De aanpak van CPE in een woonzorgcentrum Christel Bosseloo Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid, Team Infectieziektebestrijding Infosessie campagne handhygiëne Brussel, 22 mei 2012

Wat zijn Carbapenemase Producerende Enterobacteriën (CPE)?

Wat zijn Carbapenemase Producerende Enterobacteriën (CPE)? Gram negatieve bacteriën die voorkomen in onze darm; De overdracht van carbapenemase gebeurt tussen bacteriën onderling door plasmides (horizontale transmissie);

Plasmide een klein ringvormig zich zelf vermeerderend stuk DNA dat codeert voor “extra” eigenschappen zoals: resistentie tegen een antibioticum, de vorming van toxines, het vermogen een kapsel te vormen en andere eigenschappen. Trends in Molecular Medicine Elsevier

Plasmide Het zijn wel vaak eigenschappen die de bacteriecel sterker maken in hun concurrentiestrijd. Daardoor overleven ze vaker en groeien ze door waar andere bacteriën daar niet in slagen. Plasmiden worden ook gebruikt in de biotechnologie om erfelijk materiaal over te brengen van het ene organisme naar het andere. Trends in Molecular Medicine Elsevier

CPE ENTEROBACTERIËN Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Citrobacter freudii Enterobacter cloacae Morganella morganii … SPECIES UIT ANDERE FAMILIES Pseudomonas aeroginosa Acinetobacter baumannii

Carbapenemase (enzymes) Ambler classificatie Enzym Micro-organismen Vaakst getroffen landen Klasse A: carbapenemases (deels) gevoelig voor clavulaanzuur KPC, GES, IMI-2, NmcA, SME, IMI-1, SFC-1 K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae VS, Israël, Griekenland, Italië, Colombia, Brazilië, Argentinië Europa: Polen, Duitsland, Frankrijk, VK, Noorse landen,… China

Carbapenemase (enzymes) Ambler classificatie Enzym Micro-organismen Vaakst getroffen landen Klasse B: Metallo-Beta-Lactamases VIM, IMP, NDM E. Coli, K. pneumoniae en andere enterobacteriën VIM/IMP: Griekenland, Italië, Spanje, Frankrijk, Turkije, Midden-Oosten, Noord-Afrika, Zuid-Oost Azië, Zuid-Amerika, Australië NDM (New Delhi): Indisch sub-continent, Balkanlanden, Midden-Oosten, andere

Carbapenemase (enzymes) Ambler classificatie Enzym Micro-organismen Vaakst getroffen landen Klasse D: Oxacillinases OXA-48, OXA-181 K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, andere… Turkije, Noord-Afrika, Midden-Oosten, Spanje, Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Nederland, Duitsland, België, …

CPE in de wereld

CPE in de wereld CPE producerende Klebsiella pneumonaie Carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae (P. Nordmann, Lancet Inf. Dis, 2009)

CPE in België eerste gevallen in Belgische ziekenhuizen in 2008 Griekenland Klebsiella pneumoniae VIM-1 Pakistan en later uit de Balkanlanden (juni 2010): Escherichia coli type New Delhi Metallo Beta-Lactamase (NDM-1)

CPE in België Nationaal Referentielaboratorium CPE 2007-2009: 1 tot 10 isolaten 2010: 45 isolaten 2011 (jan-okt): 75 isolaten Rode kleur: CPE-isolaten Groene kleur: geen CPE-isolaten Gele lijn: percentage enterobacteriaceae niet gevoelig voor carbapenemasen Rode lijn: percentage CPE-isolaten Bedenkingen Toegenomen bewustzijn Laboratoriumtechniek om CPE vast te stellen Toename van het aantal isolaten waarvan het aandeel CPE-isolaten betreft Y. Glupczynski et al., Emergence rapide d’entérobactéries multi-résistantes, productrice de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011, WIV – Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne

CPE in België Verdeling van CPE producerende enterobacteriën van 2007 tot 2011 (jan-okt) 2007: S. marcescens 2008: K. pneumoniae 2009: K. pneumonaie 2010: K. pneumonaie, verschillende andere enterobacteriën 2011 (jan-okt): K. pneumoniae en andere enterobacteriën Bedenkingen: Van de CPE-producerende enterobacteriën, zien we van 2007 tot en met 2011 (jan.-okt.) K. pneumonaie sterk komt opzetten en een steeds groter aandeel uitmaakt van de onderzochte stalen door het referentielaboratorium. 2010-2011: eerste clusters in ziekenhuizen en woonzorgcentra in België Y. Glupczynski et al., Emergence rapide d’entérobactéries multi-résistantes, productrice de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011, WIV – Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne

           CPE in België indeling van resistentiemechanisme (enzymes) van 2007 tot en met 2011 (jan-okt) 2007: VIM-1 2008: VIM-1, OXA-48 2009: VIM-1, KPC-2 2010: VIM-1, KPC-2, OXA-48, NDM-1 2011: VIM-1, KPC-2, OXA-48, VIM-2 (jan-okt) Bedenkingen: Bepaalde enzymes beperkt blijven tot een aantal sporadische gevallen en andere zoals OXA-48 sterk toenemen. 2010: grote cluster met Klebsiella pneumoniae OXA-48 in het Maasstad ziekenhuis (NL) 2010-2011: de eerste clusters in ziekenhuizen en woonzorgcentra in België Y. Glupczynski et al., Emergence rapide d’entérobactéries multi-résistantes, productrice de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011, WIV – Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interimrichtlijn) Deze interimrichtlijn kwam tot stand in samenwerking met: Béa Jans en Boudewijn Catry (WIV) Rudy Faelens (CRA-Domus) Tessa Van Houtte (CRATAEGUS) Carolien Broucke, Hanna Masson, Pia Cox en Christel Bosseloo (Toezicht Volksgezondheid)

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interimrichtlijn) Interimrichtlijn die aangepast wordt zodra er meer inzicht is in deze problematiek; Een adviestekst voor de woonzorgcentra wordt ondertussen uitgewerkt door de Hoge Gezondheidsraad.

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interimrichtlijn) onvoldoende wetenschappelijke kennis over verschillende aspecten van de CPE-problematiek: CPE (resistentiemechanismen en CPE-infectie), dragerschap diagnostiek en risicofactoren

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interimrichtlijn) Welke factoren dragen bij tot een snelle verspreiding van CPE: Antibioticagebruik (humaan en veterinair) in eigen land als alle andere landen van de wereld; Horizontale uitwisseling van resistentiemechanismen tussen bacteriën onderling (plasmiden) en kruisresistentie tegenover meerdere antibioticaklassen; Opsporing van CPE gebeurt vaak laattijdig omwille van de moeilijkheidsgraad om CPE te identificeren in het laboratorium; De ouder wordende bevolking; Voorafgaand contact met de zorgsector.

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum Dragerschap of infectie? de bacterie in of op het lichaam; meestal asymptomatisch: geen symptomen/niet ziek Wel ziek

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interim richtlijn) hoog sterftecijfer In de literatuur beschreven Gerelateerd aan: Opname op acute diensten (intensieve zorgen, hematologie, brandwonden, transplantatie, oncologie,…) Co-morbiditeit bij de patiënt Ondoeltreffende antibioticabehandelingen Conclusie: De hoge sterftecijfers bij een CPE-infectie zijn toe te schrijven aan de hierboven vernoemde factoren dan met een eventuele specifieke virulentie van de CPE stammen.

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interim richtlijn) Overdracht van CPE via handen Gezondheidswerkers Bewoner Bezoeker Zoals dit het geval is voor de meeste micro-organismen Omgeving/gecontamineerd materiaal - onvoldoende consensus - testen ziekenhuizen: lange overleving van CPE op oppervlakten

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum risicofactoren Uitgangspunt: de risicofactoren voor CPE zijn nog onvoldoende gekend Wel: Ernstige vooraf aanwezige ziektetoestand Orgaantransplantatie Langdurige antibioticabehandeling Langdurig verblijf op acute diensten (intensieve zorgen, hematologie, oncologie, brandwonden, transplantatie,…) …

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum risiconiveau HOGER RISICONIVEAU LAGER RISICONIVEAU Acute zorgvoorziening woonzorgcentrum bijzonder of multi-resistente organismen zijn vooral problematisch in acute zorgvoorzieningen; Uitgebreid antibioticagebruik Gevoelige patiëntenpopulatie Invasieve ingrepen en behandelingen, Multipel orgaanfalen, … Minder antibioticagebruik Geen invasieve ingrepen Vooral om asymptomatisch dragerschap in de darm Dragers van CPE kunnen in tegenstelling tot MRSA-dragers, niet gedekoloniseerd worden Dragerschap kan maanden aanhouden

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap STRIKT TOEPASSEN VAN ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Wie? elke zorgverstrekker, elk personeelslid en ook alle vrijwilligers Wat moeten deze personen kennen en correct toepassen? Basisvoorwaarden voor een correcte handhygiëne Indicaties voor handontsmetting Indicaties voor het wassen van de handen Indicaties voor het dragen van niet-steriele handschoenen Dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap CRA / VERANTWOORDELIJKE IZ-PREVENTIE – HUISARTS Werk een infectiepreventiebeleid uit voor uw woonzorgcentrum dat tot stand komt met alle betrokken partners in de zorgverlening van de bewoners in het woonzorgcentrum; Zet een systematische surveillance van infectieziekten binnen het woonzorgcentrum op waarbij de laboresultaten van klinische stalen van bewoners in het woonzorgcentrum centraal worden opgevolgd inclusief alle gevallen van multiresistente enterobacteriën; Het registreren van een aantal gegevens over infectieziekten bij bewoners: dragerschap, (recente) infectie, (recent) antibiotica-gebruik, diarree, verblijf in een ziekenhuis of andere zorgvoorziening,… …

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap CRA / VERANTWOORDELIJKE IZ-PREVENTIE – HUISARTS Bekijk het antibioticagebruik van de voorbije maanden, pas een restrictief antibioticabeleid toe;

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap BEWONER (CPE-drager) Verblijf en verzorging in een eenpersoonskamer met eigen toilet en eigen douche (geniet de voorkeur); Geen eigen douche/bad op de kamer: deze bewoner als laatste inplannen bij de periodieke douche- of badsessie en daarna worden de nodige reiniging- en ontsmettingsmaatregelen genomen; Bij elk zorgcontact met een bewoner (CPE-drager) en zijn omgeving: draag een beschermschort en handschoenen Kolonisatie van de luchtwegen + productieve hoest met slijmvorming: masker dragen Zie: aanvullende maatregelen ‘druppelinfectie’

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap BEWONER (CPE-drager): PERSOONLIJKE MAATREGELEN Mobiele, niet demente bewoner: Instrueer de bewoner om de handen te wassen: Na toiletgebruik (eigen toilet) Voor het eten Voor het verlaten van de kamer Voorzie in de sanitaire ruimte vloeibare zeep en wegwerphanddoekjes (of specifieke handdoek die dagelijks ververst wordt) Instrueer de bewoner om het toilet door te spoelen met een gesloten deksel.

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap BEWONER (CPE-drager): PERSOONLIJKE MAATREGELEN Bedlegerige of demente bewoner: Was de handen van de bewoner: Na toiletgebruik (eigen toilet); Voor het eten; Voor het verlaten van de kamer; Hou de vingernagels kort en proper; Bij gebruik van een bedpan of urinaal: Bij uitgieten altijd doorspoelen met een gesloten deksel; Nadien goed reinigen en ontsmetten; Bedpanspoeler: procedure voor onderhoud en validatie, dek gebruikte bedpan af, controleer of de bedpan/urinaal visueel proper zijn.

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap BEZOEKER: PERSOONLIJKE MAATREGELEN Handen ontsmetten: Telkens voor en na het bezoek Licht de bezoeker in om geen gebruik te maken van het toilet of de sanitaire ruimte van de bewoner Masker dragen: Voor het betreden van de kamer gekoloniseerde luchtwegen van de bewoner (CPE-drager) met een productieve hoest.

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap REINIGEN EN DESINFECTEREN Zie wip richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuis en woonzorgcentrum, maart 2009 www.wip.nl Met extra aandacht aan het toilet en sanitaire ruimte, high-touch oppervlakten Dagelijkse reiniging Betrokken kamer als laatste in de poetsplanning opnemen

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum maatregelen bij CPE-dragerschap BEWONER (CPE-DRAGER) GAAT NAAR HET ZIEKENHUIS, ANDERE ZORGVOORZIENING OF ANDERE AFDELING (INTERN): Verwittig de zorgvoorziening telefonisch Geef ook een transferdocument mee Verwittig zo nodig ook de ambulancedienst over te nemen maatregelen, evenwel met respect voor het medisch geheim

Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum vermoeden van een outbreak/ CPE-infectie Verdacht veel, of een toename van, ESBL gezien wordt via klinische stalen in uw woonzorgcentrum; Verwittig de CRA-arts en werk een plan van aanpak uit met alle betrokkenen actoren; Een vermoeden van een outbreak met CPE of een CPE-infectie is een systematische screening aangewezen. In alle andere gevallen niet! Bewoner met een CPE-infectie: vereist een specifieke behandeling in het ziekenhuis; Gebruik het transferformulier; Verwittig de ambulancedienst; Voor meer informatie over CPE: www.zorginfecties.be

Bedankt voor uw aandacht!