POSTPARTUMRICHTLIJNEN IVM SHORT STAY DIENST GYNAECOLOGIE

NIEUWIGHEDEN PRENATAAL POSTNATAAL

PRENATAAL PRECONCEPTIONEEL NEKDIKTEMETING RHESUSPROFYLLAXE STREPTOCOCCEN GROEP B STUITBEVALLING

PRECONCEPTIONEEL FOLIUMZUURTOEDIENING ALGEMENE MAATREGELEN SEROLOGISCHE SCREENING

FOLIUMZUURTOEDIENING VANAF 8 WEKEN VOOR DE CONCEPTIE PREVENTIE VAN NEURALE BUISDEFECTEN EN VERBETERDE INPLANTING VAN DE PLACENTA POLYVITAMINES: minder hartafwijkingen etc…

SEROLOGISCHE SCREENING BLOEDGROEP RUBELLA TOXOPLASMOSE HEPATITIS B EN C, HIV, LUES CMV PARVO B19

CMV PREVENTIEVE WERK-ONBEKWAAMHEID BIJ ONTHAALMOEDERS EN KLEUTERJUFFROUWEN INDIEN SERONEGATIEF ANDERE PERSONEN: GEEN NUT?

ALGEMENE MAATREGELEN TABAK ALCOHOL KOFFIE VOEDING: effect op later metabolisme van het kind

NEKDIKTEMETING Transversale meting van de nekplooi Tussen 10 ½ en 14 weken Indien toegenomen: stijging risico op chromosomale afwijkingen en hartafwijkingen Dus indicatie voor punctie/vlokkentest en expertise-echografie

NEKDIKTMETING Afhankelijke van cut off en leeftijd patiënte Bv. Tot 30 % chromosomale afwijkingen indien cut off 3 mm 58 % van de majeure hartafwijkingen heeft nekoedeem Indien normaal karyotype en geen hartafwijking: toch meer kans op problemen (miskraam…)

RHESUS-IMMUNISATIE

ROUTINE PROFYLAXE Indirecte coombs op 12 weken bij iedereen Routine toediening van ½ ampule Rhogam op 28 en 34 weken na controle indirecte coombs bij rhesus-negatieve patiënten Kosten-baat: enkel halve dosis op 30 weken

NA RHOGAM Indirecte coombs wordt positief Meestal lage titers Toch niet meer bruikbaar voor follow-up

PROFYLAXE BIJ INSULTEN Bloedverlies voor 12 weken: nee tenzij veel Bloedverlies 12-20 weken: 250 eenheden (1/6 ampule) Bloedverlies 20-40 weken: 500 E (1/3 ampule) Dan telkens om de 12 weken te herhalen

PROFYLLAXE BIJ INSULTEN Miskraam voor 12 weken spontaan: geen Trauma: ja indien ernstig (vooral tweede helft) Invasieve procedures: curettage, punctie… Extra-uteriene: STEEDS

PROFYLLAXE NA BEVALLING Zo snel mogelijk fetale cellen Rhogam 1 ampule zo snel mogelijk (binnen de 48 uur) Dosis aanpassen aan de maat van feto-maternele transfusie

Strep B

Strep B 20 à 30 % van de zwangeren zijn draagster 80 % early onset 20 % late onset disease Screening op 35 –37 weken Sneltest: 30 % gemist Carrier: risico op GBS bij kinderen: maal 29 Indien peripartaal ABI: 1/4000 kans op strep B tgo 1/200 indien onbehandeld

screening Vaginale en/of rectale kweek tussen 35 en 37 weken 20 – 30 % draagsters

Strep B-preventie Risk based approach Screen based approach gecombineerd

BELEID BIJ STUIT

Hannah en Hannah (lancet vol 356, october 21, 2000) Grote multicentrische studie ivm bevalling bij stuitligging Slechts 14 sectio’s nodig om 1 perinatale morbiditeit te voorkomen

Stuit – kritiek op H & H Landen met lage PNM en hoge PNM door mekaar! Globaal PNM 20 pro duizend Perinatale morbiditeit niet gedefiniëerd Geen onderscheid tussen primi en multi

Statement VVOG Een vaginale partus kan aanvaardbaar zijn indien patiënte geïnformeerd is. De kleine verschillen in de uitkomst tussen de 2 methodes laten momenteel niet toe de ene methode als juist en de andere als fout te beschouwen

Bedenkingen bij stuit 1 à 2 per duizend meer perinatale sterfte bij vaginale partus als bij sectio Bij vaginale partus 95 % kans dat alles goed gaat, bij sectio 98 % kans

ANDERE (cfr EVBM) Postmaturiteit bestaat niet Pelvimetrie onbetrouwbaar Prepar retard in de vuilbak Prepar I.V. geeft maximaal 48 uur uitstel

POSTPARTUM

POSTPARTUM Routine zorg Enkele specifieke problemen

ROUTINE ZORG

Wat wordt verwacht Volgen van de algemene toestand Wondcontrole Mobiliteit stimuleren Postnatale kine Labo: complet – urinekweek contraceptie

Algemeen Temperatuur pols Bloeddruk Fundus (involutie) Bloedverlies Meestal door de vroedvrouw gedaan maar na te kijken (cfr.volgblad)

Wondcontrole en wondzorg Inspectie Spoelen

Kinesitherapie 15 sessies pre- of postpartaal terugbetaald Start in functie van patiënte, kinesist…

LABO Controle complet dag 2 Schildkliertesten (e.a.) op indicatie Urinekweek

CONTRACEPTIE FLESVOEDING: pil tenzij contra-indicatie BORSTVOEDING: minipil (Cerazette – Microlut) zolang borstvoeding Mogen onmiddellijk gestart worden tenzij contra-indicaties (risico thrombo- flebitis … bv. Pre-ecclampsie)

BORSTVOEDING Ideaal 6 maand ALLEEN borstvoeding Stimuleren van productie: niets Stimuleren van ejectie: motilium, warmte, manuele massage Afremmen van productie: geleidelijk minder voeden, inzwachtelen Stoppen van productie: Dostinex of Parlodel

BORSTSTUWING Koolbladeren: via massage Gel packs: via massage Ultrasound: via warmte Oxytocine: nee Danzen en bromelain/tryptin complex PREVENTIE

MEEST FREKWENTE MEDISCHE PROBLEMEN Bloedingen Temperatuur Thromboflebitis Ecclampsie Depressie (cave schildklier) - Psychose

POSTPARTUMBLOEDING Vroeg: binnen de 24 uur Laat: na 24 uur tot 12 weken Bloedverlies meer dan 1000 ml of Haematocriet daling van meer dan 10 % Noodzaak tot transfusie

OORZAKEN UTERIEN NIET-UTERIEN ATONIE RETAINED PLACENTA ABNORMAL PLACENTATION LACERATIES EN RUPTUUR NIET-UTERIEN LACERATIES LAGERE GENITALE TRACTUS COAGULOPATHIE HAEMATOMA

AANPAK POSTPARTUMBLOEDING Oorzaak zoeken en behandelen Medicatie: thuis best methergine Ziekenhuis: I.V. lijn Oxytocine, methergine, prostaglandines Onderzoek onder narcose,…

HAEMATOMEN Klassificaties Vroeg of laat (tot weken na de bevalling – secundair aan druknecrose van bloedvaten) Anatomisch Vulvair Vaginaal subperitoneaal

Vulvair haematoom Klinisch meestal duidelijk 3 à 5 cm eventueel nog conservatief Evt. drainage en ligatuur

Vaginaal Vaak rectale pijn

SUBPERITONEAAL Klinisch vaak moeilijk Dikwijls eerst tekens van anaemie, schock

POSTPARTUM (PRE)ECCLAMPSIE In 16 % onverwacht Kan tot 3 à 4 weken postpartum Met of zonder antecendenten van hypertensie en proteïnurie

AANPAK Controle van convulsies Controle van hypoxie en acidose Magnesiumsulfaat Phenytoine: NIET effectief valium Controle van hypoxie en acidose Controle van hypertensie Labetolol 20 tot 50 mg I.V.: werkt na 5 minuten Captopril 25 mg sublinguaal

KOORTS IN HET POSTPARTUM < 6 uur: vroege streptococceninfectie Transfusiereactie schildklierstorm < 48 uur: atelectase < 72 uur: UTI pneumonie

KOORTS IN HET POSTPARTUM 3 – 5 dagen: Wondinfectie Borststuwing Necrotiserende fasciitis 3 – 7 dagen: Mastitis Septische thromboflebitis

KOORTS POSTPARTUM 7 tot 14 dagen: Langer dan 2 weken: abcessen Mastitis Longembolen

KOORTS - aanpak Grondig klinisch onderzoek: respiratoir – abdomen – episiotomie - thromboflebitis Bloedname Urine-kweek Vaginale - cervicale – endometriale kweek

ENDOMETRITIS Vooral na sectio Diagnose: Behandeling: Koorts, tachycardie, algemeen onwel zijn Uteriene pijn verlies Behandeling: Antibiotica INTRAVENEUS tot 48 uur na de koorts Geen verder orale behandeling nodig

BORSTSTUWING KORTSTONDIGE KOORTS ZELDEN BOVEN 39 graden, duurt 4 tot 16 uur 2 to 3 dagen postpartum UITSLUITINGSDIAGNOSE !!

BEHANDELING BORSTSTUWING Indien nog BV: afkolven, manuele expressie, regelmatige voedingen INDIEN GEEN BORSTVOEDING MEER: Lactatiesuppressie Inbinden Ijspak Analgetica / antipyretica

MASTITIS Stase Niet infectieuze mastitis < 10.6/ml leucocyten en < 10³/ml bacterieën Niet infectieuze mastitis > 10.6 /ml leuco en < 10³/ml bacterieën Infectieuze mastitis > 10.6/ml leuco en > 10³/ml bacterieën

MASTITIS 10 % van de vrouwen met borststuwing zullen mastitis ontwikkelen 2 à 3 weken tot maanden na de bevalling Koorts, rillingen, stijfheid onwelzijn met roodheid van een deel of heel de borst Staphylococ, streptococ, E. coli Abcesvorming in 10 tot 15 %

BEHANDELING MASTITIS Eerst cultuur van de moedermelk Thuis-verworven Staphylococcen penicilline of eerste generatie cefalo voor 10 dagen Verder borstvoeding Goede steun, ijspacks, analgetica Hospitaal-verworven: MRSA….

SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS Flebitis en thrombose van vooral de avriële vaten 1/2000 (meer na sectio) Moeilijke diagnose Klinisch: piekkoorts tot 39,5 graden Soms palpabel, hard bloedvat in de fornix

SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS 1e klinische vorm 2 tot 4 dagen na bevalling Acute pijn die erger wordt en uitstraalt Soms nausea, braken Acuut abdomen – soms massa! 2e klinische vorm Raadselachtig, piekkoorts, tachycardie Verbetert soms wat met antibiotica

SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS Correcte diagnose door: Goed resultaat van empirische behandeling met heparine Bevindingen bij laparotomie Radiologische technieken?

BEHANDELING SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS IV HEPARINE (Tot 10 dagen zonder koorts) ANTIBIOTICA Koorts verdwijnt binnen de 2 à 3 dagen Uitzonderlijk ligatuur van de betreffende venen

INFECTIE VAN EPISIO Infecties van de episiotomie Meestal drainage Antibiotica indien uitgesproeken of isolatie van Strep groep A Necrotiserende fasciitis Late incisionele infecties 4 tot 8 dagen na de bevalling Incision and drainage

NECROTISERENDE FASCIITIS Meestal binnen de 48 uur na bevalling of sectio Verspreidt zich langs de fascia naar buik, dij, zitvlak Streptococ of clostridium of polymicrobiëel

NECROTISERENDE FASCIITIS SYMPTOMEN PIJN SEPSIS LOKALE SYMPTOMEN: verkleuring, ulcera, crepitus…

THERAPIE Vroege en agressieve uitruiming Breed spectrum antibiotica

THYROÏED STORM Koorts Cardiovasculaire dysfunctie Gastro-intestinale dysfunctie Centrale tekenen: desoriëntatie, agitiatie, tremor…

LABORATORIUM Leucocytose Verhoogde transaminasen Hypercalcemie Schildkliertesten weerspiegelen niet steeds de ernst

THERAPIE SCHILDKLIERSTORM I.V. vocht Zuurstof Afkoeling ….. INTENSIEVE ZORGEN !!!

PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN Maternity blues Dag 3 - 7 Postpartumdepressie 2 weken tot 3 maand na de bevalling (of langer?) Psychose 1 à 2 per 1000 10 tot 14 dagen na bevalling maximaal Kan 6 tot 8 weken duren

AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE Blaasretentie Vaak oorzaak van pijn, vagale reacties en syncope 1 maal sonderen (met intermittent afklemmen)

AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE Transiënte radiculaire pijn Door chemische irritatie van lokaal anaestheticum (meestal na rachi-anaesthesie) Constante irriterende pijn in de rug, uitstralend naar de bil en achterzijde van de dij (al dan niet bilateraal) zonder motorische uitval NSAID: therapeutisch en diagnostisch Reversiebel binnen 3-tal dagen: toch altijd anaesthesist verwittigen (medicolegaal)

AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE Paresthesiën, sensiebele en/of motorische stoornissen onderste ledematen: Zenuwletsel Niet gekende discushernia, spinaal stenose die door neuraxiale druk en positionering symptomatisch wordt na bevalling Epiduraal haematoom na punctie = urgentie < 6 uur ASAP ANAESTHESIST VERWITTGEN VOOR OPNAME

AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE Postspinale hoofdpijn: Ernstige hoofdpijn, meest typisch vanuit de nek naar frontaal vnl. bij rechtop zitten na rachi-punctie (lek dura mater): anaesthesist verwittigen

Postspinale hoofdpijn Conservatief: milde, kortdurende vorm (<2 dagen) Veel drinken (> 3 l/d) Paracetamol evt. + cod p.o. “bloed patch”: ernstige of langdurige vorm (> 2 d) Ambulant door anaesthesist Hoog succes ratio

AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE 24 uur verbod voertuigen en machines te besturen

AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE Bij problemen, vragen of advies: contact anaesthesist