DIGT Directieve technieken en gedragstherapeutische interventies Hanny van Heusden Jeanne Jonkers Marcel Doornbosch

6 dagen Gedragstherapie Sociale vaardigheids training Motivatie Cognitieve interventies Mediatie therapie en gezinsinterventies presentaties

Dag 1 kennismaking + inventariseren van doelen. Gedragsverandering + over sequenties van gedrag. SORC-schema en het hanteren hiervan. concrete vragen stellen probleemdefinitie, keuze doelgedrag, criteria.

gedragstherapie Klassieke conditionering S  R CS - S  R CS  R Gaat om associatief leren, Pavlov’s hond: S  R CS - S  R CS  R worst speeksel bel worst speeksel bel speeksel

gedragstherapie Operante conditionering Gaat om leren van de gevolgen van gedrag versterkers: doen gedrag toenemen verzwakkers: doen gedrag afnemen Antecedent Behaviour Consequence A  B  C (klassieke c.) (operante c.)

Versterkers: doen gedrag toenemen a b C Versterkers: doen gedrag toenemen Positieve versterkers (bekrachtigers) het probleemgedrag wordt gevolgd door iets positiefs Bijvoorbeeld beloning: succes, aandacht, snoep Negatieve versterkers: iets vervelends houdt op of neemt af Bijvoorbeeld angst wordt minder

verzwakkers doen gedrag afnemen a b C verzwakkers doen gedrag afnemen ‘positieve’ verzwakkers het probleemgedrag wordt gevolgd door iets negatiefs straf Negatieve verzwakker (iets prettigs houdt op) Ontbreken van bekrachtiging Bijvoorbeeld negeren

beloningsschema Beloning geven Beloning weghalen Straf weghalen Straf geven Gedrag neemt toe Gedrag neemt af

Aandachtspunten Korte/lange termijn effect: Korte termijn winst = lange termijn verlies: agressief gedrag, verslaving, vermijdingsgedrag Bijvoorbeeld: een pester die wel angst inboezemt maar geen echte vrienden heeft Analyseren van gedragsketens Zoals de reactie van de juf op het gedrag van het kind

sorc S O R C A B SITUATION ORGANISM RESPONSE CONSEQUENCE antecedent Wat gaat aan gedrag vooraf (stimuli) Wat je niet ziet: gevoelens, gedachten, etc. Gedrag dat centraal staat Gevolg: verzwakkers/ versterkers A antecedent B behaviour consequence

sorc S O R C SITUATION ORGANISM RESPONSE CONSEQUENCE Kinderen zijn aan het voetballen en C wil meedoen ‘ze willen me vast niet’ ‘ik mag toch nooit meedoen’ bang Erbij gaan staan Zachtjes zeggen ‘ik wil ook’ Naar de juf lopen KT: de angst neemt af KT: aandacht van de juf LT: afname sociale contacten LT: generalisatie sociale angst

sorc S O R C moeder Kind buikpijn ‘zielig’ Kind thuishouden Tevreden kind kind Naar school ‘ze gaan pesten’ (klagen over) buikpijn Lekker thuis

Operante technieken Gedrag versterken Gedrag verzwakken Positieve versterking negatieve versterking Gedrag verzwakken DRP straf uitdoving isolatie Verzadiging boete overcorrectie Nieuw gedrag opbouwen Vormen voordoen vormen van gedragsketens (shaping) (modelling) (chaining)

Wat en hoe vragen concreter = beter Wat gebeurde er Wat zei je Wat deed de ander Hoe zei je het Hoe reageerde de ander Waar stond je Wanneer gebeurde het

Gedragsveranderings-programma met ouders -nagaan: om welk gedrag gaat het -doelgedrag vaststellen -observeren

observeren tellen (welk gedrag), meten, intervalmeting, hoe lang iets duurt etc.

versterkers Knuffel  TV kijken Glimlach  fietsen Knipoog  toetje kiezen “Ik vind het leuk dat je...  zakgeld “het is aardig als je...  Logeren “heel mooi...  speelgoed

functionele analyse hoe is het gedrag geleerd, hoe blijft het in stand behandelplan, welke versterkers, verzwakkers.

Huiswerk/opdracht Cladder Hans Zelfmodificatie 19-34 Ringrose H.J. (1998) gedragstherapeutische groepstherapiee en sociale vaardigheidstraining bij kinderen. H 4 in "methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen " onder redactie van P.J.M. Prins en J.D. Bosch. Uitgegeven bij Bohn Stafleu Van Lochem,. 89-110 Bosch, J. Interventie V: Counseling in Mediatietherapie 81-92 H 6 en H 4 uit Cladder Opdracht :*formuleren en observeren van gedrag t.b.v. zelfmodificatieprogramma Oefenen met wat- en hoe-vragen + SORC-schema

Dag 2 operante technieken: inleiding en oefening literatuur en huiswerk sociale vaardigheidstraining

Sociaal vaardig gedrag ‘De meest aanvaarde definitie’ Voor je eigen belang opkomen zonder dat van anderen te schaden

SOVA bij kinderen/jeugdigen Aanleren van sociaal vaardig gedrag Vergroten van zelfvertrouwen Kunnen zien van meerdere gedragsmogelijkheden in moeilijke situaties Veranderen van cognitieve stijl Derde milieu?

SOVA x x x GEDRAG--------------------------------COGNITIES Goldstein Ringrose meer verbale programma’s Spivack&Shure

Technieken in sova-training Modelling Gedrag opdelen in stapjes (leerpunten) Gedragsoefening in rollenspel Shaping, opbouwen van complex gedrag in eenvoudiger stapjes Bekrachtiging Feedback Bespreken van cognities, aanleren van meer adequate zelfspraak

Inleidende vaardigheden SOVA-training Kennismaking, vragen stellen & luisteren Gevoelens en iets aardigs zeggen over jezelf Complimentjes geven/ontvangen Nonverbaal gedrag

Vaardigheden middengedeelte SOVA-training Iets vragen aan een ander & reageren op weigering Onderhandelen & wat doe je als het niet lukt Invoegen (‘mag ik meedoen’) & reageren op afwijzing Iets weigeren (‘nee zeggen’) & wat doe je als de ander boos wordt

Vaardigheden middengedeelte (vervolg) Als je last hebt van iemand (‘daar baal ik van’) & wat doe je als de ander boos wordt Excuus aanbieden (‘het spijt me’) & wat doe je als de ander boos blijft Reageren op pesten/plagen & wat doe je als ze niet stoppen

Hoe ziet een zitting eruit (bijvoorbeeld) Bijpraten ‘ei-rondje’ 10 minuten Klus bespreken / thermometer 10 minuten Thema 40 minuten Korte inleiding Modelling: 2x ‘onhandig’ Leerpunten 1 x ‘handig’ oefenen d.m.v. rollenspel Uitdelen klus yell

werkblad1 Werkblad 1 Onderwerpen Kennismaken Vragen stellen en luisteren Vandaag hebben we geoefend in het stellen van vragen aan een ander kind en in het luisteren naar een ander. Omgekeerd heb je geoefend in het vertellen van iets over jezelf aan een ander. Vragen stellen is een goede manier om de ander beter te leren kennen. En door iets over jezelf te vertellen leert die ander jou weer beter kennen.

Vaardigheden van de trainer Gebruikt weinig tekst Benoemt observeerbaar gedrag Is directief en daarmee veilig Richt de aandacht steeds op 1 aspect

SOVA modelling EIGENSCHAPPEN GESCHIKT MODEL Lijkt in gedrag op deelnemers Is niet ‘perfect’, maar menselijk, laat ook aarzeling en twijfel zien Leeftijdsgenoten zijn geschikter dan volwassenen

Wat wordt voorgedaan? Subassertief Agressief handig

Vaardigheden in stapjes Shaping Kleine stukjes bekrachtigen Bijvoorbeeld: nog een keer maar nu harder praten Tot het totaal er goed uitziet Principe is dat het altijd moet lukken, ook al is het maar en klein stukje.

Stapjes (vervolg) Losse stukjes oefenen Van makkelijk naar moeilijk Een zinnetje, een houding, et cetera in een staande kring kort oefenen Van makkelijk naar moeilijk Voorbeeld: mag ik meedoen? Makkelijk: je mag meedoen Moeilijk: je mag niet meedoen, maar er is een reden Moeilijkst: je wordt bot afgewezen

Huiswerk/opdracht bijeenkomst “4!” Jacobs, G c.s. (2001) Onderzoek van gedachten. H 7 in Uit de knoop. Houten Bohn. 111-129 Jacobs, G c.s. (2001) Cognitieve interventies. H 8 in Uit de knoop. Houten Bohn. 133-168 Braet, C. & Scholing, A (1998) cognitieve therapie bij kinderen en jeugdigen H 14 in "methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen " onder redactie van P.J.M. Prins en J.D. Bosch. Uitgegeven bij Bohn Stafleu Van Lochem, 331-372:. Denken+doen=durven )Bögels et al (2009) /oefenen met so-va

Dag 4 literatuur en huiswerk in twee groepen cognitieve gedragstherapie  zelfcontrole bij kinderen/jongeren met gedragsproblemen, problemen in impulscontrole.

Rationele Therapie Het zijn niet de dingen zelf waar we door van streek raken maar de manier waarop we over de dingen nadenken Epictetus (50) Ellis (1954, ) Diekstra (1974)

REBT en CBT Rationeel emotieve gedragstherapie filosofisch Cognitieve gedragstherapie praktisch

cognities ? Cognities komen voort uit hoe je behandeld bent Deze cognities (ver)vormen je percepties Internaliserende en externaliserende cognities vragen om cognities op te sporen: Wat maakt dat je dat zo voelt Wat is daar zo erg aan Nou en Wat is het ergste wat er kan gebeuren ?

Irrationele gedachten en denkfouten Overdrijven Alles altijd nooit niemand Moeten Zwart wit denken Ik voel het dus het is waar

Denkfouten selektief waarnemen zwart-wit denken generaliseren gedachten lezen emotioneel redeneren toekomst voorspellen personificatie moet denken lage frustratietolerantie toeval bestaat niet

ABCDE Activating event Beliefs Consequence Discussion Evaluation objectieve beschrijving van de gebeurtenis Beliefs irrationele, spanning oproepende gedachte Consequence emotionele gevolgen (gevoelens) van de gedachte Discussion vragen om gedachten onder B aan werkelijkheid te toetsen Evaluation meer rationele gedachten die het gevolg zijn van de toetsing

GGG (GG) Gebeurtenis Gedachte Gevoel Gedrag Gevolg

Werkblad GGGG-schema Gebeurtenis: Gedachten: Gevoel: Gedrag: Er gebeurde Gedachten: Gevoel: Ik voelde Gedrag:  Ik deed Kleur het petje in met de kleur die past bij je reactie (rood = knokken: leeuw, blauw = wegkruipen: schildpad, bruin = aanpakken: pauw)

emoties Gezonde (geërgerd, bezorgd, verdrietig) En ongezonde emoties (woedend, angstig, depressief)

Helpende gedachte Is te bewijzen waar Genuanceerd Helpt je je beter te voelen Leidt niet tot ruzie Helpt je je doel te bereiken

Uitdaagvragen Is de gedachte te bewijzen waar? Wat pleit tegen de gedachte? Stel dat het wel zo is, hoe erg is dat dan? Helpt de gedachte je je beter te voelen? Helpt de gedachte ruzie te voorkomen?

Huiswerk/opdracht Lezen: Drs. L. Taccoen 2000 Verandering en motivatie bij cliënten Bron: Psychopraxis, (02), nummer 9 Schippers G. & Jonde de J (2002) Motiverende gespreksvoering Bron: Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 2002 (57), nummer Hansen, Aletta M.D. (2001) Omgaan met kinderen en ouders. H2 in: Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn 14-32 maken van een praktijkcasus. Oefenen van het geleerde, verslaglegging hiervan.

Dag ‘3’ literatuur en huiswerk opdracht bespreken motiverende gesprekstechniek  motiveringstechnieken

Motiveren mo·ti·ve·ren -veerde, h gemotiveerd 1 met redenen omkleden 2 bemoedigen, energie geven: zijn medewerkers ~  bekeren e-motie(f) types: bezoekers, klagers en klanten (OT: de Shazer)

Voorwaarden tot gedragsverandering Kennis van het probleem Last van het probleem Gevoel van eigenwaarde Gevoel van competentie

Stadia van motivatie Voorbeschouwing Overpeinzing Besluit Actieve verandering Bestendiging/terugval

motiveringstechnieken Actief luisteren: reflecteren, empathie, samenvatten, structureren Selectief luisteren Bekrachtigen van tekenen van lijdensdruk, bewustzijn van probleem, gevoel van eigenwaarde, competentie Positief labelen van klachten/problemen

motiveringstechnieken (vervolg) Positief benoemen van intenties van gedrag Meebewegen met de weerstand; ‘judo’. Onderbieden, provoceren Keuzes laten Informatie geven, feedback

opdracht Vertel iets waar je trots op bent Onderzoek de betekenis voor de persoon: Stel open vragen } 1:3 Reflecties

Huiswerk/opdracht RET je kind Verhulst Protocol kinderen ADHD Oord 2009 Haan de E. (1998) gedragstherapie bij adolescenten Uitgegeven bij Bohn Stafleu Van Lochem, 219-231 Lange, A (1998) gedragsgeoriënteerde gezinsbehandeling 1998 176-197 H 8 uit Cladder opdracht: voer een motiverend gesprek Onderzoek eigen motivatie w.b. zelfmodificatieprogramma

Dag 5 OUDERS EN GEZINNEN

ADHD Marcel / Hanny DIGT 2010

DSM IV TR toets (6/9) Aandachtstekort  (a)slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten   (b)heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden   (c)lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt   (d)volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzigen te begrijpen)   (e)heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten   (f)vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk)   (g)raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)   (h)wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels   (i)is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden  Hyperactiviteit   (a)beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel    (b)staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten   (c)rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)   (d)kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten   (e)is vaak "in de weer" of "draaft maar door"   (f)praat vaak aan een stuk door  Impulsiviteit   (g)gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn    (h)heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten   (i)verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes) DSM IV TR toets (6/9)

Vanaf het moment dat X kan lopen is hij druk, wild en impulsief Vanaf het moment dat X kan lopen is hij druk, wild en impulsief. Ook slaat hij op school anderen kinderen als deze hem in de weg staan. Enkele weken geleden heeft hij op het schoolplein een meisje zonder duidelijke reden van het klimtoestel geduwd met als gevolg dat zij een gebroken arm en pink had. Kinderen op school zijn nu bang voor X. Ouders en leerkrachten zijn bang dat er nog meer ongelukken gebeuren.

1.      In de klas maakt hij storende geluiden, is heel beweeglijk en laat verhaaltjes die in de kring worden verteld langs hem heen gaan. Hij heeft zijn aandacht bij andere dingen is erg detail gericht. Buiten kan hij extreem druk en impulsief zijn. Hij doet anderen met regelmaat pijn, een beloningsysteem heeft niet geholpen. Hij is erg bazig en dominant en kan een ander zo van de glijbaan duwen als diegene in de weg staat. Hij kan in taal wel laten blijken het soms zielig te vinden, maar de school ziet geen emotie. Ouders vertellen dat zij het idee hadden dat x niet was geschrokken toen hij dat meisje van het klimrek duwde en zij een gebroken arm en pink had. Hijzelf had wel de leerkracht geroepen dat zij was gevallen. Later was hij onder de indruk van moeders haar boosheid. Komt zelf niet terug op het gebeuren. x ziet goed verbanden en consequenties, maar hij kan er niet stil bij staan. Ouders zeggen op zich een goed contact te hebben met x maar soms wel vluchtig. Thuis speelt hij met autootjes die dan hard op elkaar moeten botsen. Kijkt tekenfilm en kan dan redelijk stilzitten. x is altijd vrolijk, ontzettend energiek en nooit moe. Hij doet stoer en wild. Hij slaapt zonder problemen in. Eten gaat goed. Hij kan in principe veel dingen zelfstandig, wassen aankleden ect. Maar heeft wel stimulering nodig anders doet hij wat anders. x ziet geen gevaar.

achtergrond De meest voorkomende gedragsstoornis van de kinderleeftijd Een zeer reële (en prevalente) stoornis met aantoonbare neurochemische en, wat steeds duidelijker wordt, genetische oorzaken.

controversieel

SPECTULAIRE TOENAME ADHD-MIDDELEN Ging er in 2004 300.000 keer een dergelijk middel over de apotheekbalie, als de huidig trend zich blijft voortzetten zal de teller aan het einde van dit jaar op ongeveer 615.000 verstrekkingen uitkomen. Op dit moment zijn er ruim 75.000 personen die ADHD-geneesmiddelen betrekken via de openbare apotheek. Een kwart van de gebruikers is 10 jaar of jonger; 44% bevindt zich in de leeftijdscategorie van 11 tot 20 jaar. Hierbij gaat het in veruit de meeste gevallen om jongens (84%). 22 juli 2007, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 142 Nr 29-30

10 genen

Adaptief? ‘Just so’ stories: Geen voordeel bij jagen Vechten verzamelen

Maar wel Een forse beperking in zelfregulatie en executieve functies (de onderkant van een normale verdeling): • Volition, planning, and purposive, goal-directed, or intentional action. • Inhibition and resistance to distraction. • Problem-solving and strategy development, selection, and monitoring. • Flexible shifting of actions to meet task demands. • Maintenance of persistence toward attaining a goal. • Self-awareness across time.

Even een uitstapje Het IQ is ook normaal verdeeld, Behalve als je Down-syndroom hebt

En een verhoogde kans op drugmisbruik Waar MFD (ratten) tegen beschermt:

Verminderde hersenactiviteit

Behandeling Ritalin blokkeert DAT

Aanvullend onderzoek (32) Stepped care Intake (?) Diagnostiek (6) Protocol (112) Aanvullend onderzoek (32) Behandeling (67) Afsluiten/ -haken (55)

toekomst Methylfenidaat (1954) en gedragstherapie (1953)

Dual channel Neurofeedback Trainer

einde

mediatietherapie Positie t.o.v. ouders Informatie overdracht Valkuilen Belonen Weerstand leerkrachten

Positie t.o.v. ouders Ouders als deskundigen Hun theorie over de problemen Vermogen zich te verplaatsen in hun kind ‘naast de ouders’.

Informatie overdracht

Valkuilen Ouders hulpeloos, th alwetend Therapeut boos tegenoverdracht

Belonen Er is altijd bekrachtiging KT vs LT Observatie en registratie gedrag Consequentie Niet in je broek poepen (neg) versus Naar de wc gaan (pos) Zakgeld Stickers Buitenspelen Wii Lief zijn (vaag) Opdracht uitvoeren (helder) X-box Nintendo toetje

Weerstand Is een signaal

Problemen met leraren Maar stel je voor; 30 kk in de klas, 2 met ADHD, en nog wat, beperkte tijd en te weinig bijscholing en onder druk: ‘een goede leraar heeft geen gedragsproblemen’.

systeemtherapie Structuur Communicatie Tegenoverdracht Hiërarchie Bondjes Communicatie Tegenoverdracht Inhoud: klachten, regels Coalitie vader en zoon

Plan a Plan c Plan b: Empatie Zorg ouders Uitnodiging tot brainstormen simple-plan-b

‘ontwerp’ (in 2-tallen) een diagnostisch/intake interview Diagnostiek ‘ontwerp’ (in 2-tallen) een diagnostisch/intake interview

Huiswerk/opdracht Haan de E (2001) behandeling van de dwangstoornis H 14 in Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn 202-216 Scholing, J & Ringrose J. (2001) behandeling van angstige kinderen. H 10 in Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn 144-159 voorbereiden van casuïstiek (helft deelnemers)/ zelfmodificatieprogramma’s voor laatste bijeenkomst

Dag 6 presentatie van de casussen diagnostisch interview (2-tallen, 40 min) Teambespreking (2 groepen, 1 uur) Behandelvoorstel (2-tallen, cl=hv, 20 min) presentatie van de zelfmodificatieprogramma’s