De maatschappelijke kosten van kindermishandeling Dr Willem Jan Meerding Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg w.meerding@erasmusmc.nl

Waarom kosten? Indicator voor maatschappelijke impact Inzicht in kostenverhoudingen: directe vs indirecte kosten, acute en late gevolgen Input voor kosten-baten analyses

Studies tot nu toe Kosten Land Auteurs Opmerkingen $94 miljard US Fromm et al., 2001 direct+indirect* £1 miljard UK National Commission direct $16 miljard Can. McKenna, 2003 direct+indirect# * Waarvan $64 miljard criminaliteitskosten # Waarvan $11 miljard inkomensverliezen (ongecorrigeerd)

Definitie en omvang van kindermishandeling Ernstige fysieke en/of sexuele mishandeling en/of verwaarlozing Meetproblemen Glijdende schaal, afkappunt Onzichtbaar probleem (huidige mishandeling) Herinnering, verdringing (vroegere mishandeling) Veranderde opvattingen (vroegere mishandeling) …etc.

Omvang van kindermishandeling in NL Prevalentie op dit moment mishandeld (‘incidentie’) 50-80.000 (schatting) ca. 20.000 meldingen AMK waarbij daadwerkelijk mishandeling en/of verwaarlozing Prevalentie ooit mishandeld 16% van personen 18-24 jaar (UK; Cawson et al., 2000 en 2002) 7% fysiek, 6% emotioneel, 4% sexueel (verwanten), 6% verwaarlozing 1 op 3 vrouwen 20-40 jaar sexueel misbruikt (Draijer, 1990)

Gevolgen van kindermishandeling Acute gevolgen lichamelijk letsel psychische stoornissen (PTSS, stemmingsstoornissen, angststoornissen, gedragsstoornissen, etc.) Late gevolgen psychische stoornissen (o.a. depressie) crimineel gedrag chronische ziekten verminderde economische productiviteit

Typologie kosten Directe kosten Medische zorg, psychische hulp Jeugdhulpverlening Justitie, RvdK Overige publieke diensten: politie, onderwijs, etc. Indirecte kosten Speciaal onderwijs Extra behoefte aan medische (psychische) hulp Criminaliteit Economische productiviteit Immateriële kosten

Methoden - risicofactoren en causaliteit Omgeving soc-econ. situatie Gezin/individu psych. problemen stress gedragsstoornissen opvoedingsvaardigheden relatieproblemen verslaving Kindermishandeling Late gevolgen werkloosheid armoede

Methoden - causaliteit Individueel niveau: herinnering, verdringing, etc. Groepsniveau: prospectief onderzoek case-control / vergelijkend onderzoek (risico’s op bias) RR = relatief risico; p=prevalentie (i.c. 16%) PAR = population attributable risk = p(RR-1)/(p(RR-1)+1)

Methoden - overig (Nog) geen kritische analyse gebruikte literatuur (Nog) geen onderscheid naar type misbruik, mannen/vrouwen Definitieverschillen incidentie/prevalentie - (late) gevolgen Kosten voor 2003

Databronnen Medische zorg screening op SEH; letselkostenmodel Psychische hulp Pelcovitz et al., 2000 (case-control; fysiek misb.) Jeugdhulpverlening financiële statistieken Justitie, RvdK financiële statistieken; productiegegevens; Mertens, 1995 Overige publiek (politie, onderwijs, etc.) geen Speciaal onderwijs Jonson-Reid et al., 2004 (prospectief); financiële statistieken Late medische zorg Walker et al., 1999 (case-control; vrouwen) Criminaliteit Widom et al., 2001 (prospectief); WODC Economische productiviteit Perez et al., 1994 (case-control)

Resultaten – medische en psychische hulp Medische zorg: 3200 SEH-bezoeken, 300 ziekenhuisopnamen (1%) €3,2 miljoen Psychische hulp psychische stoornissen RR 2-3 (fysiek misbruik) totale kosten kinder- en jeugdggz €339 mln toe te rekenen aan kindermishandeling: €47- €82 mln (14-24%)

Resultaten - jeugdhulpverlening Bureaus Jeugdzorg €mln Preventief, ambulant vrij toegankelijk, case management 91,8 AMK 13,2 Overig BJZ 14,5 Subtotaal BJZ 119,5 Zorgaanbod Ambulant geïndiceerd 76,1 Pleegzorg 93,3 Dagbehandeling 132,0 Residentieel 299,0 Overig 57,5 Subtotaal zorgaanbod 657,9 Totaal jeugdhulpverlening 777,3

Resultaten – justitiële jeugdzorg Gezinsvoogdij, ots €67 mln (50% van totale uitgaven) RvdK €45 mln (van €122 totale uitgaven) Totaal justitieel €112 mln

Resultaten – speciaal onderwijs Extra uitgaven (= meer dan regulier) €906 mln Leer- en gedragsproblemen RR 1,9* (Jonson-Reid, 2004) Toe te rekenen aan kindermishandeling €114 mln (13%) * Gecorrigeerd voor omgekeerde causaliteit

Resultaten – late medische zorg Vrouwen 18-65 jaar met historie van mishandeling en/of verwaarlozing 7% hogere zorgkosten (Walker et al., 1999) Toe te rekenen aan kindermishandeling €145 mln (=1,1% van totale zorgkosten vrouwen 18-65 jaar)

Resultaten - criminaliteit Crimineel gedrag (alle vormen) OR 1,3-1,6 (Widom et al., 2001) Totale kosten criminaliteit €8,8 miljard (Schreuders et al., 1999) Waarvan toe te rekenen aan kindermishandeling €530 mln.

Resulaten – verminderde economische prod. Mishandelde en/of verwaarloosde kinderen hebben* slechtere leesvaardigheid lager IQ meer schooluitval (58% vs 34%) gemiddeld 1 jaar minder onderwijs *gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, sociaal-economische status Kosten??

Resultaten - totaaloverzicht Direct €mln Acute medische zorg (somatisch) 3,2 Acute psychische zorg 47-82 Jeugdhulpverlening >13 Justitiele jeugdzorg 112 Politie, rechterlijke macht, onderwijs, etc. P.m. Indirect Speciaal onderwijs 114 Late medische zorg 145 Criminaliteit 530 Verminderde economische productiviteit P.m. Totaal 965

Conclusies, beschouwing ‘Black holes’: kosten jeugdhulpverlening, politie, onderwijs, economische productiviteit Gezondheidseffecten  ziektelast kindermishandeling Van kosten naar kosten-baten / kosten-effectiviteit Effectiviteit primaire en secundaire preventie? Intermediaire maten  uitkomstmaten Context-afhankelijkheid buitenlandse resultaten