Marcel Eijgelshoven, College voor zorgverzekeringen. Biosimilars en vergoeding Ronde Tafel Conferentie Biosimilars Den Haag 2 november 2007 Disclaimer: het betreft een discussie middag over biosimilar medicinal products (ook wel biosimilars of biosimilar generieken genoemd) in Nederland. De betrokken stakeholders hebben soms verschillende gedachten hierover. Doel is dan ook om waar mogelijk een conclusie te trekken over hoe in Nederland met biosimilars zou moeten worden omgegaan. Hetgeen ik hier presenteer is geen vaststaand beleid maar ideen hoe vanuit vergoedingsperspectief met biosimilars om te gaan Daar waar ik de term generiek gebruik wordt bedoeld: producten waarvoor bioequivalentie is aangetoond. (essentially similar products) Marcel Eijgelshoven, College voor zorgverzekeringen.

Overzicht presentatie Biosimilar gelijk aan generiek? Therapeutisch Economisch Biologische geneesmiddelen Marktdata (Omzet/kosten) Beschikbaarheid biosimilars Wet– en regelgeving Wet GeneesmiddelenPrijzen GeneesmiddelenVergoedingsSysteem Aanvullend beleid

Wat is biosimilar? Verschil tussen: Vergelijkbare biologische geneesmiddelen bv. epoëtine alfa, epoëtine beta en darpoëtine alfa Door de EMEA als “similar biological medicinal product” geregistreerde biologische geneesmiddelen bv. somatropine: (Genotropin®, Omnitrope® en Valtropin®) Allereerst: wat is biosimilar: Voor definitie van registratieautoriteiten (hebben we eerder al gehoord) eerst aangeven waar het over gaat: Geen discussie over definitie. Wel belangrijk te realiseren dat er verwarring mogelijk is en dat er raakvlakken zijn met andere invulling. Biosimilar: bedoelen we vanmiddag niet meer vergelijkbare biologische geneesmiddelen het gaat om als similar biological medicinal products geregistreerde biologische geneesmiddelen. Ook al gaat het over 2, de discussie zal op punten waarschijnlijk ook 1 raken.

Definitie EMEA: What is a biosimilar medicine? A biosimilar medicine is a medicine which is similar to a biological medicine that has already been authorised (the ‘biological reference medicine’). The active substance of a biosimilar medicine is similar to the one of the biological reference medicine. Questions and Answers on biosimilar medicines (similar biological medicinal products) European Medicines Agency, London, 22 June 2007, Doc. Ref. EMEA/74562/2006 Def EMEA: wat is definitie WHO en zijn die hetzelfde???? Korte definitie EMEA DEF EMEA betekent dat de biosimilar vergelijkbare effectiviteit en veiligheid heeft (similar profiles in terms of quality, safety and efficacy ) als een geregistreerde innoverend product (innovator).

Beoordeling biosimilars gelijk aan generiek? Beoordeling EMEA: Werkzame stof moleculair en biologisch vergelijkbaar Gelijke farmaceutische vorm, sterkte en toedieningsweg Zo niet: additionele data benodigd Product specifieke eisen! Vergelijkende klinische studies mbt: Kwaliteit Veiligheid Werkzaamheid (EMEA: Guideline on similar biological products) Is een biosimilar gelijk aan een generiek geneesmiddel? De richtlijnen van de EMEA geven aan dat er toch verschillen zijn: DE aanpak voor standaard generieke producten (chemische medicunale producten) is aantonen van bioequivalentie. Deze aanpak is vanweg de complexiteit van biologische/biotechnologisch bereidde producten niet passend. de biosimilar vergelijkbare effectiviteit en veiligheid heeft (similar profiles in terms of quality, safety and efficacy ) als een geregistreerde innoverend product (innovator). Eerder al gehoord dat productspecifieke eisen en meer algemene aandacht voor biosimilars met name gericht is op immunogeniciteit. Dus niet alleen bioequivalentie maar meer.

Gebruik biosimilars gelijk aan generiek? Nieuwe patiënten Geen belemmering voor toepassing biosimilars Bestaande patiënten Niet uitgesloten dat er subtiele verschillen bestaan tussen verschillende biosimilars. Meer ervaring met product nodig om deze verschillen aan te tonen/uit te sluiten (T.b.v.pharmacovigilantie duidelijk herkenbaar product, aparte naam) Vooralsnog terughoudendheid mbt substitutie van biosimilars Product afhankelijk! In overleg voorschrijvende arts Parallel met discussie bij introductie generieke producten? Inzet in de praktijk. Uitgaande van de door de EMEA gegeven kwalificatie van biosimilar (gebaseerd op defintie van EMEA) wat is dan de mogelijke betekenis voor gebruik in de praktijk ???? Zijn het gewoon biologische generieke prepraten? Of toch anders? Bij bestaande patienten is substitutie wellicht mogelijk maar is voorzichtigheid geboden (extra controles). Maar niet bij voorbaat onmogelijk. Deze middag moet ook meer licht schijnen op dit aspect!!!

Plaats biosimilars Nieuwe geneesmiddelen zouden therapeutisch en/of economisch voordeel moeten bieden Vanuit economisch perspectief hebben biosimilars eenzelfde rol als generieken: Biosimilars bieden geen therapeutisch voordeel . Biosimilars moeten een economisch voordeel bieden. Ruimte in budget voor innovatieve geneesmiddelen Biosimilars geen of nauwelijks therapeutisch voordeel: Het afwijkend zijn van de biosimilar t.o.v. het originele product kan mogelijk twee kanten opwerken: het kan een verslechtering inhouden, maar ook een verbetering (bijv minder bijwerkingen)! Lagere prijzen van biosimilars zijn ook in belang van innoverende industrie: toepassing van goedkopere biosimilars geeft ruimte in budget voor innovatieve geneesmiddelen.

Waarom aandacht voor biosimilars? Biologische geneesmiddelen vormen een van de snelst groeiende segmenten in de farmaceutische industrie: 200 verschillende producten op de markt* Zo’n 300 onderzocht in klinische studies Wereldwijde omzet > 60 miljard** In 2006 eerste handelsvergunning biosimilar * Scrip-World Pharmaceutical News-17 September 2007 (Ref. S00970766) ** IMS Health data Eigenlijk de eerste vraag die had moeten stellen : waarom zoveel aandacht voor biosimilars en waarom nu? Twee redenen: Grote markt Introductie eerste biosimilar in 2006

Biologische geneesmiddelen in Nederland Belangrijke groepen biologische geneesmiddelen: Groep: Totale extramurale kosten in Nederland (2006) Groeihormonen € 45 miljoen TNF-alfa blokkers € 130 miljoen Interferonen € 60 miljoen Erytropoëtinen* € 70 miljoen Insulines € 140 miljoen Koloniestimulerende factoren € 30 miljoen Monoclonale antilichamen (m.n. intramuraal) *inclusief darbepoëtine Bron: www.Gipdatabank.nl Kijkend naar NL dan wordt snel duidelijk dat het gaat om enkele honderden miljoenen euro’s Prijsverlaging van slechts enkele procenten resulteert dus al snel in tientallen miljoenen lagere kosten. Daarnaast bedragen de gemiddelde jaarlijkse kosten per patient >€5000 (insulinen uitgezonderd). Het betreft dus ook dure geneesmiddelen (uitgaande van definitie duur= >€500 pppj). Waar het om gaat is dat nu patenten aan het verlopen zijn, forse kostenbesparingen nodig/mogelijk zijn omdat de fabrikanten hun researchkosten al ruim hebben terugverdiend.

Biologische geneesmiddelen = dure geneesmiddelen? Groep: Gem. Totale Kosten per gebruiker/jaar Groeihormonen € 11.000,- TNF-alfa blokkers € 10.600,- Interferonen € 8.350,- Erytropoëtinen € 3.150,- Insulines € 600,- Koloniestimulerende factoren € 5.400,- Bron: www.Gipdatabank.nl Andere reden waarom er zoveel aandacht voor biosimilars: de originile producten zijn over het algemeen duur. Dus introductie van vergelijkbare producten kan mogelijk ook marktwerking introduceren met mogelijk verlaging van de kosten

Geregistreerde biosimilars - Groeihormoon - Referentieproduct: Somatropine (Genotropin®/ Humatrope®) Beide: € 242,- / 5 mg Biosimilars: Valtropin® niet in NL op de markt. Omnitrope® € 194,- / 5 mg GVS bijlage 1a met overige somatropinen. Waarom nu die aandacht: In 2006 eerste biosimilar op de markt: omnitrope (biosimilar van groeihormoon). In 2007 volgende de eerste biosimilars voor epoetine alfa.

Beschikbaarheid biosimilars - Epoëtine - Referentieproduct: Epoëtine alfa (Eprex®/Erypro®) Biosimilars (nog niet in NL in de handel) Epoëtine alfa Hexal® Abseamed® Binocrit® CHMP positieve opinie in juni Silapo® Retacrit® CHMP positieve opinie in oktober Handelsvergunning eerste 3 biosimilars eind augustus 2007

Wet- en regelgeving Vergoeding: Geneesmiddelenvergoedingssysteem Prijzen: Wet Geneesmiddelenprijzen Hoe zijn de prijzen en de vergoeding van geneesmiddelen in Nl geregeld en wat betekent dat voor biosimilars? Vergoeding: beperking tot extramuraal (ook omdat de originals van nu beschikbare biosimilars zijn opgenomen in GVS).

GeneesmiddelenVergoedingsSysteem GeneesmiddelenVergoedingsSysteem (GVS): Bijlage 1a en 1b. Bijlage 1a: clusters van onderling vervangbare* geneesmiddelen Geneesmiddelen zijn onderling vervangbaar indien zij: 1) bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast 2) via een gelijke toedieningsweg kunnen worden toegepast 3) i.h.a. voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd 4) tussen die geneesmiddelen geen verschillen in eigenschappen bestaan die zich (kunnen) voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie én die, tezamen genomen, bepalend zijn voor de keuze van het geneesmiddel door de arts. Indien niet onderling vervangbaar: Beoordeling therapeutische waarde, doelmatigheid en budgetimpact t.b.v. opname op 1B. Korte toelichting op GVS Beoordeling vindt plaats door Commissie Farmaceutische Hulp van het CVZ Bijlage 1A: clusters met onderling vervangbare geneesmiddelen. Vergoeding gemaximeerd door vergoedingslimiet die voor hele cluster geldt (limiet= prijs eerste middel onder gemiddelde) Onderling vervangbaar: gaat volgende dia verder op in

GVS: onderling vervangbaar niet synoniem met therapeutisch uitwisselbaar of substitueerbaar Populatie niveau Substitutiebeleid op populatieniveau Onderling vervangbaar is niet synoniem met therapeutisch verwisselbaar of substitueerbaar! De onderlinge vervangbaarheid wordt altijd beoordeeld op populatieniveau. Elk individu is uniek en kan bij elk geneesmiddel een specifieke reactie vertonen op een conserveermiddel (noodzaak niet-geconserveerde oogdruppels), vulmiddel (bv. lactoseintolerantie) etc. Daarnaast speelt bij bepaalde middelen de biologische beschikbaarheid een belangrijke rol (bv. anti-epileptica). Dit laat onverlet dat je op populatieniveau heel goed een substitutiebeleid kunt voeren.

GVS: klinisch relevante verschillen Klinisch relevante verschillen in eigenschappen hebben betrekking op: óf een geringere/grotere werkzaamheid/effectiviteit óf minder/meer bijwerkingen Uit de beoordelingspraktijk en de jurisprudentie blijkt dat klinisch relevante verschillen betrekking behoren te hebben op óf een andere (geringere/grotere) werkzaamheid/effectiviteit óf andere (minder/meer) bijwerkingen. Een gedachtenoefening leert dat het voor biosimilars en voor bestaande geneesmiddelen in een cluster heel moeilijk zal zijn om aan te tonen dat ze niet onderling vervangbaar zijn. Vooral omdat verschillen moeten worden aangetoond voor de gehele patiëntenpopulatie. Klinisch relevante verschillen altijd uiten effectiviteit veiligheid (dus ook verschillen in glycosylering)

Biosimilars en vergoeding Originele producten en biosimilars zijn onderling vervangbaar: Gelijksoortig indicatiegebied Dezelfde toedieningsweg Bestemd voor dezelfde leeftijdscategorie Geen klinisch relevante verschillen in eigenschappen Biosimilars opgenomen via verkorte procedure -> geen CVZ-beoordeling nodig. Biosimilar en origineel onderling vervangbaar: Nav uitkomst EMEA bij registratie kan in toekomst blijken dat er toch verschillen zijn: echter bij opname in GVS ligt het niet voor de hand. Huidige beleid is biosimilars in principe via verkorte procedure. LET wel het gaat hier om slechts enkele producten. Indien men vindt dat er toch klinisch relevante veschillen zijn: kan altijd beoordeling worden aangevraagd (mits onderbouwd). Maar ook gezien discussies (en voortschrijdend inzicht) zowel bij WHO over nomenclatuur als bij registratie autoriteiten (EMEA maar ook FDA recent bijeenkomst met alle partijen hierover) kan vergoeding en prijsbeleid in toekomst wellicht wijzigen.

Wet GeneesmiddelenPrijzen Prijzen gereguleerd door Wet GeneesmiddelenPrijzen (WGP) Internationale prijsreferentie Prijs in NL niet hoger dan gemiddelde prijs in FR, DE, UK en BE Indeling op niveau van werkzame stof Biosimilar per definitie zelfde werkzame stof (EMEA: Guideline on similar biological products) WGP: Biosimilar gelijke behandeling als generiek WGP; vooralsnog gelijke behandeling als generiek

Aanvullend Beleid Bestaande patiënten nog enige onzekerheid -> substitutie voorlopig beperkt Nadruk op starten met goedkoper product. Beleid richten op nieuwe gebruikers Afspraken met/tussen zorgverleners Per product! Zorgverleners en zorgverzekeraars duidelijke rol net als bij generieke geneesmiddelen Kwaliteit altijd voorop: dus goedkoop als het kan en duur als het moet! Los van vergoedingsbeleid en prijsbeleid mbt biosimilars gaat het natuurlijk primair om de inzet in de dagelijkse praktijk. Net als bij niet biologische geneesmiddelen is het ook hier zaak om te kijken of en hoe betrokken partijen hiermee om kunnen/moeten gaan. Bij bestaande patienten is er op populatieniveau wellicht substitutie mogelijk (let wel product afhankelijk); op patientniveau kan dit anders uitvallen; hierdoor is enige terughoudendheid wellicht geboden. Bij starters: goedkoop als het kan en duur als het moet. Kwaliteit altijd voorop. Anders dan bij generieke producten moet hier per product gekeken worden wat de beste aanpak is. Wellicht dat ook hardheidclausules nodig zijn bij eventueel grootschalig preferentiebeleid

Slot Duidelijkheid voor artsen, apothekers en patienten Kwaliteit voorop Het is in ieders belang om ervoor te zorgen dat bij introductie van biosimilar producten er voor artsen en apothekers en ook patienten duidelijkheid is over deze producten. Alleen op deze manier kan een kwalitatief hoogwaardige farmacotherapeutische zorg worden geboden aan patienten. Daar waar mogelijk goedkoop en waar nodig duur. Iedereen hier aanwezig heeft daarbij een rol. Hoop dat deze middag hier een stap voorwaarts in kan betekenen.