na nadere gegevens: weliswaar onterecht polis (iii) na nadere gegevens: weliswaar onterecht polis beëindigd, maar geen derving inkomen en daarom geen uitkering; (iv) nadien vervolgens geweigerd vanwege geen ao. en “verlies aan inkomen niet meer dan 25%”.

Hof: gaat niet om minimaal verlies van 25% inkomsten, maar om tenminste 25% ao. volgens verzekerde rubrieken. Dus: alsnog ao. onderzoeken; er lag wel rapport van psychiater dat door verzekeraar was gevraagd tijdens procedure, maar dat schoof Hof als “vaag” terzijde;

dus: na al die jaren onvoldoende onderzoek gedaan naar arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis; betwisting verzekeraar dan ook onvoldoende onderbouwd, aldus Hof: 100% uitkeren.